蔡強強(綜述)，熊力偉(審校)

(南昌市第三醫(yī)院骨科，南昌 330009)

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髖臼骨折的外科治療研究進展

蔡強強(綜述)，熊力偉(審校)

(南昌市第三醫(yī)院骨科，南昌 330009)

髖臼骨折； 手術入路； 內(nèi)固定術； 復位； 并發(fā)癥； 防治

以往髖臼骨折發(fā)生率相對較低。近年來，隨著建筑業(yè)和交通業(yè)的發(fā)展，髖臼骨折發(fā)生率呈明顯上升趨勢[1]，髖臼骨折占全身骨折的3%～8%[2]。髖臼骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，晚期多出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量，是創(chuàng)傷骨科臨床治療的一大難題。切開復位內(nèi)固定術是移位型髖臼骨折治療的金標準[3]。筆者就髖臼骨折的外科治療研究進展作一綜述。

1 髖臼的解剖學特點

髖臼為半球形的骨性深凹，直徑為4.3～5.7 cm，由髖骨、坐骨和恥骨聯(lián)合組成，骨性關節(jié)面凹凸不平。髖臼邊緣的關節(jié)盂唇使髖臼加寬加深，臼口變小。髖關節(jié)周圍有強大的肌肉、韌帶，因而穩(wěn)定性較強。Judet等[4]將髖臼及鄰近結構分為前柱、后柱。前柱又稱髂恥柱，由髂脊前上方斜向前下方，經(jīng)恥骨支止于恥骨聯(lián)合，由部分髂骨及恥骨組成；后柱又稱髂坐柱，由坐骨大切跡經(jīng)髖臼中心至坐骨結節(jié)，包括坐骨垂直部分和與坐骨相連的髂骨部分組成。后柱的內(nèi)側面被稱為方形區(qū)或四邊體。髖臼的前柱、后柱呈60°，相交形成一拱形結構稱臼頂，是髖臼的主要負重區(qū)。

2 髖臼的生物力學特點

髖臼頂部占髖臼的2/5，由髂骨構成。正常人體負重力線由第5腰椎、骶髂關節(jié)下傳，以及由坐骨大切跡前方達臼頂。直立時，將體質(zhì)量傳至股骨頭；坐位時，經(jīng)髖臼后下部至坐骨結節(jié)。髖關節(jié)壓力均勻分布在髖臼負重面上，壓應力自臼頂承載面中央向周圍遞減。在骨盆環(huán)穩(wěn)定性方面，前柱所起作用為后柱的2175倍。前柱提供的最大力量為(2015±352)N，剛度為(302±99)N·mm-1；后柱提供的最大力量為(759±229)N，剛度為(113±22)N·mm-1。由于髖臼的特殊解剖結構，在臨床上應根據(jù)骨折的類型及生物力學要求，作出合理的內(nèi)固定選擇，否則會由于內(nèi)固定不當而導致骨折復位的再丟失[5]。

3 髖臼骨折的分型

目前，在臨床上采用最多的是Letournel分型[6]，這種分型方法是基于雙柱理論之上。將髖臼骨折分為簡單骨折和復雜骨折2大類共10種。簡單骨折是指涉及1個柱或1個壁骨折或1個單一骨折線的骨折，其有5種骨折，即后壁骨折、后柱骨折、前柱骨折、前壁骨折及橫形骨折；復雜骨折至少由2個簡單骨折同時存在，其有5種骨折，即T形骨折、后柱伴后壁骨折、橫形伴后壁骨折、前柱伴后橫形骨折及雙柱骨折。該分型幾乎包括了所有骨折類型，易于掌握，并能夠指導和幫助臨床醫(yī)師制定手術方案和判斷預后。

AO分型將髖臼骨折分為A、B、C 3型。A型是指僅波及髖臼1個柱的骨折；B型是指波及髖臼2個柱的骨折，臼頂與完整的髂骨保持一體的骨折；C型是指波及髖臼2個柱的骨折，臼頂與完整的髂骨不相連骨折。

4 髖臼骨折的手術治療

4.1 手術適應證

髖臼骨折類型復雜多變，很難制定一個絕對的手術適應證，總的原則是：解剖復位、堅強內(nèi)固定、恢復股骨頭在髖臼內(nèi)中心位置及頭臼的協(xié)調(diào)一致，保證髖臼的穩(wěn)定性。

手術適應證為：1)骨折移位>3 mm，臼頂骨折移位>2 mm，前、內(nèi)、后頂弧角分別<25°、45°、70°，應手術治療。2)關節(jié)腔內(nèi)有游離骨塊。3)累及后壁40%以上的骨折，并影響關節(jié)穩(wěn)定性。4)合并坐骨神經(jīng)、血管損傷需手術探查者。5)髖關節(jié)脫位閉合復位失敗者需急診手術。6)無骨質(zhì)疏松癥[7-8]。

4.2 手術時機

髖臼骨折多為高能量損傷，并發(fā)癥多，患者全身情況較差，急診手術風險很高。當延時手術時，骨折端會出現(xiàn)骨痂，解剖標志不清，復位困難。一般認為，最佳手術時機是傷后4～14 d[9]，但有以下情況時，應考慮急診手術：1)股骨頭脫位閉合復位失敗。2)當髖臼后壁大塊缺損時，單靠牽引無法維持股骨頭位置的關節(jié)脫位。3)在髖關節(jié)脫位復位后，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷[8]。

4.3 內(nèi)固定技術

髖臼是一個復雜的幾何體，具有各種曲線和弧度，各型骨折的復位和固定方法相差甚遠。手術要求是恢復關節(jié)面解剖連續(xù)性、髖臼負重區(qū)與股骨頭同心圓關系及重建關節(jié)穩(wěn)定性[10]。術中應先恢復骨盆及骨盆環(huán)的解剖結構，再行髖臼局部復位，順序是先復位固定恥骨聯(lián)合和骶髂關節(jié)，再復位前柱、后柱、后壁；先復位移位大的一側，同時爭取同一切口復位另一柱，且術中應進行整體、協(xié)同復位[11]。術中需要骨盆專業(yè)復位器械，前柱鋼板應沿骨盆界線放置，髖臼區(qū)螺釘應與四方區(qū)平行進入。術中行C型臂X線透視，避免螺釘進入關節(jié)腔。對髂腰肌發(fā)達者應盡量屈曲髖關節(jié)，必要時切斷部分髂腰肌，避免強行牽拉而造成股神經(jīng)及血管損傷[12]。

根據(jù)各骨折類型選擇不同的手術方法，手術入路的選擇也應根據(jù)具體情況具體分析，要考慮到骨折的時間、骨折類型以及骨折移位程度等。目前，常用的入路有：Kocher-langenbeck入路、髂腹股溝入路、擴展髂股入路及改良Stoppa入路。Kocher-langenbeck入路適用于后壁骨折、后柱骨折，也可用于僅后側移位明顯的橫形骨折、T形骨折，其優(yōu)點是能夠適當顯露后壁、后柱，肌肉剝離少，出血少。缺點是難以顯露坐骨大切跡、髂骨外側壁，可能會損傷坐骨神經(jīng)。髂腹股溝入路適用于前壁、前柱及前柱伴后半橫骨折，也可用于以前柱移位為主的橫形骨折、T形骨折及雙柱骨折，其優(yōu)點是可充分顯露前柱、髂骨、骨盆內(nèi)側、骶髂關節(jié)，且異位骨化少。缺點是不能顯露關節(jié)面，可能會損傷股神經(jīng)、血管，不能直視“死亡之冠”，對方形區(qū)的顯露不理想。擴展髂股入路的優(yōu)點是可完全顯露前柱、前壁、后柱及后壁，很少損傷血管、神經(jīng)。缺點是在剝離過程中易造成軟組織損傷、肌張力減弱等，從而導致異位骨化的發(fā)生，降低患者生活質(zhì)量[13]。改良Stoppa入路是目前應用最多的入路，特別是對于累及雙柱的復雜髖臼骨折，其優(yōu)點是可顯露骶髂關節(jié)前方、四邊體、真骨盆緣至恥骨聯(lián)合，損傷小，可直視“死亡之冠”，并發(fā)癥少，且可在同一切口完成雙側骨折的處理及膀胱損傷、尿道損傷的修補，這是其他切口無法比擬的。改良Stoppa入路僅需切開一個操作窗，發(fā)生并發(fā)癥的概率相應減少，在有效避免血管、神經(jīng)損傷的同時也不需要切開腹股溝管。Shazar等[14]研究表明，改良Stoppa入路在復雜髖臼骨折的治療中效果較好，特別是對于累及雙柱的復雜髖臼骨折。對于累及高位髂骨的骨折，可以采用髂窩入路輔助復位，相當于切開腹股溝入路的外側窗，且創(chuàng)傷明顯減小。因此，要處理好復雜髖臼骨折的關鍵是熟練掌握骨折分型及移位特點，選擇合適的手術入路和復位技巧以及妥善復位后堅強內(nèi)固定。

4.4 術后并發(fā)癥的防治

不同入路術后并發(fā)癥發(fā)生率存在差異[15]。選擇手術入路的原則是：能夠充分顯露骨折，以便解剖復位和內(nèi)固定；術中盡量減少肌肉的剝離，避免血管、神經(jīng)損傷；操作時間應縮短，減少出血；減少術中及術后并發(fā)癥[16]。

髖臼骨折術后常見并發(fā)癥有異位骨化、股骨頭缺血壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、坐骨神經(jīng)損傷等。異位骨化的發(fā)生與手術軟組織剝離范圍和程度、手術距受傷時間有關[17]。異位骨化的預防方法是：1)選擇合適的入路。2)術中盡量減少軟組織的剝離和損傷。3)當關閉切口時，應徹底沖洗切口，術后放置引流管。4)術后口服消炎痛，對防止異位骨化有確切的作用[18]。股骨頭缺血壞死主要發(fā)生在髖關節(jié)后脫位骨折中，其與股骨頭損傷程度、脫位時間持續(xù)長短有關。傷后應盡早對股骨頭脫位進行復位。在骨折手術中應盡量減少軟組織的剝離，盡可能保護股骨頭的血運。術后早期持續(xù)被動關節(jié)功能鍛煉，有利于促進微循環(huán)再通。宋暉等[19]指出，髖臼骨折術后早期功能鍛煉有利于髖關節(jié)磨造和關節(jié)軟骨愈合，有利于防止股骨頭缺血壞死的發(fā)生。創(chuàng)傷性關節(jié)炎是關節(jié)內(nèi)骨折常見的并發(fā)癥。因此，應盡量解剖復位，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生或延長其發(fā)生時間。坐骨神經(jīng)損傷可能是髖臼骨折合并傷的醫(yī)源性損傷。為避免醫(yī)源性損傷，術中必須保護好坐骨神經(jīng)，即術中保持患肢伸髖屈膝位，可降低坐骨神經(jīng)張力；坐骨神經(jīng)在坐骨大切跡附近易損傷，術中應注意鉗齒放置，以免誤傷坐骨神經(jīng)；坐骨神經(jīng)在坐骨附近走行時位于后外側2 cm范圍內(nèi)，當剝離坐骨表面股方肌部分止點時，應盡量少用電刀或?qū)㈦姷墩{(diào)小[20]。

5 結語

隨著社會的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷越來越常見，髖臼骨折也越常見。對于移位的髖臼骨折，切開復位內(nèi)固定術是治療的金標準[3]。各類型骨折需不同的手術入路及內(nèi)固定器材。不管何種術式及內(nèi)固定方法，均有各自的利弊性。但相信，隨著內(nèi)固定器材發(fā)展、手術入路的改良、術中導航及3D打印技術應用，可以提高操作的精確度，縮短手術時間，降低手術損傷和感染發(fā)生率。

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(責任編輯：胡煒華)

2015-08-14

R687.3

A

1009-8194(2016)04-0104-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.041