楊巧蘭，金宗蘭，李惠萍，申 振（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)，安徽 合肥 230022）

個性化護(hù)理在我省首例嬰兒心臟死亡器官捐獻(xiàn)腎移植中的應(yīng)用

楊巧蘭，金宗蘭，李惠萍，申 振
（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)，安徽 合肥 230022）

個性化護(hù)理；嬰兒；心臟死亡；器官捐獻(xiàn)；腎移植

心臟死亡器官捐獻(xiàn)（Donation after Cardiac Death，DCD）是指公民在心臟死亡后進(jìn)行的器官捐獻(xiàn)，嬰兒心臟死亡器官捐獻(xiàn)作為DCD的一種，對于擴(kuò)大器官移植來源，緩解移植器官極度匱乏有著積極的意義。嬰兒的腎臟移植給成年人是當(dāng)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一項(xiàng)難度大，環(huán)節(jié)多，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥的手術(shù)，對圍術(shù)期的護(hù)理有極高的要求。2016年2月26日，我省首例嬰兒DCD腎移植成功，通過對該例DCD腎移植患者為期3個月的觀察和隨訪，回顧分析和總結(jié)該例患者圍手術(shù)期和出院后延伸性護(hù)理，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

1.1 供者資料

腎臟供體來自于1例13月齡男嬰DCD的雙腎，雙腎大小約5.8 cm×4.7 cm和6.1 cm×4.9 cm，平日體鍵，患兒因意外傷導(dǎo)致腦死亡，供腎體血肌酐（SCr）為68 μmol/L，按照英國的移植中心采用的熱缺血標(biāo)準(zhǔn)，熱缺血時間定為動脈收縮壓＜50 mmHg到開始冷灌注的時間，本例熱缺血時間（WIT）為18 min，冷缺血時間（CIT）為8.5 h，為馬斯特里赫特（Maastricht）分類的第Ⅲ型，即可控制的心臟死亡供者，在我院倫理委員會的監(jiān)管下完成。

1.2 受者資料

受者，男，39歲，因尿毒癥行血液透析時間4年，A型血，術(shù)前血肌酐（9SCr）水平為900 μmol左右，反應(yīng)性抗體（PRA）值為4.5%，術(shù)前行1次血液透析治療，并服用嗎替麥考酚酯2粒，受者于2016年2月26日在全身麻醉下行DCD腎移植術(shù)，將嬰兒的2個腎臟同時移植入患者右側(cè)髂窩，腹主動脈、下腔靜脈共同通道吻合，兩腎妥善排放固定，留置髂窩引流管和輸尿管膀胱吻合引流管各1根，保留導(dǎo)流管1根。移植術(shù)中靜脈NS100ML+甲潑尼松（MP）500 mg靜脈滴注st，術(shù)后12 h內(nèi)，受者肌酐水平降為659μ mol/L，尿量250 mL/h左右，術(shù)后應(yīng)用驍悉和他克莫司二聯(lián)免疫抑制方案?；颊咝g(shù)后3個月后復(fù)查BUS示雙腎大小約8.0 cm×6 cm左右，血肌酐109 μmol/L，尿量和血壓均恢復(fù)在正常范圍。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 個案護(hù)理管理的定義

從患者入院開始進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)患者主要護(hù)理問題，及時建立個案護(hù)理管理計(jì)劃，同步評價調(diào)整計(jì)劃，進(jìn)行個體化護(hù)理。

2.2 接到本例特殊病例科室立即成立特護(hù)小組，重點(diǎn)從供腎情況的評估，受體評估，心理護(hù)理，圍術(shù)期安全，易出現(xiàn)的并發(fā)癥等幾個方面進(jìn)行資料的收集和探索。

2.3 術(shù)前評估

受者的健康狀況評估，因?yàn)镈CD腎移植時間緊，允許受體術(shù)前準(zhǔn)備時間倉促，責(zé)任護(hù)士從受體入院開始立即對其進(jìn)行評估，主要從以下幾個方面：①受體的一般情況，特別注意血壓、尿量、腎功能、術(shù)前透析方式等情況；②全身營養(yǎng)狀況；③腎功能和水電解質(zhì)平衡的情況；④患者的休息與活動狀況；⑤自我概念和角色的轉(zhuǎn)變狀態(tài)；⑥告知受體腎臟的來源，了解患者對嬰兒DCD供腎的接受程度和心理狀況。

2.4 制定個體化的術(shù)前管理計(jì)劃

根據(jù)對受者評估的結(jié)果，快速制訂圍術(shù)期計(jì)劃如下。

2.4.1 心理護(hù)理計(jì)劃：由于患者在患病期間飽受腎臟替代治療帶來的精神及經(jīng)濟(jì)上的壓力，所以將全部的生存希望寄予腎臟移植。但得知DCD供體是一位嬰兒時，又擔(dān)心手術(shù)的預(yù)后等復(fù)雜心理，患者情緒低落。我們應(yīng)根據(jù)患者特殊的心理特征，給予正確疏導(dǎo)和解答以解除患者心中的疑慮和困惑，使患者以良好的心態(tài)配合腎臟移植手術(shù)。

2.4.2 積極完善相關(guān)檢查：患者急診入院時體質(zhì)較差、貧血貌明顯，術(shù)前協(xié)助床位醫(yī)生積極完善相關(guān)檢查，糾正水電解質(zhì)紊亂，并認(rèn)真做好飲食指導(dǎo)和皮膚準(zhǔn)備。

2.4.3 術(shù)后生命體征個性化管理：嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，特別注意血壓的管理，嬰幼兒供者因腎臟體積小、血管較細(xì)且短，術(shù)中腹主動脈、下腔靜脈共同通道吻合，術(shù)后容易發(fā)生血管吻合口出血破裂等并發(fā)癥，因此術(shù)后血壓管理非常重要，該患者在手術(shù)當(dāng)日返回病房后設(shè)特級護(hù)理，當(dāng)班特護(hù)組護(hù)士，每30 min監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、尿量，要求血壓嚴(yán)格控制在＜125/85 mmHg，同時使用尼卡地平20 mg加入0.9%氯化鈉溶液至50 mL靜脈微泵入，速度隨血壓情況調(diào)節(jié)，本例受體術(shù)后6 h內(nèi)降壓藥以10 ml/h泵入，血壓控制在112～135/60～85 mmHg，6 h后撤除靜脈降壓藥，改口服非洛地平緩釋片控制血壓109～130/59～85 mmHg。嬰幼兒DCD腎移植術(shù)后早期良好的血壓管理是避免移植腎臟高灌注，保證移植腎功能恢復(fù)和降低腎外并發(fā)癥的重要因素。適宜的血壓有助于保持移植腎的血流灌注，促進(jìn)移植腎功能恢復(fù)。本例患者經(jīng)過術(shù)后3個月的隨訪，血壓維持在可控范圍之內(nèi)，口服降壓藥暫停使用。

3 討 論

該患者是我院首例嬰幼兒DCD腎移植術(shù)患者，對接受嬰幼兒DCD腎移植患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)，我科目前處于探索階段。根據(jù)查閱資料顯示，相較接受成年人DCD腎移植的患者而言，接受嬰幼兒DCD腎移植的患者在術(shù)后更容易發(fā)生移植腎延遲復(fù)功，移植腎血肌酐的下降也遠(yuǎn)低于接受成年人DCD腎移植的患者，因此，對該例接受嬰幼兒DCD腎移植的患者圍術(shù)期中我科進(jìn)行了嚴(yán)格個案護(hù)理管理。對接受嬰幼兒DCD腎移植的患者在術(shù)后早期對患者血壓進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和合理使用降壓藥控制血壓，使血壓維持在120～135/60～85 mmHg可以避免移植腎的高灌注對移植腎結(jié)構(gòu)和功能的損傷。由于本研究的樣本量較小，僅對接受嬰幼兒DCD腎移植的患者進(jìn)行了初步的探討，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來深入研究。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會.中國心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南[J].中華器官移植雜志,2011,32(12):756-758.

[2] 周 燕.腎移植圍手術(shù)期的護(hù)理[J].河南外科學(xué)雜志,2007,13(2):52.

本文編輯：王 琦

R473.6

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ISSN.2096-2479.2016.12.188.02