肝移植術(shù)后腹腔間隔室綜合征研究進(jìn)展

王興強(qiáng)（天津市第一中心醫(yī)院ICU，天津 300192）

腹腔間隔室綜合征（ACS）是由各種原因引起腹內(nèi)壓（IAP）增高而導(dǎo)致多個(gè)器官功能障礙的一種綜合征。它具有重要的臨床價(jià)值，近年來(lái)已成為國(guó)內(nèi)外關(guān)注的焦點(diǎn)。臨床上IAP的急性增高又稱腹腔內(nèi)高壓（IAH）［1］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道ACS的病死率高達(dá)29%～62%［2-3］。原位肝移植術(shù)（OLT）由于原發(fā)病重，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中大量輸血輸液，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及術(shù)后的免疫抑制狀態(tài)容易發(fā)生腹腔內(nèi)感染，使肝移植早期常發(fā)生IAH，IAH病情進(jìn)一步發(fā)展可誘發(fā)ACS，往往導(dǎo)致肝移植手術(shù)的失敗乃至死亡［4-5］。國(guó)內(nèi)關(guān)于這方面的研究尚處于起步階段，對(duì)于ACS及IAH研究的重視程度有待于進(jìn)一步推廣，本文就肝移植術(shù)后ACS的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肝移植術(shù)后ACS的病因

腹腔是有限可變的腔室，與外界相對(duì)隔絕，因而任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加的情況都可以增加腹腔內(nèi)壓力。許多原因都可以引起腹腔壓的急性增高，而ACS則是腹腔壓急性升高的結(jié)局［6］。多方面原因可導(dǎo)致肝移植術(shù)后出現(xiàn)腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致IAH或ACS，主要原因是腹腔內(nèi)容物增加，最常見(jiàn)的是腸管內(nèi)積液、積氣和腹腔內(nèi)大量積液。腸管內(nèi)積液、積氣除麻醉的因素外，主要與腸管淤血、缺血/再灌注損傷、腸壁水腫滲出、腸功能障礙等因素有關(guān)。而對(duì)于肝移植患者，尤其是術(shù)前有肝硬變者，因凝血功能障礙、側(cè)支循環(huán)滲血、腸壁水腫滲出、早期急性炎癥反應(yīng)滲液等原因?qū)е赂骨粌?nèi)產(chǎn)生大量液體。肝移植術(shù)后IAP升高的另一常見(jiàn)原因是肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，術(shù)中為維持循環(huán)及血紅蛋白穩(wěn)定，需大量輸注液體及血制品。Mchelis等［7］通過(guò)臨床研究表明，24小時(shí)液體輸入量與ACS的發(fā)生密切相關(guān)，是ACS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)24小時(shí)液體輸入量為8 L時(shí)，ACS的發(fā)生率僅為0.7%，24小時(shí)液體輸人量為15 L時(shí)，ACS的發(fā)生率為70%，24小時(shí)液體輸入量為18 L，ACS的發(fā)生率高達(dá)99%。Ivy等［8］建議晶體液復(fù)蘇不能超過(guò)0.25 L/kg。Biffl等［9］建議在堿缺失＞10 mmol/L的患者，6小時(shí)內(nèi)晶體液不超過(guò)6 L，或紅細(xì)胞不超過(guò)6 U，尤其是需要使用升壓藥物的患者。肝移植術(shù)后多種因素可以致使IAP上升的速度較快，機(jī)體常常來(lái)不及代償，短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)呼吸功能、腎功能等多器官功能障礙。

2 ACS的定義及IAP的測(cè)量方法

2.1 ACS：IAP指腹腔內(nèi)壓力，腹腔是一個(gè)封閉式腔隙，正常情況下，IAP為零或接近零。IAH即IAP ≥ 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且沒(méi)有典型的ACS病理生理變化。ACS是指IAP持續(xù)＞20 mmHg并伴有新出現(xiàn)的某個(gè)臟器功能異常和（或）衰竭。國(guó)際腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)（WSACS）根據(jù)IAH的病程和病因，進(jìn)一步將ACS分為原發(fā)性、繼發(fā)性和復(fù)發(fā)性3種類型。原發(fā)性ACS既往又稱外科、手術(shù)后或腹腔內(nèi)ACS，是在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的急性或亞急性IAH。多由腹部創(chuàng)傷、腹腔動(dòng)脈瘤破裂、腹腔出血、急性胰腺炎、繼發(fā)性胰腺炎、腹膜后出血或肝移植等腹腔內(nèi)病因所致。常見(jiàn)于創(chuàng)傷和手術(shù)患者中。繼發(fā)性ACS，既往又稱內(nèi)科或腹腔外ACS，是由腹腔外原因引起的，如膿毒癥、毛細(xì)血管滲漏、大面積燒傷或其他原因，大量補(bǔ)液后發(fā)生的亞急性或慢性IAH，常見(jiàn)于內(nèi)科或燒傷患者中。繼發(fā)性ACS患者無(wú)腹部損傷史，因此常易延誤診斷。復(fù)發(fā)性ACS既往又稱第三類ACS，是指在原發(fā)性或繼發(fā)性ACS緩解后重新出現(xiàn)ACS的癥狀。

2.2 IAP的測(cè)定：目前測(cè)量IAP的方法很多，主要分為兩類：① 直接測(cè)定法，通過(guò)直接連通腹腔的管道測(cè)量，例如通過(guò)腹腔鏡；② 間接測(cè)定法，通過(guò)股靜脈、直腸、胃或膀胱內(nèi)的壓力傳導(dǎo)裝置來(lái)測(cè)量。其中，通過(guò)測(cè)定胃和膀胱內(nèi)壓（UBP）來(lái)反映IAP是臨床上最常用的方法［10］。

2.2.1 直接測(cè)壓法：通過(guò)腹腔引流管或穿刺針連接壓力計(jì)或傳感器直接測(cè)定IAP，或通過(guò)腹腔鏡檢查術(shù)中的氣腹機(jī)對(duì)IAP進(jìn)行自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測(cè)。測(cè)量結(jié)果直接準(zhǔn)確，由于直接測(cè)壓法是有創(chuàng)性檢查，加之臨床上患者腹部情況復(fù)雜如腸管高度膨脹、內(nèi)臟重度水腫等，故難以成為臨床常規(guī)的檢查方法。

2.2.2 間接測(cè)壓法：間接法通過(guò)測(cè)量下腔靜脈壓、胃內(nèi)壓、直腸和膀胱內(nèi)的壓力等來(lái)間接反映IAP。

2.2.2.1 下腔靜脈壓：可以用股靜脈導(dǎo)管來(lái)測(cè)量下腔靜脈壓，其結(jié)果與各種動(dòng)物模型中直接測(cè)得的腹腔壓及膀胱壓具有良好的相關(guān)性。然而，由于下腔靜脈壓的測(cè)量是有創(chuàng)性檢查且存在明顯的危險(xiǎn)性，如靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)，目前在人體中研究較少。

2.2.2.2 胃內(nèi)壓：腹腔壓可以通過(guò)測(cè)量胃內(nèi)壓進(jìn)行估計(jì)，從鼻胃管或胃造口管向胃內(nèi)緩慢注射50～100 ml鹽水或應(yīng)用胃內(nèi)氣囊，近端提起與地面垂直，通過(guò)連接的水壓計(jì)或壓力傳感器測(cè)量胃內(nèi)壓，以腋中線為零點(diǎn)測(cè)量，液面高度即為胃內(nèi)壓。

2.2.2.3 UBP：UBP為臨床上最廣泛使用的方法。在0～70 mmHg的腹腔壓范圍內(nèi)，UBP與腹腔壓直接測(cè)量值有很高的相關(guān)性，加之，此技術(shù)應(yīng)用簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，因此被認(rèn)為是臨床間接測(cè)量腹腔壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但在膀胱攣縮、神經(jīng)源性膀胱或腹腔粘連等情況下，用UBP來(lái)估計(jì)腹壓并不可靠?；颊哐雠P位，經(jīng)尿道插入雙腔Foley尿管，排空膀胱10 分鐘后，再向膀胱內(nèi)注入50～100 ml等滲鹽水，然后夾閉進(jìn)入尿袋的管道，通過(guò)另一根管道與水壓計(jì)或壓力轉(zhuǎn)換器相連，以恥骨聯(lián)合處為零點(diǎn)測(cè)量患者的UBP，水柱高度即為UBP。

3 肝移植術(shù)后ACS的病理生理

IAH 可以影響多個(gè)器官系統(tǒng)，包括：肺、心血管、腎、腹部?jī)?nèi)臟器官、骨骼肌、皮膚黏膜（主要為腹壁）以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，甚至?xí)鸲嗥鞴俟δ苷系K綜合征（MODS）［11］。正常情況下，IAP的正常范圍是0～5 mmHg。在肝移植手術(shù)后，其他原因可引起IAP的急劇變化。由于腹腔的解剖決定了缺少能夠快速代償這種壓力變化的機(jī)制［12］，心功能將急劇下降，內(nèi)臟和肝的灌注減少，同時(shí)腎和呼吸系統(tǒng)的功能也將受到影響［13］。

3.1 對(duì)呼吸系統(tǒng)功能的影響：IAP增加引起膈肌上抬， 胸腔內(nèi)壓力升高，肺臟被壓縮，肺泡膨脹不全，肺毛細(xì)血管氧運(yùn)輸減少，通氣/血流比例失調(diào)，氣道峰壓升高以及胸腔壓力升高引起的肺血管阻力增加，均可導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥。王大慶等［14］研究表明，IAP上升可以直接影響肺功能，當(dāng)IAP升高至15 mmHg時(shí)，氣道阻力、峰壓、平臺(tái)壓明顯增加，而順應(yīng)性的改變更加靈敏，IAP升高至10 mmHg 時(shí)已明顯下降。Biancofiore 等［15］研究認(rèn)為，肝移植術(shù)后發(fā)生IAH的患者比未發(fā)生IAH的患者需要接受更長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣支持，在進(jìn)行機(jī)械通氣的過(guò)程中，發(fā)生IAH的患者和未發(fā)生IAH的患者其氧合指數(shù)也是不同的。劉秀珍［16］對(duì)一組肝移植患者進(jìn)行了研究，結(jié)果表明IAH對(duì)呼吸功能具有一定的影響，術(shù)后應(yīng)早期監(jiān)測(cè)IAP，對(duì)預(yù)防或減輕呼吸功能損傷有重要意義。

3.2 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功能的影響：肝移植術(shù)后腹內(nèi)壓升高可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈，導(dǎo)致靜脈回流減少，微動(dòng)脈的收縮和毛細(xì)血管床受機(jī)械壓迫使外周血管阻力增加，同時(shí)腹內(nèi)高壓通過(guò)使膈肌上抬而增加胸腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致心室充盈壓、中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈壓上升，心室順應(yīng)性下降和心室舒張末期容積減少，所有這些變化都可導(dǎo)致每搏心輸出量減少。有研究顯示， 當(dāng)IAP增加30 mmHg時(shí)，心輸出量會(huì)下降27%［17］。同時(shí)IAH導(dǎo)致大量血管內(nèi)容量丟失，胸內(nèi)血量和全身循環(huán)血量分別下降55%和67%，而CVP增加40%［16］。此時(shí)通過(guò)靜脈輸液擴(kuò)容可以提高心臟前負(fù)荷，代償靜脈回心血量不足導(dǎo)致心排血量（CO）下降。在肝移植術(shù)后由于IAP增高而導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，干擾了CVP和肺毛細(xì)血管楔嵌壓，在這樣的情況下，CVP和肺毛細(xì)血管楔嵌壓對(duì)靜脈補(bǔ)液的指導(dǎo)意義將受到影響，此時(shí)補(bǔ)液的最佳參照指標(biāo)是平均動(dòng)脈壓力和心功能指數(shù)［18］。

3.3 對(duì)腎功能的影響：IAH使CO減少，可對(duì)腎臟產(chǎn)生直接壓迫，使腎臟靜脈回流受阻，均可導(dǎo)致腎血流量減少和腎血管阻力增加，這是引起腎小球?yàn)V過(guò)率降低和腎小管鈉水潴留的重要因素。肝移植術(shù)后IAP增高明顯的患者發(fā)生腎功能不全的幾率較腹內(nèi)壓力沒(méi)有升高的患者明顯要高［15］。早期關(guān)于腹內(nèi)壓力的研究表明，當(dāng)IAP升高到15～20 mmHg時(shí)，患者將出現(xiàn)少尿，超過(guò)當(dāng)IAP 30 mmHg時(shí)將出現(xiàn)無(wú)尿的癥狀［10］。肝移植術(shù)后由于ACS出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，原則上需要行減壓手術(shù)，但相關(guān)的研究結(jié)果并不多［19］。

3.4 對(duì)消化系統(tǒng)功能的影響

3.4.1 腸黏膜血流量是維持腸上皮細(xì)胞正常生理狀態(tài)及黏膜屏障功能的重要基礎(chǔ)。IAP升高造成小腸黏膜和黏膜下灌注受損，導(dǎo)致組織無(wú)氧代謝、酸中毒發(fā)生，同時(shí)氧自由基和細(xì)胞因子的釋放使器官進(jìn)一步受損。胃腸缺血造成腸壁通透性增高，胃黏膜pH值下降，內(nèi)毒素及腸道病原菌移位，大量細(xì)胞炎性因子釋放，從而誘發(fā)或加重MODS。Diebel等［20］研究表明，當(dāng)IAP高于10 mmHg時(shí)，腸系膜血流灌注即開(kāi)始下降。當(dāng)IAP為20 mmHg時(shí)，血流量為正常值的70%，而當(dāng)IAP為40 mmHg時(shí)，腸系膜血流量下降為正常值的30%。Varela等［21］的病理形態(tài)學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)IAP＞20 mmHg時(shí)，腸上皮細(xì)胞連接分離，線粒體高度空泡化，腸上皮細(xì)胞微絨毛排列紊亂，部分變性、壞死、脫落。

3.4.2 肝移植術(shù)后，肝動(dòng)脈及門靜脈的血流灌注是移植肝功能恢復(fù)的決定因素。當(dāng)肝移植術(shù)后IAP升高超過(guò)20 mmHg時(shí)，即使CO和血壓維持在正常的范圍內(nèi)， IAP進(jìn)行性升高將使肝動(dòng)脈、門靜脈以及微循環(huán)的血流灌注進(jìn)行性地下降，這將造成移植肝功能難以恢復(fù)，導(dǎo)致肝移植手術(shù)失敗。Varela等［21］采用近紅外分光鏡法測(cè)定肝血流，發(fā)現(xiàn)腹高壓情況下肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈血流量均下降，而肝血管和門脈血管的阻力卻顯著增加。程君濤等［22］的研究結(jié)果顯示，肝臟血流減少導(dǎo)致肝線粒體功能障礙，能量物質(zhì)產(chǎn)生減少，乳酸清除率下降。

4 肝移植術(shù)后ACS的診斷和治療

Sanchez等［23］報(bào)道了肝移植術(shù)后平均IAP為6.5 mmHg，平均IAP與年齡和性別無(wú)關(guān)，但與體重指數(shù)和近期腹部手術(shù)史明顯相關(guān)。IAH合并肺、腎臟等器官功能衰竭時(shí)即可診斷為ACS，出現(xiàn)ACS時(shí)，IAP通常高于20 mmHg，典型的ACS臨床表現(xiàn)為氣道壓力增加、呼吸衰竭、少尿、腸道低灌注、CO減少和腹壁順應(yīng)性降低、緊張度增加。發(fā)生ACS時(shí)腹部CT的表現(xiàn)包括：F腔靜脈狹窄；腎臟直接受壓、移位；腸管水腫、增厚；腹腔前后徑增大、圓形腹征陽(yáng)性（前后徑/橫徑＞0.8）［24］。

肝移植術(shù)后IAH 和ACS的預(yù)防和治療需要建立在及時(shí)診斷的基礎(chǔ)上，所以術(shù)后需要常規(guī)監(jiān)測(cè)IAP，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)IAH和ACS。一旦出現(xiàn)器官功能不全，最佳的處理是行腹腔減壓手術(shù)［25］。

5 小 結(jié)

肝移植術(shù)后患者ACS病死率均較高，診治的關(guān)鍵是早期診斷，合理有效治療。IAP的監(jiān)測(cè)在肝移植術(shù)后患者中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，但廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)IAP監(jiān)測(cè)的重要性認(rèn)識(shí)不足，不了解監(jiān)測(cè)IAP的目的及影響IAP的因素，在監(jiān)測(cè)過(guò)程中沒(méi)有正規(guī)的操作流程，易使測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生誤差，影響病情的觀察。因此，有必要提高臨床醫(yī)師對(duì)于IAH和ACS的認(rèn)識(shí)和重視程度。在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）應(yīng)對(duì)肝移植患者常規(guī)做IAP的監(jiān)測(cè)，對(duì)于確診IAH的患者更應(yīng)該長(zhǎng)期重癥監(jiān)護(hù)。一旦患者出現(xiàn)ACS，常預(yù)示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良，急需采取有效措施降低IAP，阻斷ACS發(fā)展為MODS。