殷夕娣，巨積輝，徐娟，紀緒玲

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 骨科，江蘇 蘇州 215104）

手指近指間關(guān)節(jié)破壞或缺損，采用吻合血管的足趾全關(guān)節(jié)移植重建指關(guān)節(jié)臨床應(yīng)用廣泛，效果肯定。我院2005年6月-2010年1月，應(yīng)用足趾半關(guān)節(jié)移植重建近指間關(guān)節(jié)損傷13例，配合精心的護理，取得了良好的療效?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1　一般資料

本組13例，女5例，男8例；年齡17～35歲，平均25.7歲。齒輪機絞傷3例，沖軋傷2例，壓砸傷4例，鉆頭鉆傷2例，打模機沖傷2例。損傷指別及部位：食指5例，中指6例，環(huán)指2例，均為近指間關(guān)節(jié)中節(jié)指骨關(guān)節(jié)面粉碎；關(guān)節(jié)閉合性損傷3例，關(guān)節(jié)開放性損傷10例；伴肌腱損傷、皮膚缺失及指骨骨折6例。

2　護理

2.1　舒適護理

保持病室安靜、整潔，室溫24℃～26℃，濕度50%～60%；護理操作盡量集中進行；抬高患肢30°～40°，持續(xù)燈烤照射保暖7～10 d；抬高供足下肢20°～30°，協(xié)助取舒適體位，避免患側(cè)臥位，尤其加強夜間巡視，以防患者熟睡后壓迫患肢影響血運；予芬太尼透皮貼4.2 mg貼于患肢預(yù)防性鎮(zhèn)痛；保持“三短六潔”。

2.2　生命體征觀察

關(guān)注全身情況，心電監(jiān)護生命體征并做好記錄。重點觀察敷料滲血的范圍和速度，尤其是使用肝素者應(yīng)嚴密觀察，警惕發(fā)生活動性出血。需要注意顯微外科手術(shù)吻合血管后傷口滲血不能采用加壓包扎，以防壓迫血管造成血管痙攣或栓塞。

2.3　血運觀察和處理

游離足第2趾半關(guān)節(jié)移植重建手指半關(guān)節(jié)術(shù)，以第2趾脛側(cè)趾底固有動脈為血管蒂，均攜帶皮島有利于移植關(guān)節(jié)血循環(huán)觀察。皮島大小視受區(qū)皮膚缺損大小而定，沒有皮膚缺損，也可攜帶微型皮瓣，作為移植關(guān)節(jié)血運觀察窗。正常皮膚顏色紅潤，呈粉紅色，指腹飽滿，按之有彈性，毛細血管充盈時間在2～3 s[1]。若指體蒼白、皮溫下降、指腹張力減低、毛細血管反應(yīng)減慢、指端側(cè)切口無鮮紅色血液流出，提示發(fā)生了動脈危象。本組1例術(shù)后第2天出現(xiàn)上述變化，考慮動脈痙攣，立即匯報醫(yī)生予肌注罌粟堿30 mg，適度保溫、鎮(zhèn)痛等對癥處理，指體血運轉(zhuǎn)為正常；若指體發(fā)紫、皮溫下降、指腹張力明顯增高、毛細血管反應(yīng)加快、指端側(cè)切口暗紫色血液流出，提示發(fā)生了靜脈危象。本組1例術(shù)后第3天出現(xiàn)上述變化，匯報醫(yī)生后予換藥、拆除部分傷口縫線另增一個側(cè)切口放血至鮮紅色血液流出，指體成活。

2.4　預(yù)防血管危象

心理護理：部分患者對急診創(chuàng)傷移植足趾代手指的觀念難以接受，對術(shù)后手指功能、外形等比較擔(dān)心，同時擔(dān)心供足的功能恢復(fù)程度，易產(chǎn)生依賴心理和消極情緒，甚至喪失生活的信心。護士應(yīng)主動與患者交流，進行預(yù)見性告知，使患者對康復(fù)過程有正確的了解，減少心理應(yīng)激反應(yīng)，增加治療的信心[2]。

飲食指導(dǎo)：囑多進高蛋白、高維生素、富鈣飲食，如牛奶、蝦皮、瘦肉等，促進鈣質(zhì)吸收；避免進食辛辣刺激性食物，忌飲濃茶、咖啡等；多食新鮮水果、蔬菜；予果導(dǎo)片2片每晚口服，防止便秘。

健康宣教：告知探訪制度，保持無煙病室，嚴禁主、被動吸煙。

2.5　供足護理

供區(qū)下肢以軟枕墊高、制動，以利靜脈回流。術(shù)后1～2 d為腫脹高峰期，嚴密觀察趾體血運，及早發(fā)現(xiàn)縫線過緊導(dǎo)致的血運障礙。本組1例術(shù)后10 h發(fā)現(xiàn)第3趾顏色發(fā)暗，及時匯報醫(yī)生予拆除部分縫線，趾體血運恢復(fù)正常。

2.6　功能康復(fù)

術(shù)后早期康復(fù)功能鍛煉至關(guān)重要[3]。針對患者情況制定康復(fù)計劃，發(fā)放針對性的康復(fù)指南，詳細介紹疾病發(fā)生、發(fā)展過程及臨床表現(xiàn)、護理要點、康復(fù)的注意事項。同時讓患者認識到僅靠醫(yī)生和治療師不能使受傷的肢體完全恢復(fù)功能，應(yīng)積極主動的參與治療[4]，讓患者參與到自己的健康決策和護理中，使患者的自我保健能力得到充分發(fā)揮[5]。按醫(yī)囑執(zhí)行，定時測定功能進展情況，及時調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，制定新的康復(fù)目標(biāo)，最大限度地恢復(fù)手功能?？祻?fù)訓(xùn)練一般分三期：⑴早期：控制感染為主，輔以紅外線照射、短波等理療促進血液循環(huán)，未加制動的關(guān)節(jié)做輕微的伸屈活動，力量適中為宜。⑵中期：術(shù)后4～6周，此期移植關(guān)節(jié)愈合尚不牢固，宜小幅度主動活動關(guān)節(jié)，練習(xí)指屈伸動作，次數(shù)由少到多，幅度由小到大，逐漸增加活動量，以防肌肉萎縮、肌腱粘連及關(guān)節(jié)僵硬。向患者說明鍛煉的目的和必要性，以克服怕痛、畏懼心理。⑶晚期：6～8周開始，被動活動患指各關(guān)節(jié)，增加關(guān)節(jié)活動度和肌力。此期移植的關(guān)節(jié)、神經(jīng)、血管和肌腱基本愈合，適當(dāng)增強手的抓、握能力訓(xùn)練，促進指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3　小結(jié)

足第2趾半關(guān)節(jié)移植重建手指半關(guān)節(jié)形態(tài)逼真，功能良好，并且足第2趾游離移植后不會影響正常行走，不會引起跛行。經(jīng)過護理人員精心細致的護理，嚴格“三抗”治療，嚴密觀察血運變化，及時發(fā)現(xiàn)血管危象并采取正確應(yīng)對措施，術(shù)后早期行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，使本組移植指體成活率達100%，功能恢復(fù)良好，效果滿意。