應(yīng)用指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損35例

伍美藝，徐亞非，邱輝，張德軍，曾輝，李冠軍，劉艷蘭

（佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 佛山 528244）

手外傷在臨床上常見(jiàn)，其中以手指皮膚軟組織缺損比例較大，約占1/3，且常伴有肌腱或指骨外露，需應(yīng)用皮瓣修復(fù)。近年來(lái)隨著顯微外科的發(fā)展，修復(fù)方式也呈現(xiàn)多樣化，并獲得良好的臨床效果[1-3]。2009年3月-2015年5月，我院應(yīng)用指?jìng)?cè)方鏈型皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損，共35例，臨床效果滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例40指，男25例，女10例；年齡15～59歲，平均32歲。35例40指均為外傷導(dǎo)致的手指部分皮膚軟組織缺損。其中食指末節(jié)缺損18例23指，中指末節(jié)缺損7例7指，環(huán)指末節(jié)缺損4例4指，小指末節(jié)缺損6例6指；手指?jìng)?cè)方缺損12例17指，手指背側(cè)甲床缺損5例5指，手指掌側(cè)缺損18例18指。缺損面積：0.8 cm×0.8 cm～2.0 cm×3.0 cm。創(chuàng)面均有肌腱或骨骼外露，應(yīng)用指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣移植修復(fù)，切取皮瓣面積1.0 cm×1.0 cm～2.0 cm×3.0 cm。35例40指均急診Ⅰ期修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

徹底清創(chuàng)，去除壞死及污染的組織。皮瓣的軸線(xiàn)為手指橈側(cè)或尺側(cè)至固有動(dòng)脈稍偏背側(cè)的縱軸線(xiàn)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在軸線(xiàn)上離創(chuàng)面1.0～1.3cm處，蒂長(zhǎng)度盡可能不超過(guò)1.3 cm。根據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)計(jì)皮瓣形狀，蒂部帶少許“水滴”狀皮膚。手術(shù)時(shí)首先在手指?jìng)?cè)方縱向切開(kāi)蒂部皮膚，找到該側(cè)的指固有動(dòng)脈，充分暴露，盡可能選在指固有動(dòng)脈背側(cè)支發(fā)出的部位作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)重新調(diào)整皮瓣的位置。于伸肌腱表面解剖游離皮瓣，注意保護(hù)好伸肌腱腱膜，找到并切斷指背神經(jīng)后逆行掀起皮瓣，然后將皮瓣逆行游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)平面，游離蒂部時(shí)切取鄰近指固有動(dòng)脈的側(cè)方筋膜，蒂寬0.8～1.3 cm。切取蒂部時(shí)，注意避免損傷指固有動(dòng)脈。再經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面覆蓋縫合。將指背神經(jīng)與受區(qū)指固有神經(jīng)端端接合。在同側(cè)前臂取全厚皮片植皮于皮瓣供區(qū)。

術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染，阿司匹林及肝素鈣抗凝處理。術(shù)后適當(dāng)加強(qiáng)活動(dòng)，適度的快步行走，保暖，禁止主被動(dòng)吸煙。

2 結(jié)果

本組35例40指，術(shù)后30指順利成活，8指出現(xiàn)輕度水皰、血皰，一般于術(shù)后第9天消失，2指遠(yuǎn)端皮緣小部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪(fǎng)3～36個(gè)月，皮瓣質(zhì)地柔軟，彈性、耐磨性好，色澤接近正常，感覺(jué)良好，患指屈伸活動(dòng)無(wú)明顯影響。

3 討論

3.1 手指皮膚修復(fù)的原則

手指皮膚缺損治療原則是閉合創(chuàng)面盡可能Ⅰ期修復(fù)。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面，因皮瓣血運(yùn)確切，臨床上已廣泛應(yīng)用，但該治療方法需犧牲一條主要指動(dòng)脈，手指僅余一條動(dòng)脈供血，術(shù)后易發(fā)生手指怕冷、凍瘡等現(xiàn)象，且該術(shù)式的手術(shù)切口在手指掌側(cè)，容易出現(xiàn)切口瘢痕攣縮導(dǎo)致手指屈曲畸形；應(yīng)用 “V-Y”皮瓣修復(fù)指端缺損，僅適用于小面積缺損，且術(shù)后易長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)指腹部位瘢痕觸痛；游離靜脈皮瓣、游離穿支皮瓣由于對(duì)患者損傷小，越來(lái)越受臨床醫(yī)生青睞，但需要熟練的顯微外科操作技術(shù)，限制了其在基層醫(yī)院的推廣[2]。近年來(lái)，指動(dòng)脈終末背側(cè)支皮瓣、筋膜蒂島狀皮瓣應(yīng)用越來(lái)越多，在吸收其他學(xué)者經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們采用指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損，無(wú)需犧牲一條主要的動(dòng)脈，且有比較高的成活率及成活質(zhì)量，還能明顯改善傷指的屈曲功能。

3.2 皮支鏈皮瓣的概念

張世民等[3]通過(guò)解剖研究于2004年最早提出鏈型血供、鏈型皮瓣概念，其研究發(fā)現(xiàn)手指掌側(cè)指固有動(dòng)脈向背側(cè)發(fā)出眾多的背側(cè)支供應(yīng)背側(cè)皮膚血運(yùn)，其中以近節(jié)中遠(yuǎn)1/3、中節(jié)中段及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)平面的背側(cè)支最多。所有這些分支又發(fā)出眾多“蛛網(wǎng)”樣的微細(xì)分支，微細(xì)分支之間形成縱橫交錯(cuò)、“蛛網(wǎng)”樣的相互吻合，這樣在手指?jìng)?cè)方形成較手指其他部位明顯的微細(xì)動(dòng)脈叢，動(dòng)脈叢內(nèi)有明顯的縱行方向血流。其他肢體大動(dòng)脈周邊筋膜中同樣存在微細(xì)動(dòng)脈叢，從而提出鏈型血供的概念。在鏈型血供的基礎(chǔ)上，丁自海等[4]進(jìn)一步提出了皮支鏈的概念，認(rèn)為鏈型皮瓣的蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在穿支動(dòng)脈發(fā)出處，穿支動(dòng)脈供血給有微細(xì)血管鏈的筋膜蒂，后者供血給皮瓣，鏈型皮瓣的血供將得到更確切的保證，其血供為穿支動(dòng)脈+微細(xì)血管鏈。在該理論基礎(chǔ)上，不帶知名動(dòng)脈的皮支鏈筋膜蒂皮瓣得以廣泛開(kāi)展[5,6]。

3.3 指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)注意事項(xiàng)

通過(guò)臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：⑴供區(qū)與受區(qū)距離近，術(shù)后皮瓣與受區(qū)皮膚質(zhì)地、顏色相近；⑵皮瓣可將指固有神經(jīng)背側(cè)支包含在內(nèi)，該神經(jīng)接合于受區(qū)的神經(jīng)斷端，使得皮瓣有較好的感覺(jué)恢復(fù)；⑶手術(shù)操作僅在傷指進(jìn)行，手術(shù)范圍小且不損傷鄰指，不犧牲指固有動(dòng)脈，對(duì)手指血供無(wú)影響，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)傷指怕冷、凍瘡等并發(fā)癥；⑷手術(shù)切口位于手指?jìng)?cè)方，術(shù)后切口瘢痕不影響手指屈伸功能；⑸手術(shù)操作簡(jiǎn)單，適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣的缺點(diǎn)與傳統(tǒng)筋膜蒂皮瓣一樣，由于皮瓣沒(méi)有知名動(dòng)脈提供可靠的血運(yùn)，術(shù)后仍有部分皮瓣出現(xiàn)缺血的情況[7]，術(shù)后3～5 d出現(xiàn)水皰、血皰，即為缺血性。但臨床病例明顯少于背側(cè)普通筋膜蒂皮瓣，而且水皰、血皰消失的時(shí)間也較背側(cè)普通筋膜蒂皮瓣快。

手術(shù)注意事項(xiàng)：⑴旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在軸線(xiàn)上離創(chuàng)面1.0～1.3 cm處比較合適，如距離小于1.0 cm或大于1.3 cm，都易出現(xiàn)動(dòng)脈血供不足現(xiàn)象；⑵術(shù)后蒂部腫脹易壓迫蒂部從而影響血供，所以皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移較經(jīng)暗道轉(zhuǎn)移好，皮瓣蒂部帶少許“水滴”狀皮膚，也有利于減輕壓迫改善血供；⑶筋膜蒂寬度要適當(dāng)，本組病例顯示，1.0 cm左右寬的筋膜蒂皮瓣術(shù)后成活較好。而我們?cè)缙诘牟±薪钅さ賹挾刃∮?.8 cm皮瓣出現(xiàn)供血不足現(xiàn)象，蒂寬度大于1.3 cm皮瓣血皰明顯增多，說(shuō)明蒂部腫脹后受壓；⑷由于食指橈側(cè)指?jìng)?cè)方，小指尺側(cè)指?jìng)?cè)方對(duì)手的感覺(jué)較為重要，手術(shù)時(shí)盡量避免作為皮瓣的供區(qū)；⑸為促進(jìn)血液循環(huán)，術(shù)后應(yīng)適度加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。另外，手術(shù)時(shí)，注意嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和皮瓣移植應(yīng)用原則。

[1]林宏偉，鄒育才，趙資堅(jiān)，等.手指帶蒂皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)指端缺損的臨床觀(guān)察[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29(2)：179-180.

[2]李春光，徐亞非，唐興秀，等.臭氧護(hù)理皮支鏈皮瓣200例觀(guān)察分析[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29（3）：220-221.

[3]張世民，徐達(dá)傳，顧玉東，等.鏈型皮瓣的血管基礎(chǔ)及臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2004，22（1）：13-16.

[4]丁自海，黃增濤，鐘世鎮(zhèn).皮瓣解剖學(xué)的三個(gè)階段[J].中華顯微外科雜志，2010，33（3）：180-181.

[5]胡鵬，唐修俊，魏在榮，等.前臂橈動(dòng)脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復(fù)手腕部創(chuàng)面的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2014，18（4）：491-494

[6]陳杰明.鏈型皮瓣與軸型皮瓣在手指皮膚軟組織缺損修復(fù)中的對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，12（2）：158-160.