李海堂

（中國(guó)人民解放軍第98醫(yī)院 骨二科，浙江 湖州313000）

2009年1月-2013年12月，我科采用VSD治療上肢軟組織缺損共95例，其中前臂軟組織缺損伴肌腱外露65例，前臂軟組織缺損伴骨外露25例，上臂軟組織缺損5例。應(yīng)用VSD技術(shù)，早期其生物通透膜封閉了創(chuàng)面，構(gòu)成防止細(xì)菌入侵的屏障，既避免了外來(lái)細(xì)菌對(duì)創(chuàng)面的污染，也避免了因大量滲液用常規(guī)方法需多次換藥而可能引起的院內(nèi)感染[1]；同時(shí)又加速了肉芽生長(zhǎng)，療效滿意，因此被臨床醫(yī)生廣泛使用。前期使用時(shí)常出現(xiàn)漏氣、堵管、出血量較大的現(xiàn)象，通過(guò)不斷的實(shí)踐與觀察，我科總結(jié)了豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，效果明顯，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共95例，男57例，女38例，年齡23～68歲。損傷部位分別位于上肢的各個(gè)部位，創(chuàng)面大?。? cm×5 cm～14 cm×20 cm，創(chuàng)面均為嚴(yán)重創(chuàng)傷性軟組織缺損及不同程度的肌腱及骨外露。

1.2 治療方法

首先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面大小和形態(tài)修剪泡沫材料，將帶有引流管的材料填入創(chuàng)面，確保材料與創(chuàng)面充分接觸，不留死腔，術(shù)后將引流管接通負(fù)壓裝置，維持負(fù)壓-125～-450 mmHg，并保持間斷負(fù)壓吸引狀態(tài)。7～10 d打開(kāi)創(chuàng)面并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，如肉芽新鮮無(wú)肌腱及骨外露可Ⅱ期皮片植皮，否則再行VSD治療一周。對(duì)創(chuàng)面仍有肌腱及骨外露者，行皮瓣修復(fù)。95例VSD治療3例出現(xiàn)堵管，給予生理鹽水逆行沖洗；2例出現(xiàn)漏氣，給予加用或更換半透膜；1例2 h內(nèi)出血量超200 mL，給予停止吸引并徹底檢查后再行吸引。2例患者疼痛評(píng)分4分，其余患者均在2分以下。本組患者經(jīng)心理干預(yù)后未出現(xiàn)心理異常。常規(guī)拔管時(shí)均出現(xiàn)不同程度的疼痛，給予0.1%利多卡因稀釋液浸泡后再行拔管，患者疼痛明顯減輕。故經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)措施的不斷完善，減少了堵管、漏氣、出血現(xiàn)象，杜絕了心理異常等情況的發(fā)生，取得滿意效果。

2 結(jié)果

95例患者接受VSD治療過(guò)程中除3例出現(xiàn)堵管、2例漏氣、1例出血外，其余引流均通暢，炎癥得以控制，肉芽新鮮。3例引流術(shù)后出現(xiàn)堵管，經(jīng)逆行沖冼后全部通暢。負(fù)壓引流術(shù)后行Ⅱ期縫合6例，Ⅱ期植皮75例，皮瓣修復(fù)14例。術(shù)后植皮、皮瓣均一次成活，感染傷口也得到了控制，臨床效果滿意（圖 1-4）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 清創(chuàng)固定術(shù)后

圖3 VSD封閉治療

圖3 治療后恢復(fù)情況

3 觀察與護(hù)理方法

⑴心理護(hù)理。95例患者均為上肢骨折，年齡23～68歲，患者多為意外傷，當(dāng)意外發(fā)生后患者精神緊張，異常不安，故需嚴(yán)密觀察患者的心理變化。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，安慰患者，講解治療方案，介紹成功病例，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心，并與家屬做好溝通，共同消除患者的不良心理狀態(tài)。治療的后期患者對(duì)回歸社會(huì)較恐懼，本組病例中尤其青年患者情緒變化較明顯，因上肢損傷直接影響到形象，故患者擔(dān)心別人的另眼相看，擔(dān)心日后無(wú)法找到工作，擔(dān)心不能正常生活等，此期間要及時(shí)干預(yù)可能發(fā)生的心理問(wèn)題，有效溝通，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)今后的工作與生活。本組病例經(jīng)1年隨訪，患者情況均較穩(wěn)定。

⑵管道護(hù)理。對(duì)于傷口損傷較重、分泌物較多者需加強(qiáng)觀察。檢查時(shí)可指壓敷料，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)用泡沫變軟、膨脹或浮起，不見(jiàn)管型，個(gè)別創(chuàng)面有分泌物滲出，甚至有脹痛現(xiàn)象時(shí)，護(hù)士要及早檢查原因，查看各管道連接情況，有無(wú)出現(xiàn)松動(dòng)或連接不緊密情況，查看管道內(nèi)、泡沫敷料內(nèi)有無(wú)血凝塊堵塞情況。如出現(xiàn)泡沫敷料內(nèi)堵塞現(xiàn)象，可逆行緩慢注射生理鹽水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源再行吸引即可[2]。當(dāng)泡沫敷料遠(yuǎn)端的管道堵塞時(shí)，可采用生理鹽水快速?zèng)_洗，使引流通暢，避免分沁物干燥結(jié)痂及血液凝固附著于管壁導(dǎo)致堵塞，還能及時(shí)清除壞死組織、分泌物及細(xì)菌，使創(chuàng)面達(dá)到零積聚，減少毒素吸收，加速創(chuàng)面愈合[3]。本組95例患者中有3例早期出現(xiàn)堵管現(xiàn)象，1例因管道血凝塊堵塞后予更換連接管，2例出現(xiàn)泡沫內(nèi)堵塞，經(jīng)逆行沖洗后均通暢。

⑶漏氣現(xiàn)象的觀察及護(hù)理。各班護(hù)士加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)處理，當(dāng)聽(tīng)到創(chuàng)面周圍出現(xiàn)“絲絲”的漏氣聲，可用手心在敷料上方感覺(jué)有無(wú)氣流流出。如出現(xiàn)漏氣現(xiàn)像首先找出漏氣的準(zhǔn)確部位，檢查吸引瓶及連接管的密閉性，如為半透膜漏氣時(shí)即予加用半透膜。漏氣時(shí)間較長(zhǎng)或漏氣面較大時(shí)醫(yī)用泡沫會(huì)出現(xiàn)干硬現(xiàn)象，故發(fā)現(xiàn)后需及時(shí)更換。本組95例中有2例出現(xiàn)漏氣，均為外固定架加VSD治療，當(dāng)發(fā)現(xiàn)后及時(shí)加半透膜處理，全部恢復(fù)正常，必要時(shí)使用繃帶包扎增加緊密度。

⑷出血護(hù)理。本組95例中1例出血量較大，短時(shí)間超過(guò)200 mL，發(fā)現(xiàn)后立即停止吸引，15 min后降低負(fù)壓值再吸引，出血量明顯減少。術(shù)后24 h內(nèi)醫(yī)護(hù)要加強(qiáng)溝通，尤其對(duì)于創(chuàng)面較大、較深、凝血功能不全的患者，應(yīng)降低負(fù)壓值并嚴(yán)密觀察引流液的量及性狀。如短時(shí)間內(nèi)出血量較多應(yīng)立即停止吸引一段時(shí)間；如降低負(fù)壓值后再吸引仍有大量血液被吸出，需拆除泡沫敷料檢查并徹底止血。本組病例中1例出血量大經(jīng)暫停一段時(shí)間后降低負(fù)壓再吸引，出血得到控制并恢復(fù)正常狀態(tài)。

⑸疼痛護(hù)理。95例中出現(xiàn)了不同程度的疼痛，及早使用了鎮(zhèn)痛泵和止痛藥，可有效減輕疼痛的程度，并正確使用“長(zhǎng)海痛尺”給予評(píng)分，按要求及時(shí)鎮(zhèn)痛，患者的舒適度大大增加。VSD停止時(shí)傳統(tǒng)方法直接拔管，患者疼痛難忍，其中4例疼痛程度為中、重度，因泡沫與肉芽組織吸附較牢，后經(jīng)注射0.1%利多卡因稀釋液后再拔管有效減輕了疼痛。

⑹體位護(hù)理。上肢損傷的患者相對(duì)體位多變，VSD有松動(dòng)和脫管的風(fēng)險(xiǎn)，可指導(dǎo)患者仰臥位、健側(cè)臥位或半臥位，防止背、骶及關(guān)節(jié)隆突處受壓；上肢抬高20～30 cm，利于血液和淋巴液回流，減輕水腫；活動(dòng)前檢查管道的長(zhǎng)度，是否有脫管的風(fēng)險(xiǎn)；傷處如手臂背側(cè)，應(yīng)用墊圈、棉被等墊高、懸空，防止VSD敷料的引流管受壓或折疊而阻斷負(fù)壓源[4]。

⑺感染護(hù)理。嚴(yán)密觀察體溫、傷口情況。觀察體溫每日4次，若體溫持續(xù)高于38.5°，提示有感染的可能；根據(jù)創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)合理使用抗生素；更換一次性吸引器接管時(shí)注意無(wú)菌操作并防止逆流。本組上肢骨折伴缺損的患者全部使用外固定架加VSD治療，感染得到了控制，取得了較好的效果。

⑻功能鍛煉。早期鍛煉禁做傷口附近肌肉與關(guān)節(jié)的活動(dòng)，宜做遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的肌肉收縮與關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。訓(xùn)練時(shí)切記幅度不可太大，翻身不可過(guò)頻，以免影響半透膜的粘附性，導(dǎo)致漏氣。指導(dǎo)有效的功能鍛煉是保證肢體功能恢復(fù)及防止半透膜漏氣的關(guān)鍵方法，如前臂損傷者可做握拳、手指屈伸、腕關(guān)節(jié)背伸及提肩運(yùn)動(dòng)，上臂損傷者可做屈肘、屈碗及握拳運(yùn)動(dòng)等。敷料拆除后要增加上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善肢體的靈活性和協(xié)調(diào)性。

上肢復(fù)雜性創(chuàng)傷后大面積皮膚軟組織缺損患者，一般同時(shí)伴有肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管甚至骨質(zhì)的外露或缺損[5]，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，痛苦大，心理上受到長(zhǎng)時(shí)間的煎熬。本組對(duì)95例接受VSD治療患者進(jìn)行了及時(shí)的觀察和早期的護(hù)理干預(yù)，均得以良好恢復(fù)。總結(jié)負(fù)壓引流的優(yōu)點(diǎn)如下：⑴促進(jìn)了血液循環(huán)和傷口的愈合。有學(xué)者從分子水平上研究證實(shí)，VSD治療明顯促進(jìn)表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)[6]。⑵減少了感染機(jī)會(huì)并有效控制了感染。VSD有效引流去除了細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基，同時(shí)負(fù)壓狀態(tài)不利于細(xì)菌生長(zhǎng)[7]。王昌建[8]等對(duì)其收治的11例肢體遠(yuǎn)端大面積軟組織感染及缺損患者采用VSD治療，感染均得以控制。⑶防止交叉感染，VSD治療可早期將開(kāi)放傷口變成閉合傷口，防止外部細(xì)菌入侵。⑷加速了肉芽組織的生長(zhǎng)，縮短了住院時(shí)間。

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