宋耀文, 賀　瑞

(山西省眼科醫(yī)院準分子激光科，太原　030002; *通訊作者，E-mail:he.r@163.com)

?

準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜致病因素的研究現(xiàn)狀

宋耀文, 賀瑞*

(山西省眼科醫(yī)院準分子激光科，太原030002;*通訊作者，E-mail:he.r@163.com)

準分子激光原位角膜磨鑲術(shù);圓錐角膜;角膜地形圖;剩余基質(zhì)床厚度

準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis,LASIK)起源于20世紀90年代初，迄今已有20余年的歷史，它的安全性、有效性及可預測性已經(jīng)得到了認可[1-4]。但是，LASIK術(shù)也會導致一些并發(fā)癥，其中LASIK術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜是一種非常嚴重的并發(fā)癥[5]。早期圓錐角膜的治療方法主要有角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)(intrastromal corneal ring segments,ICRS)[6,7]、角膜膠原交聯(lián)(corneal collagen cross-linking)[8-10]、硬性透氧性角膜接觸鏡(rigid gas permeability contact lenses,RGP)[11,12]等，最終需進行角膜移植。

LASIK手術(shù)目前是角膜屈光矯正的主要手術(shù)方法，并且手術(shù)人群龐大，每年全世界約有500萬人接受此項手術(shù)。因此研究清楚LASIK術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的致病因素、增加手術(shù)的安全性具有重要的意義。本文就LASIK術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的致病因素的研究進展進行綜述。

1　LASIK術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜概述

LASIK術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜是一種角膜中央?yún)^(qū)域持續(xù)性變薄，向前凸出，形成圓錐形改變，并產(chǎn)生高度不規(guī)則散光，高度近視，視力嚴重下降，配鏡無法有效矯正的角膜病變。據(jù)國外報道，LASIK術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的發(fā)病率為0.25%-0.6%[13-17]，平均發(fā)病時間為術(shù)后13-15.3個月，最短的為1周，最長為4年[18-20]。同時，國內(nèi)謝培英等[21]報道的發(fā)病率為0.01%-0.25%，曲紅霞[22]報道1例術(shù)后13年發(fā)病的病例。

首例LASIK術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的病例由Seiler等[23]于1998年報道。國內(nèi)最早的是陳躍國教授[24]在2002年的報道，有5例患者(6眼)在LASIK術(shù)后(22.3±10.6)月(8-36月)發(fā)生了圓錐角膜。之后隨著LASIK手術(shù)的迅速推廣，術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的病例在國內(nèi)外都有報道。國外最近的病例是Miraftab等[25]在2014年報道的，有34只術(shù)眼在LAISK術(shù)后16-98月雙眼繼發(fā)了圓錐角膜。國內(nèi)最近的病例就是曲紅霞[22]在2014年報道的。

2　LASIK術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜致病因素的三種觀點

目前學術(shù)界對于LASIK術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜的致病因素有三種觀點：①術(shù)前檢查已發(fā)現(xiàn)角膜形態(tài)異常但仍行手術(shù)治療，術(shù)后病情加速進展；②準備行LASIK術(shù)的角膜在術(shù)前處于亞臨床期病變階段，但術(shù)前檢查由于設備限制或不夠仔細而沒有發(fā)現(xiàn)；③手術(shù)致使角膜生物力學穩(wěn)定性降低。

2.1術(shù)前檢查時已發(fā)現(xiàn)角膜形態(tài)異常改變但仍行手術(shù)治療

首例由Seiler報道的病例在術(shù)前即被診斷為頓挫型圓錐角膜，作者由此認為頓挫型圓錐角膜應被視為LASIK術(shù)的禁忌證。在這之后，Ambrosio等[26]和Fogla等[27]則報道過術(shù)前角膜地形圖上表現(xiàn)為邊緣性角膜變性的術(shù)眼在術(shù)后繼發(fā)了圓錐角膜，這些學者認為邊緣性角膜變性會加速術(shù)后圓錐角膜的進展，因此該病也應被視為LAISK術(shù)的禁忌證。

近年來，關(guān)于術(shù)前角膜地形圖上已出現(xiàn)異常形態(tài)改變、并且患者接受了LASIK術(shù)后繼發(fā)了圓錐角膜的病例仍有報道。Randleman等[28]曾報道有29例(50眼)患者在LASIK術(shù)后繼發(fā)了圓錐角膜。這些患者的手術(shù)年齡(35±9)歲(21-56歲)，其中有16例患者使用Orbscan Ⅱ角膜地形圖發(fā)現(xiàn)術(shù)前雙眼或單眼有角膜異常形態(tài)改變。

Spadea等[29]將4 027只術(shù)眼按照手術(shù)時間分成了兩組進行研究，第1組(1 313眼，手術(shù)時間從1999年至2001年)：有6例(9眼,0.69%)患者在LASIK術(shù)后繼發(fā)了圓錐角膜。這些患者的手術(shù)年齡(39.6±9.0)歲(26-49歲)，發(fā)病時間在術(shù)后(2.57±1.04)年(1-4年)。其中有2眼使用Orbscan Ⅱ角膜地形圖發(fā)現(xiàn)術(shù)前角膜有異常形態(tài)改變。第2組(2 714眼，手術(shù)時間從2001年至2003年)：有10例(14眼,0.51%)患者在LASIK術(shù)后繼發(fā)了圓錐角膜。這些患者的手術(shù)年齡(31.4±3.3)歲(22-35歲)，發(fā)病時間在術(shù)后(2.64±1.29)年(0.5-5年)。其中有5眼使用Orbscan Ⅱ角膜地形圖發(fā)現(xiàn)術(shù)前角膜有異常形態(tài)改變。

Tatar等[30]曾報道有28例(42眼)患者在LASIK術(shù)后繼發(fā)了圓錐角膜。這些患者的手術(shù)年齡(34±6.5)歲(23-48歲)，發(fā)病時間在術(shù)后(36±16.92)月(12-60月)。其中有11眼使用Orbscan Ⅱ角膜地形圖發(fā)現(xiàn)術(shù)前角膜有異常形態(tài)改變。

甚至如果術(shù)前角膜形態(tài)異常，即使采用目前最先進的全飛秒激光術(shù)式也有風險。EI-Naggar[31]曾報道1例33歲的女性患者，在術(shù)前行Pentacam系統(tǒng)檢查時被診斷為可疑圓錐角膜，行全飛秒激光術(shù)后1年繼發(fā)了雙眼圓錐角膜。

通過上述學者的研究可以看出，術(shù)前角膜地形圖有頓挫型圓錐角膜、邊緣性角膜變性、可疑圓錐角膜等角膜異常形態(tài)改變都應被視為LASIK術(shù)的禁忌證。

2.2術(shù)前檢查時未發(fā)現(xiàn)角膜異常形態(tài)改變從而在異常角膜上手術(shù)

不可否認，目前還有很多亞臨床圓錐角膜與頓挫型圓錐角膜病例用傳統(tǒng)的角膜地形圖儀是無法檢查出來的，因為傳統(tǒng)的基于Placido盤原理的角膜地形圖只能對角膜前表面反射圖像進行分析，這就導致該設備無法獲取角膜后表面的數(shù)據(jù)。而圓錐角膜發(fā)病時，后表面會早于前表面發(fā)生異常形態(tài)改變，對于提示圓錐角膜的發(fā)生具有更高的敏感性[32，33]，所以基于Placido盤原理的角膜地形圖很有可能漏診早期圓錐角膜。

張志剛[34]曾報道了1例術(shù)前等效球鏡度(spherical equivalent,SE)-4.75 D、中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)491 μm的術(shù)眼，使用TMS-4型角膜地形圖檢查無異常形態(tài)改變，但在術(shù)后半月即發(fā)生了后圓錐角膜。Santhiago等[35]曾報道了16例(30眼)術(shù)前SE(-6.0±1.6)D[(-5.4)～(-6.6)D]、CCT(534.6±26.9)μm(524.6-544.7 μm)的患者，使用基于Placido盤原理的角膜地形圖檢查無異常形態(tài)改變，在術(shù)后陸續(xù)繼發(fā)了圓錐角膜，并且這些術(shù)眼的剩余基質(zhì)床厚度(residual stromal bed thickness,RSBT)為(293.4±24.8)μm(284.0-302.7 μm)。Tuli等[36]也曾報道1例術(shù)前CCT 595 μm并且術(shù)后RSBT>300 μm的患者術(shù)后4年繼發(fā)了圓錐角膜，這例術(shù)眼在術(shù)前使用的是Humphrey Atlas角膜地形圖。故我們認為這些病例在術(shù)前檢查就未能準確地發(fā)現(xiàn)角膜后表面形態(tài)的異常改變，術(shù)后由于原發(fā)性圓錐角膜病程進展而進入臨床期。

而之后的OrbscanⅡ角膜地形圖可以檢查角膜后表面。OrbscanⅡ系統(tǒng)使用光學探頭掃描裝置的裂隙光以45°角投射于患者角膜，對角膜進行掃描，可以同時獲得角膜前后表面的曲率和高度，利用三角測量法計算出角膜的前后表面形態(tài)，目前在臨床上仍在廣泛使用。由于OrbscanⅡ高度數(shù)據(jù)的獲得需要依賴Placido角膜地形圖提供輔助信息，因此精確測量高度、特別是后表面高度的能力不足[37]，從而可能也會漏診一些后表面已有異常的亞臨床期角膜異常改變。

秦力維等[38]曾報道1例術(shù)前SE-9.25 D，CCT 551 μm的術(shù)眼在術(shù)后半年繼發(fā)了圓錐角膜，術(shù)前使用Orbscan Ⅱ檢查未見異常。國外Said等[39]曾報道有19例患者(29眼)在LASIK術(shù)后繼發(fā)了圓錐角膜，這些患者的手術(shù)年齡(35±6)歲，發(fā)病時間在術(shù)后(57±24)月(24-120月)，術(shù)前SE(-6.4±3.3)D[(-1.4)～(-13.75)D]，CCT(553±25)μm(504-590 μm)。使用Orbscan Ⅱ角膜地形圖檢查無術(shù)眼角膜在術(shù)前表現(xiàn)出異常形態(tài)，并且RSBT(288±35)μm(260-365 μm)。

甚至有學者發(fā)現(xiàn)，飛秒激光手術(shù)術(shù)前檢查使用Orbscan Ⅱ系統(tǒng)，也有在術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜的情形。Moshirfar等[40]對1 364例(1 992眼)接受飛秒激光輔助下的LASIK術(shù)的患者進行了研究，有4例(5眼,0.25%)患者在LASIK術(shù)后繼發(fā)了圓錐角膜。這些患者的手術(shù)年齡(30.7±8.0)歲(20-39歲)，發(fā)病時間在術(shù)后(24.3±13.8)月(12-44月)，術(shù)前SE(-3.38±2.03)D[(-1.00)～(-5.90)D]，術(shù)前CCT(500.8±13.8)μm(489-523 μm)。使用Orbscan Ⅱ角膜地形圖檢查無術(shù)眼角膜在術(shù)前表現(xiàn)出異常形態(tài)，術(shù)后RSBT(325.6±30.3)μm(277-353 μm)。

除上述學者外，Klein等[41]也報道過術(shù)前檢查時正常但在LASIK術(shù)后繼發(fā)了醫(yī)源性圓錐角膜的病例，他們報道的病例也是使用OrbscanⅡ系統(tǒng)進行術(shù)前檢查的。因此我們認為所有這些病例的發(fā)病也是由于術(shù)前的原發(fā)性病變沒有被及時發(fā)現(xiàn)。

其實在近幾年，盡早在術(shù)前確診后圓錐角膜已經(jīng)成為學界共識。因此，Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)因其在這方面的優(yōu)勢逐漸得到了醫(yī)師的重視。Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)的設計依賴于Scheimpflug光學原理，通過旋轉(zhuǎn)斷層掃描，獲取眼前節(jié)多重圖像，產(chǎn)生三維立體圖后計算高度差，得到角膜前后表面曲率和高度。楊照平等[42]比較了Pentacam與OrbscanⅡ識別亞臨床圓錐角膜的能力，結(jié)果表明Pentacam與Orbscan-Ⅱ相比,Pentacam在測量與高度有關(guān)的指標時優(yōu)勢明顯,尤其是測量后表面的高度時。

但即使如此，羅啟惠等[43]也曾報道1例術(shù)前雙眼SE分別為-5.75 D、-6.75 D，CCT 531 μm、525 μm的患者在術(shù)后5年雙眼都繼發(fā)了圓錐角膜，術(shù)前使用Pentacam角膜地形圖檢查角膜前后表面均未見異常形態(tài)改變?？梢奝entacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)對于亞臨床圓錐角膜的診斷還不能做到絕對準確。

目前為了提高后表面圓錐角膜的檢出率，Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)推出了雙眼Belin圓錐角膜早期篩查軟件，它的工作原理是：將角膜上中心4.0 mm范圍的最薄點光學區(qū)從參考面的計算中排除，再將周邊4.0-8.0 mm區(qū)域內(nèi)的所有高度信息進行計算得到新的“增強型最佳擬合球面”。新的參考面更接近于周邊角膜形態(tài)，從而將角膜錐形凸起部分更加凸顯出來。Luz等[44]就研究發(fā)現(xiàn)Belin圓錐角膜早期篩查軟件的Belin Ambrosio display final D(BAD-D)參數(shù)相較傳統(tǒng)的角膜地形圖，能夠更好地表示非常輕微的圓錐角膜形態(tài)改變。Orucoglu等[45]對656例圓錐角膜患眼和515例正常眼全部采用Belin圓錐角膜早期篩查軟件進行了檢查，對每個結(jié)果參數(shù)均繪制了受試者特征曲線(receiver operation characteristic curve,ROC)，結(jié)果證實Belin圓錐角膜早期篩查軟件的參數(shù)對于鑒別正常眼與圓錐角膜具有很好的敏感性與特異性(>90%)。目前還未見有術(shù)前使用Belin圓錐角膜早期篩查軟件檢查后但在術(shù)后繼發(fā)了圓錐角膜的報道，但今后是否會有這樣的病例發(fā)生值得我們進一步關(guān)注。

除角膜地形圖之外，有一些學者研究將眼反應分析儀(ocular response analyzer,ORA)用于亞臨床期圓錐角膜的診斷。從2005年開始，ORA成為臨床上第一種在體測量角膜生物力學特性與眼壓的儀器，ORA的測量參數(shù)主要是角膜滯后量(corneal hysteresis，CH)與角膜阻力因子(corneal resistence factor,CRF)。CH代表角膜黏滯性，CRF代表角膜總體硬度。Ambrósio等[46]研究認為，9.1 mmHg和8.3 mmHg分別是CH和CRF鑒別正常角膜與圓錐角膜的最佳節(jié)點，但敏感性與特異性欠佳。并且傳統(tǒng)的ORA無法直接觀察角膜的形變過程。2013年，新型的聯(lián)合Scheimpflug高速攝像和氣沖印壓技術(shù)的可視化角膜生物力學分析儀(corneal visualization Scheimpflug technology，Corvis ST)開始應用于臨床研究，可以實現(xiàn)實時動態(tài)觀察角膜受壓形變的過程，并結(jié)合參數(shù)分析角膜生物力學特性的變化。田磊等[47]研究對比了90例正常角膜與90例圓錐角膜，發(fā)現(xiàn)使用Corvis ST中的最大形變幅度(deformation amplitude，DA)參數(shù)對于圓錐角膜的診斷效率最高(敏感度84.5%、特異度75.6%)。

Ambrósio等[48]選取了19例頓挫型圓錐角膜與119例正常角膜，進一步采用Corvis ST與Pentacam眼前節(jié)系統(tǒng)聯(lián)合診斷，敏感度與特異度分別達到100%與99.2%。但是該研究病例數(shù)較少，而且Corvis ST使用時間并不長，缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)，其對于亞臨床圓錐角膜診斷的準確性還需進一步研究。

2.3角膜生物力學穩(wěn)定性降低

Chan等[49]研究證實RSBT對LASIK術(shù)后的角膜生物力學作用的維持起到了主要作用，角膜瓣幾乎沒有抗張力的作用，如果沒有足夠的RSBT，角膜將無法抵抗眼內(nèi)壓的作用而發(fā)生前凸形變，這種形變長期存在就會繼發(fā)后圓錐角膜。除RSBT外，薄角膜、高度近視也被認為是LASIK術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜的致病因素。其實這兩者致病的機制與RSBT留的過薄一致：薄角膜相對于正常厚度的角膜，矯治相同度數(shù)術(shù)后RSBT偏?。桓叨冉晞t是由于手術(shù)時切削的角膜組織過多。以上兩點都造成LASIK術(shù)后角膜生物力學穩(wěn)定性降低。此外，手術(shù)年齡小也被認為是易致病的因素。Chan等[49]在上述研究的同時提出，從2008年開始圓錐角膜發(fā)病風險評分系統(tǒng)即被用來評估患者在術(shù)后是否易發(fā)圓錐角膜(見表1)。

表1圓錐角膜患病風險評分系統(tǒng)

RSBT(residual stromal bed thickness)：剩余基質(zhì)床厚度；CCT(central corneal thickness)：術(shù)前中央角膜厚度；SE(spherical equivalent)：術(shù)前等效屈光度；角膜地形圖異常改變包括圓錐角膜、邊緣性角膜變性、頓挫型圓錐角膜；評分標準：0-2分，低風險;3分，中等風險;4分，高風險

角膜地形圖在前文已有論述，故我們來討論表1中所列的其余各項易致病因素。

2.3.1薄RSBT目前學界普遍認為:RSBT至少保留250 μm才是安全的[50，51]。但是我們可以看到，在前文列舉的國外學者報道的病例中，RSBT全部都在250 μm以上。這些病例的RSBT已預留足夠厚度，但是還是繼發(fā)了圓錐角膜，因此這些病例的發(fā)病就不可能用RSBT偏薄來解釋。

當然，我們并未因此否認RSB保留足夠厚度的重要性。賀瑞等[52]動物實驗研究認為，從生物力學角度考慮，RSBT為術(shù)前CCT的50%以上時是安全的，RSB占比為30%兔眼會發(fā)生圓錐角膜。該比值同時考慮了RSBT與術(shù)前CCT的關(guān)系，這比單純將RSB安全厚度作為某個固定值更為科學。

2.3.2年齡依據(jù)表1，年齡<21歲是LASIK術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜的中高度風險因素。Santhiago等[35]通過前文的研究也發(fā)現(xiàn)，年齡<30歲是LASIK術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜第二位的致病因素。但是也有一些學者的病例報道中出現(xiàn)了大量的年齡>30歲的患者，而且之前也有學者研究認為<30歲年齡段行LASIK手術(shù)是安全的：Binder等[53]對21-29歲年齡段患者的150例術(shù)眼在LASIK術(shù)后進行了至少1年的隨訪，無術(shù)眼發(fā)生圓錐角膜。

2.3.3術(shù)前薄角膜目前學界普遍認為：薄角膜(<500 μm)是誘發(fā)LASIK術(shù)后圓錐角膜的危險因素之一，CCT小于500 μm應被視為LASIK的相對禁忌證[54]。在Tatar等[30]報道的LASIK術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜的病例中，術(shù)前CCT只有(447.43±47.17)μm。除此以外，Kohnen等[55]認為術(shù)前CCT小于500μm的患者不適合行LASIK手術(shù)，而更適合接受表層手術(shù)或晶體植入術(shù)。Tabbara等[56]對37只LASIK術(shù)后繼發(fā)了圓錐角膜的術(shù)眼研究后發(fā)現(xiàn)，有21眼(56.8%)術(shù)前CCT<500 μm。Faraj等[57]對14只術(shù)前患中低度近視且無其他器質(zhì)性眼病、但在LASIK術(shù)后繼發(fā)了圓錐角膜的術(shù)眼研究后發(fā)現(xiàn)，有7眼(50%)術(shù)前CCT<500 μm。

但是目前也有學者進行了薄角膜LASIK手術(shù)術(shù)后的長期隨訪觀察。Tomita等[58]對接受了飛秒激光輔助下的LASIK術(shù)后的146例薄角膜(<500 μm)患者(291眼)進行了3-6年的隨訪觀察和評估，所有術(shù)眼表現(xiàn)出了良好的安全性、有效性及長期穩(wěn)定性，無術(shù)眼發(fā)生圓錐角膜。Kymionis等[59]對28例(56眼)接受了LASIK術(shù)的薄角膜(<500 μm)患者進行了1-3年的回訪，所有術(shù)眼也表現(xiàn)出良好的安全性與可預測性，無術(shù)眼發(fā)生圓錐角膜。Djodeyre等[60]對40只行LASIK術(shù)且CCT<470 μm的術(shù)眼進行了3.1-8.4年的隨訪，所有術(shù)眼均表現(xiàn)出良好的安全性、有效性及可預測性，無術(shù)眼發(fā)生圓錐角膜，且所有術(shù)眼RSBT均大于250 μm。

同時我們也可以看到，前文中提到的一些學者報道的病例中，術(shù)前平均CCT值都在500 μm以上，但是也都繼發(fā)了圓錐角膜，這就說明這些病例的發(fā)生都不是由于CCT薄而導致的。

2.3.4高度近視高度近視由于手術(shù)時切削角膜組織較多，嚴重削弱角膜生物力學穩(wěn)定性，也易在術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜。Spadea等[61]曾報道在LASIK術(shù)后繼發(fā)了圓錐角膜的9例患眼中，有7眼(77.8%)術(shù)前SE>-11.00 D，所以作者認為高度近視為該組病例最顯著的致病因素。

但是也有學者的長期隨訪結(jié)果顯示，高度近視眼行LASIK術(shù)是安全的。Orucoglu等[62]對26例(39眼)研究時年齡為(51.08±6.67)歲(35-60歲)、術(shù)前SE>-14.00D的患者進行了術(shù)后10年的隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)有術(shù)眼繼發(fā)圓錐角膜。Lindbohm等[63]對47例(77眼)年齡為(33.0±8.1)歲(21-54歲)、術(shù)前SE≥-10.00D的患者進行了術(shù)后2-5年的隨訪，也沒有發(fā)現(xiàn)有術(shù)眼繼發(fā)圓錐角膜。

同時我們可以發(fā)現(xiàn)，前文報道的病例中，有的病例術(shù)前只患有低度近視，甚至近視度數(shù)在(-1.00)～(-2.00)D之間，但是術(shù)后也發(fā)病了。這就表明術(shù)中切削的角膜組織量少并不能完全阻止圓錐角膜的發(fā)生,低度近視術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜的危險性更值得手術(shù)醫(yī)師警惕。

3　總結(jié)

據(jù)報道，圓錐角膜在世界范圍內(nèi)普通人群內(nèi)的患病率0.005%-0.23%；國內(nèi)普通人群大約為0.05%[21]。在進行屈光手術(shù)的患者中圓錐角膜的發(fā)病率與普通人群無明顯差異。因此LASIK術(shù)并沒有明顯增加圓錐角膜的發(fā)病率。

通過以上原因的分析，我們認為,術(shù)前隱匿性圓錐角膜、邊緣性角膜變性等角膜形態(tài)異常是繼發(fā)圓錐角膜的重要致病因素。如果術(shù)前沒有將原發(fā)性圓錐角膜、頓挫型圓錐角膜等疾病排除掉，從而在患眼上進行手術(shù)，即使圓錐角膜風險評分再低，術(shù)后也會發(fā)病。因此準備行LASIK術(shù)時，進行仔細的術(shù)前檢查是非常重要的，需準確地排除原發(fā)性圓錐角膜、頓挫型圓錐角膜以及邊緣性角膜變性等疾病的患者。在此基礎上，對于圓錐角膜高風險評分的RSBT、年齡、CCT、近視度數(shù)等也應在術(shù)前進行仔細評估，確定是否符合手術(shù)條件。

在今后，應該致力于研究更精確地診斷圓錐角膜的方法，以期進一步提高LASIK術(shù)前圓錐角膜的檢出率。

[1] Aizawa D,Shimizu K,Komatsu M,etal.Clinical outcomes of wavefront-guided laser in situ keratomileusis:6-month follow-up[J].J Cataract Refract Surg,2003,29(8):1507-1513.

[2]Gailitis RP.Comparison of LASIK outcomes with the Alcon LADARVision4000 and the VISX STAR S2 excimer lasers using optimized nomograms[J].J Refract Surg,2005,21(6):683-690.

[3]Carones F,Vigo L,Scandola E.Wavefront-guided treatment of abnormal eyes using the LADARVision platform[J].J Refract Surg,2003,19(6):S703-708.

[4]Nuijts RMMA,Nabar VA,Hament WJ,etal.Wavefront-guided versus standard laser in situ keratomileusis to correct low to moderate myopia[J].J Cataract Refract Surg,2002,28(11):1907-1913.

[5]Binder PS.Ectasia after laser in situ keratomileusis[J].J Cataract Refract Surg,2003,29(12):2419-2429.

[6]姜嚴明,黃一飛.屈光術(shù)后角膜擴張的治療[J].解放軍醫(yī)學院學報,2013,34(3):307-309.

[8]Spoerl E，Huhle M，Seiler T．Induction of cross-links in corneal tissue[J]．Exp Eye Res，1998，66(1)：97-103．

[9]李剛,樊鄭軍,彭秀軍.角膜膠原交聯(lián)治療進展期圓錐角膜的臨床觀察[J].中華眼科雜志,2013,49(10):896-901.

[10]徐婧,李瑩.準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜擴張的研究現(xiàn)狀[J].中華眼視光學與視覺科學雜志,2012,14(9):574-576.

[11]陳月蘭.角膜屈光手術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的RGP矯正療效觀察[J].醫(yī)學理論與實踐,2014,27(18):2405-2407.

[12]趙江浩,吳年浪,張惠成.角膜屈光手術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的RGP矯正療效觀察[J].醫(yī)學研究雜志,2012,41(5):146-149.

[13]Moshirfar M,Smedley JG,Muthappan V,etal.Rate of ectasia and incidence of irregular topography in patients with unidentified preoperative risk factors undergoing femtosecond laser-assisted LASIK[J].Clin Ophthalmol,2014,8:35-42.

[14]Binder PS.Analysis of ectasia after laser in situ keratomileusis:risk factors[J].J Cataract Refract Surg,2007,33(9):1530-1538.

[15]Reinstein DZ,Srivannaboon S,Archer TJ,etal.Probability model of the inaccuracy of residual stromal thickness prediction to reduce the risk of ectasia after LASIK.Part Ⅱ.Quantifying population risk[J].J Refract Surg,2006,22(9):861-870.

[16]Pallikaris IG,Kymionis GD,Astyrakakis NI.Corneal ectasia induced by laserinsitukeratomileusis[J].J Cataract Refract Surg,2001,27(11):1796-1802.

[17]Condon PI,O’Keefe M,Binder PS.Long-term results of laser in situ keratomileusis for high myopia:risk for ectasia[J].J Cataract Refract Surg,2007,33(4):583-590.

[18]Randleman JB,Woodward M,Lynn MJ,etal.Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery[J].Ophthalmology,2008,115(1):37-50.

[19]Twa MD,Nichols JJ,Joslin CE,etal.Characteristics of corneal ectasia after LASIK for myopia[J].Cornea,2004,23(5):447-457.

[20]Randleman JB,Russell B,Ward MA,etal.Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK[J].Ophthalmology,2003,110(2):267-275.

[21]謝培英.圓錐角膜的患病率及臨床癥狀[J].中國眼鏡科技雜志,2010,1:118-121.

[22]曲紅霞.潛艇艇員LASIK術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜一例[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學,2014,23(2):175.

[23]Seiler T,Quurke AW.Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus[J].J Cataract Refract Surg,1998,24(7):1007-1009.

[24]陳躍國,夏英杰.LASIK術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜[J].中國實用眼科雜志,2002,20(1):64-65.

[25]Miraftab M,Fotouhi A,Hashemi H,etal.A modified risk assessment scoring system for post laser in situ keratomileusis ectasia in topographically normal patients[J].J Ophthalmic Vis Res,2014,9(4):434-438.

[26]Ambrosio R Jr,Wilson SE.Early pellucid marginal corneal degeneration:case reports of two refractive surgery candidates[J].Cornea,2002,21(1):114-117.

[27]Fogla R,Rao SK,Padmanabhan P.Keratectasia in 2 cases with pellucid marginal corneal degeneration after laser in situ keratomileusis[J].J Cataract Refract Surg,2003,29(4):788-791.

[28]Randleman JB,Hebson CB,Larson PM.Flap thickness in eyes with ectasia after laserinsitukeratomileusis[J].J Cataract Refract Surg,2012,38(5):752-757.

[29]Spadea L,Cantera E,Cortes M,etal.Corneal ectasia after myopic laser in situ keratomileusis:a long-term study[J].Clin Ophthalmol,2012,6(1):1801-1813.

[30]Tatar MG,Aylin Kantarci F,Yildirim A,etal.Risk factors in post-LASIK corneal ectasia[J].J Ophthalmol,2014,2014:204191.

[31]EI-Naggar MT.Bilateral ectasia after femtosecond laser-assisted small-incision lenticule extraction[J].J Cataract Refract Surg,2015,41(4):884-888.[32]Chan TC,Liu D,Yu M,etal.Longitudinal evaluation of posterior corneal elevation after laser refractive surgery using swept-source optical coherence tomography[J].Ophthalmology，2015,122(4):687-692.

[33]Li X,Wang Y,Dou R.Aberration compensation between anterior and posterior corneal surfaces after Small incision lenticule extraction and Femtosecond laser-assisted laser in-situ keratomileusis[J].Ophthalmic Physiol Opt,2015,35(5):540-551.

[34]張志剛.LASIK繼發(fā)后圓錐角膜一例[J].中國實用眼科雜志,2007,25(1):115.

[35]Santhiago MR,Smadja D,Gomes BF,etal.Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography[J].Am J Ophthalmol,2014,158(1):87-95.

[36]Tuli SS,Iyer S.Delayed ectasia following LASIK with no risk factors:is a 300-microm stromal bed enough[J].J Refract Surg,2007,23(6):620-622.

[37]Lopes BT,Ramos IC,Dawson DG,etal.Detection of ectatic corneal diseases based on pentacam[J].Z Med Phys,2016, 26(2):136-142.

[38]秦力維,徐朝輝.LASIK術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜1例[J].眼科新進展,2005,25(4):347.

[39]Said A,Hamade IH,Tabbara KF.Late onset corneal ectasia after LASIK surgery[J].Saudi J Ophthalmol,2011,25(3):225-230.

[40]Moshirfar M,Smedley JG,Muthappan V,etal.Rate of ectasia and incidence of irregular topography in patients with unidentified preoperative risk factors undergoing femtosecond laser-assisted LASIK[J].Clin ophthalmol(Auckland,NZ),2014,8:35-42.

[41]Klein SR,Epstein RJ,Randleman JB,etal.Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis in patients without apparent preoperative risk factors[J].Cornea,2006,25(4):388-403.

[42]楊照平,趙海霞,關(guān)文英,等.亞臨床期圓錐角膜在Pentacam和Orbscan-Ⅱ中角膜地形圖指標的差異分析[J].中華眼視光學與視覺科學雜志,2015,17(1):31-35.

[43]羅啟惠,汪輝,胡春明.LASIK術(shù)后5年雙眼繼發(fā)性圓錐角膜1例[J].局解手術(shù)學雜志,2013(2):231.

[44]Luz A,Lopes B,Salom?o M,etal.Application of corneal tomography before keratorefractive procedure for laser vision correction[J].J Biophotonics,2016,9(5):445-453.

[45]Orucoglu F,Toker E.Comparative analysis of anterior segment parameters in normal and keratoconus eyes generated by Scheimpflug tomography[J].J Ophthalmol,2015,2015:925414.

[46]Ambrósio R,Dawson DG,Salom?o M,etal.Corneal ectasia after LASIK despite low preoperative risk:tomographic and biomechanical findings in the unoperated,stable,fellow eye[J].J Refract surg,2010,26(11):906-911.

[47]田磊.在體角膜生物力學測量方法的建立與臨床應用及京尼平兔角膜交聯(lián)的初步研究[D].北京：中國人民解放軍醫(yī)學院,2014：106-110.

[48]Ambrósio R,Valbon BF,Faria-Correia F,etal.Scheimpflug imaging for laser refractive surgery[J].Curr Opin Ophthalmol,2013,24(4):310-320.

[49]Chan C,Ang M,Saad A,etal.Validation of an objective scoring system for forme fruste keratoconus detection and post-LASIK ectasia risk assessment in Asian eyes[J].Cornea,2015,34(9):996-1004.

[50]Kohlhaas M.Iatrogenic keratectasia:a review[J].Klin Monbl Augenheilkund,2015,232(6):765-772.

[51]Santhiago MR,Giacomin NT,Smadja D,etal.Ectasia risk factors in refractive surgery[J].Clin Ophthalmol,2016,10:713-720.

[52]賀瑞,周迎霞,陳維毅,等.不同角膜切削深度的準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)對兔角膜的影響[J].中華眼視光學與視覺科學雜志,2010,12(2):142-145.

[53]Binder PS,Trattler WB.Evaluation of a risk factor scoring system for corneal ectasia after LASIK in eyes with normal topography[J].J Refract Surg,2010,26(4):241-250.

[54]Djodeyre MR,Beltran J,Ortega-Usobiaga J,etal.Long-term evaluation of eyes with central corneal thickness<400μm following laser in situ keratomileusis[J].Clin ophthalmol,2016,10:535-540.

[55]Kohnen T.Iatrogenic keratectasia:current knowledge,current measurements[J].J Cataract Refract Surg,2002,28(12):2065-2066.

[56]Tabbara KF,Kotb AA.Risk factors for corneal ectasia after LASIK[J].Ophthalmology,2006,113(9):1618-1622.

[57]Faraj HG,Gatinel D,Chastang PJ,etal.Corneal ectasia after LASIK[J].J Cataract Refract Surg,2003,29(1):220.

[58]Tomita M,Watabe M,Mita M,etal.Long-term observation and evaluation of femtosecond laser-assisted thin-flap laser in situ keratomileusis in eyes with thin corneas but normal topography[J].J Cataract Refract Surg,2014,40(2):239-250.

[59]Kymionis GD,Bouzoukis D,Diakonis V,etal.Long-term results of thin corneas after refractive laser surgery[J].Am J Ophthalmol,2007,144(2):181-185.

[60]Djodeyre MR,Ortega-Usobiaga J,Beltran J,etal.Long-term comparison of laser in situ keratomileusis versus laser surface ablation in corneas thinner than 470 μm[J].J Cataract Refract Surg,2012,38(6):1034-1042.

[61]Spadea L,Cantera E,Cortes M,etal.Corneal ectasia after myopic laser in situ keratomileusis:a long-term study[J].Clin Ophthalmol,2012；6(1):1801-1813.

[62]Orucoglu F,Kingham JD,Kendusim M,etal.Laser in situ keratomileusis application for myopia over minus 14 diopter with long-term follow-up[J].Int ophthalmol,2012,32(5):435-441.

[63]Lindbohm N,Tuisku IS,Tervo TM.LASIK for myopia of-9.00 to-17.00 D with the VISX STAR S2:2- to 5-year follow-up[J].J Refract Surg,2009,25(2):195-200.

國家自然科學基金資助項目(11402161)；山西省科技攻關(guān)計劃基金資助項目(20120313025-3)；山西省衛(wèi)生廳科技攻關(guān)基金資助項目(201201018)

宋耀文，男，1984-10生，在讀碩士，住院醫(yī)師，E-mail：784354153@qq.com

2016-05-25

R779.6

A

1007-6611(2016)08-0773-06

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.08.022