呂維，潘仲光

(1.山西農(nóng)業(yè)大學(xué) 公共管理學(xué)院，山西 太谷 030801；2.山西農(nóng)業(yè)大學(xué) 圖書館，山西 太谷 030801)

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山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度一體化對策分析

呂維1，潘仲光2

(1.山西農(nóng)業(yè)大學(xué) 公共管理學(xué)院，山西 太谷 030801；2.山西農(nóng)業(yè)大學(xué) 圖書館，山西 太谷 030801)

摘要：社會各界對醫(yī)保一體化的呼聲日益高漲，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度勢在必行。鑒于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合制度之間的差異較大，率先整合城居醫(yī)保與新農(nóng)合制度成為了學(xué)界與政府部門的共識。文章立足山西省情，認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化適合山西發(fā)展需要，并從經(jīng)濟發(fā)展、城鄉(xiāng)差異、管理體制等角度分析制約一體化的具體因素，提出山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化的對策建議，為山西省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度提供智力支持。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保；一體化；對策；山西省

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度,根據(jù)參保人身份的不同可以分為三類，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這三種制度雖然在一定時期內(nèi)有效保障了人們對醫(yī)療服務(wù)的正常需求，但也造成了管理多頭、資源浪費、重復(fù)參保、待遇不公等諸多問題，對醫(yī)療保險制度作用的發(fā)揮構(gòu)成了一定的影響，阻礙了社會經(jīng)濟一體化的發(fā)展。

中央政府從戰(zhàn)略高度出發(fā)，做出了整合醫(yī)療保險制度的相應(yīng)規(guī)劃。[1]2009年國務(wù)院新醫(yī)改方案就明確規(guī)定建立健全“覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”，為群眾提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立“覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”，探索建立“城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度”的政策方針。2013年國務(wù)院再次強調(diào)“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)”，分別“整合由一個部門承擔(dān)”。與此同時，中央逐年加大對新農(nóng)合與城居保的財政補貼力度，各地區(qū)也逐步提高新農(nóng)合的籌資水平和統(tǒng)籌層次，為三種醫(yī)療保險制度最終實現(xiàn)一體化做準(zhǔn)備。但是由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度在籌資模式與待遇水平上都與城居保、新農(nóng)合存在較大的差異，率先整合城居保與新農(nóng)合已成為學(xué)界和政府部門的共識。成都、杭州、廈門等地紛紛成為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的成功試點城市。2016年1月12日，國務(wù)院明確指出“整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度，適當(dāng)提高個人繳費比重”，更加明晰了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度一體化的路線。山西省作為新醫(yī)改的試點省份，多年來一直在探索城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化路徑，率先整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度勢在必行。

一、山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度一體化必要性分析

(一)社會公平需要一體化

健康是每個公民應(yīng)享受的基本權(quán)利，也是社會生產(chǎn)發(fā)展的必需要素。無論是城市居民還是農(nóng)民，對健康的需求是一樣的，對醫(yī)療服務(wù)的需求也是一樣的，都有權(quán)利平等地享受國家提供的醫(yī)療保障。[2]隨著城市化進程的加速，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)對社會經(jīng)濟的發(fā)展束縛效應(yīng)逐步顯現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在籌資及待遇水平上的差異，加上城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平的不均等，使得城鄉(xiāng)居民實際上享受到的醫(yī)療保障水平差異較大。打破城鄉(xiāng)身份界限的束縛，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險體系建設(shè)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)平等的醫(yī)療保險待遇勢在必行，已成學(xué)界的共識。

(二)制度發(fā)展需要一體化

“大數(shù)法則”是保險學(xué)發(fā)展的基本理論之一，也是醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)遵循的基本準(zhǔn)則。醫(yī)療保險制度覆蓋的人數(shù)越多，制度分散風(fēng)險的能力就越強，制度自身運行的風(fēng)險相對減小，發(fā)展就相對穩(wěn)健。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度的分割運行，削弱了制度的正效應(yīng)，阻礙了醫(yī)療保險體系的發(fā)展。其次，兩種制度相似程度較高，降低了制度整合的難度。從制度原則上講，均重點保障大病，逐漸完善門診、重大疾病等項目，均強調(diào)控制醫(yī)療費用；從保障對象上講，無論城居醫(yī)保保障的兒童、居民、在校大學(xué)生等，還是新農(nóng)合保障的農(nóng)民，都屬于收入不穩(wěn)定的群體；從籌資機制上講，兩者均采取自愿參保原則，均采用個人繳費加財政補貼方式，個人均為年繳費制且補貼數(shù)額基本相同，2015年山西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合年人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)均為380元；從待遇設(shè)置上講，兩者都沒有個人賬戶，都以住院報銷為主，門診大病報銷為輔。日益相似的制度原則、保障對象、籌資待遇等都為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化提供了便利。

(三)政策環(huán)境支持一體化

首先，黨和政府高度重視一體化。2016年1月12日，國務(wù)院在《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》中明確指出“整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度”，可見中央政府對整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的決心。此外，國內(nèi)不少試點城市已完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，為山西省提供有益經(jīng)驗。如東莞市，不論城鄉(xiāng)戶籍，采用統(tǒng)一行政管理部門與經(jīng)辦管理機構(gòu)，統(tǒng)一原有的醫(yī)保制度；成都市則是先建立不同種類的覆蓋全民的醫(yī)保制度，然后有針對性地規(guī)范經(jīng)辦管理流程，在操作流程上、機構(gòu)設(shè)置上實現(xiàn)城鄉(xiāng)一致。還有諸如太倉、嘉興、西安等地相繼成功整合新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，都為山西省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險提供有益借鑒。

總之，目前社會有需求，制度有需要，政府有意愿，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一體化勢在必行。當(dāng)然，在實際操作中，仍然存在一些制約因素。

二、山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度一體化制約因素分析

(一)經(jīng)濟下行壓力制約一體化

我國經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，迫切需要推進各領(lǐng)域的改革，調(diào)結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)方式。近年來，生態(tài)環(huán)境頻頻發(fā)出警報，經(jīng)濟結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型迫在眉睫。山西是我國的煤炭大省，“一煤獨大”是山西經(jīng)濟典型的特征，很多支柱產(chǎn)業(yè)、重點企業(yè)都屬于國家此番調(diào)整產(chǎn)能過剩的對象，因此，此次國家經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整對山西的沖擊很大。2015年1月至9月，山西一般公共預(yù)算收入同比下降11.4%，降幅較前8個月擴大0.3%。山西119個縣區(qū)中，82個財政收入呈現(xiàn)負(fù)增長態(tài)勢，企業(yè)運行情況也不容樂觀，省內(nèi)煤炭企業(yè)截至9月底盈虧相抵凈虧損70.37億元，職工工資欠發(fā)額為35億元，社會保險欠繳額為109.00億元。2014年至今，山西GDP增速已經(jīng)低于6.50%[4]，經(jīng)濟運行的各個風(fēng)險也在逐步加大。2015年1～6月地區(qū)財政收入11個地市中只有太原、陽泉、運城小幅增長，其余8個市均為負(fù)增長，財政減收額度達到109.00億元，[5]振興經(jīng)濟、保障民生等各領(lǐng)域都需要財政支出，而一體化居民醫(yī)保也需要財政進行補貼，較為緊張的財政收支無疑制約著醫(yī)保一體化的進程。

(二)城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡制約一體化

首先，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不均衡。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源多集中在城市，醫(yī)院數(shù)量、床位數(shù)、技術(shù)人員人數(shù)與質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備等都遠高于鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，而鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療條件較差，無法滿足當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療需求，于是農(nóng)民紛紛涌向大城市看病，造成城市醫(yī)院就醫(yī)擁擠，而城市醫(yī)院不斷擴大規(guī)模，更強化了其對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的壟斷，使得農(nóng)村衛(wèi)生院的情況更加堪憂。即使財政補貼在絕對值上能夠城鄉(xiāng)均等，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療服務(wù)選擇上也存在諸多差異，沒有均衡的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，沒有均衡的醫(yī)藥購買價格體系，就不可能有實質(zhì)意義上的城鄉(xiāng)一體化。其次，城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展不均衡。2015年上半年，山西省農(nóng)村居民人均可支配收入為4178元，同比增長336元，增長8.7個百分點，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為12 274元，同比增長882元，增長7.7個百分點。[6]可見城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是農(nóng)村居民的近3倍，收入增長額也是農(nóng)村居民的2.6倍，城鄉(xiāng)居民較大的收入水平差距，直接決定了兩者具有不同的經(jīng)濟承受能力與醫(yī)療制度需求，加大了制度一體化的難度。

(三)分散化管理制約一體化

當(dāng)前，山西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由山西省人社部門管理，具體業(yè)務(wù)由經(jīng)辦機構(gòu)運作，而新農(nóng)合則由山西省衛(wèi)計委管理，具體業(yè)務(wù)由省新農(nóng)合管理中運作。新農(nóng)合較城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度起步早，在各級衛(wèi)生部門與財政部門的大力支持下，不僅基本實現(xiàn)了全覆蓋，保障水平逐步提高，運作日益規(guī)范，大病重疾、分級診療等多種制度穩(wěn)步推進，而且新農(nóng)合率先出臺了控制費用增長的制度辦法，與商業(yè)保險公司的合作也在試點中，網(wǎng)站建設(shè)方面有山西新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)，網(wǎng)站內(nèi)容更新速度較快，各種鏈接相對健全。衛(wèi)生部門對新農(nóng)合運作已久，不愿意放棄這項工作在情理之中。而人社部門管理負(fù)責(zé)管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保相關(guān)事務(wù)，由于同時負(fù)責(zé)其他社會保障事務(wù)，且新農(nóng)合參保人數(shù)多，業(yè)務(wù)龐大，而當(dāng)前經(jīng)辦有限的人力物力也使其對整合新農(nóng)合并不主動。分散化管理已帶來資源浪費、重復(fù)投入、待遇不公等問題。其次，城居醫(yī)保目前基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，但新農(nóng)合制度多為縣級統(tǒng)籌，各縣具體籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇水平存在一定差距，兩者統(tǒng)籌層次不一，也在一定程度上對一體化進程形成阻礙。

三、山西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度一體化對策建議

(一)建立統(tǒng)一的籌資與待遇補償機制

1.確立強制參保的一體化原則

現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合制度均實行自愿參保原則，依靠政府宣傳和制度優(yōu)勢吸引參保人參保，通過努力已做到了制度的全覆蓋。但自愿參保會增加制度的“逆選擇”效應(yīng)，即身體健康的人不愿參保，身體狀況不好的人積極參保，這樣的制度本身運行風(fēng)險較高，更不利于分散風(fēng)險，互助共濟。因此，要確立強制參保的制度原則。

2.確立多檔次的繳費與待遇機制

目前，山西省城鄉(xiāng)居民可支配收入存在較大差距，各地區(qū)的繳費水平與待遇水平互有上下，簡單的統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的做法是不可取的。短期內(nèi)應(yīng)統(tǒng)籌分析各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平、財政收入水平、人口結(jié)構(gòu)、人均收入、消費水平、醫(yī)療服務(wù)發(fā)展水平等綜合情況，在全省范圍內(nèi)設(shè)立統(tǒng)一的個人繳費與待遇檔次，由城鄉(xiāng)居民自由選擇繳費與待遇檔次，待城鄉(xiāng)差距減小到合理區(qū)間時，合并多檔繳費，統(tǒng)一個人繳費與待遇水平。

3.確立相對穩(wěn)定的財政補貼機制

以近三年的山西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補貼額度看，2014年各級財政對新農(nóng)合和居民醫(yī)保人均補助標(biāo)準(zhǔn)在2013年的基礎(chǔ)上提高40元，達到320元[7]，2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合年人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)由320元提高到380元，提高60元，2016年全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補貼標(biāo)準(zhǔn)由380元提高到410元，提高30元?？梢?，補助帶有一定的隨意性。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度是一項關(guān)乎民生的大事，應(yīng)當(dāng)有穩(wěn)定的財政補貼機制。由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度要達到省級統(tǒng)籌，因此在制度設(shè)計上應(yīng)當(dāng)逐步加大省級財政的補貼力度，建立與物價指數(shù)、醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)、財政收入指數(shù)、GDP等掛鉤的省級財政補貼機制，使補貼能夠體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的購買力。

4.確立精細(xì)的待遇補償機制

首先，確立制度門診補償與住院補償?shù)谋壤⒅贫▋烧叩恼Ｕ{(diào)整機制。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保以“低水平，保大病”的原則起步，本意是利用有限的資金幫助更多的人解決大病帶來的高額醫(yī)療費用困擾，但也促使部分人小病當(dāng)大病醫(yī)，浪費了醫(yī)療資源和醫(yī)保基金。因此，應(yīng)當(dāng)定期根據(jù)實際報銷情況綜合評估，動態(tài)調(diào)整門診與住院補償?shù)姆謹(jǐn)偙壤?。其次，有計劃、有步驟的提高總體報銷水平，進一步加大基層醫(yī)院的報銷比例，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理分布，同時加大支付方式改革力度，實行“按病種、按人頭、按床日、按服務(wù)單元”等復(fù)合型支付方式，建立“門診起付線與封頂線的動態(tài)調(diào)整機制”，進一步提高制度的實際報銷比例。

(二)建立均等的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

1.加大公共衛(wèi)生事業(yè)改革

醫(yī)療保險改革20年來的最大教訓(xùn)，就是醫(yī)院改革與醫(yī)藥改革未能夠同步跟上，特別是公立醫(yī)院改革的滯后及私人醫(yī)療服務(wù)的缺失，使醫(yī)療保險孤軍突進陷入了無法自我克服的困局。因此，公立醫(yī)院改革需要大步推進，公共衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)當(dāng)?shù)玫酱蟀l(fā)展，醫(yī)藥流通領(lǐng)域的失序現(xiàn)象必須得到有效整治。[8]應(yīng)逐步放寬社會辦醫(yī)資格準(zhǔn)入，發(fā)揮市場作用，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，推動公立醫(yī)院改革。建立省級藥品和醫(yī)療器械采購平臺，定期向社會公開招標(biāo)進入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷的藥品與器材并公開報銷目錄，優(yōu)先采購質(zhì)優(yōu)的國產(chǎn)藥品與器械，實行日均藥品限價，鼓勵低價藥生產(chǎn)與使用，相對降低藥費與檢查費，體現(xiàn)醫(yī)生的診療技術(shù)貢獻。同時加強基層醫(yī)療投入，增加全科醫(yī)生的人數(shù)，并建立相應(yīng)的考核機制，對違規(guī)的全科醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)定期公示，進行整改，對整改不合格的給予相應(yīng)處分。

2.加快推進分級診療機制

醫(yī)療保險并不是解決居民“看病難，看病貴”的唯一途徑，甚至說單純的改革醫(yī)療保險制度是無法解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)難題的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度改革必須配合相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)改革與藥品供應(yīng)鏈改革。2015年底山西省全面推進分級診療工作，規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級醫(yī)院、市級醫(yī)院和省級醫(yī)院之間確立長期的、規(guī)范的“雙向轉(zhuǎn)診機制”，在不同級別與類別的醫(yī)療機構(gòu)之間建立有序的轉(zhuǎn)診制度。

(三)建立規(guī)范的制度管理與監(jiān)督體系

1.確立規(guī)范的醫(yī)保管理機制

首先，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保管理部門。人社部門負(fù)責(zé)管理醫(yī)療保險相關(guān)事務(wù)，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與服務(wù)相關(guān)事務(wù)，兩部門各司其職并不矛盾。其次，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理平臺。整合現(xiàn)有的各地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保網(wǎng)站與新農(nóng)合網(wǎng)站，建立全省統(tǒng)一的管理平臺，定期發(fā)布各地區(qū)相關(guān)資訊，及時公布最新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策及保險政策，設(shè)立舉報反饋信箱，并定期公布處理意見，借助互聯(lián)網(wǎng)暢通溝通機制。

2.確立暢通的公共決策監(jiān)督機制

民眾參與度不足是我國當(dāng)前政策公共決策的主要問題，政府部門等決策主體趨利避責(zé)，嚴(yán)重制約中國現(xiàn)代國家治理體系和治理能力。[9]應(yīng)當(dāng)建立有序的公共參與的決策機制和監(jiān)督機制，從政策的制定、實施、監(jiān)督、反饋等環(huán)節(jié)都應(yīng)吸收社會各界的意見，使醫(yī)療保險政策能充分反映人民群眾的根本利益，讓權(quán)力在陽光下運行，減少社會矛盾，實現(xiàn)和諧發(fā)展。

四、結(jié)語

醫(yī)療保險制度從“分化”走向“整合”，是我國社會保障體系正在進行的一場調(diào)整利益格局、追求制度體系公平的深刻變革。[10]作為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的前奏，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化成了國內(nèi)各試點城市率先實踐的制度，也成為城鄉(xiāng)醫(yī)保制度一體化的試金石，同時為今后社會保障一體化提供有益經(jīng)驗。山西省應(yīng)抓住當(dāng)前一體化機遇，敢于打破現(xiàn)行制度格局，從長遠著眼，探索一體化路徑。當(dāng)然，山西一體化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險也面臨著一些阻礙，如經(jīng)濟下行財政收入受限、城鄉(xiāng)發(fā)展差距較大、管理分散以及統(tǒng)籌層次不一等因素，但通過合理的制度安排，這些問題是能夠解決的。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到的是，作為基本民生問題，政府財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補貼是必要的，但隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，財政對籌資標(biāo)準(zhǔn)的分?jǐn)偙壤龖?yīng)當(dāng)有所降低，這也是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度最終應(yīng)當(dāng)按照社會保險模式運作而非“泛福利”代表的重要表現(xiàn)之一。

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(編輯：武云俠)

Research on the system integration of basic health care for the urban and rural residents in Shanxi Province

Lv Wei1，Pan Zhongguang2

(1.CollegeofPublicAdministration,ShanxiAgriculturalUniversity,Taigu030801,China;2.CollegeofLibrary,ShanxiAgricultualUniversity,Taigu030801,China)

Abstract:The appeal for integration of the community health care from all walks of life is growing so it is imperative to integrate urban and rural medical insurance system. In view of the difference of health insurance system between urban workers and urban residents and farmers, the integration of the urban residents' health insurance and the new rural cooperative medical system has become the consensus of the academic community and government departments. Based on the actual situation in Shanxi, it argues that the integration of urban and rural residents' medical insurance system fit with the development of Shanxi. Then, it analyses the specific factors that hinder the integration from the economic development, the urban and rural differences, the management system. It also put forward the countermeasures in order to provide intellectual support for the integration of urban and rural residents.

Key words:Basic medical insurance for urban and rural residents；Integration；Countermeasures；Shanxi Province

收稿日期：2016-01-19

作者簡介：呂維(1986-)，女(漢)，山西太原人，碩士，主要從事社會保障方面的研究。

基金項目：山西省軟科學(xué)研究項目(2014041044-2)；山西農(nóng)業(yè)大學(xué)哲學(xué)社會科學(xué)項目(zxsk1510)

中圖分類號：F840.684

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-816X(2016)07-0518-05