夏慧 朱麗萍 郁芳華 傅育紅

臨床經(jīng)驗(yàn)

小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面的護(hù)理

夏慧 朱麗萍 郁芳華 傅育紅

目的總結(jié)45例遠(yuǎn)端蒂小腿皮穿支皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面患者的圍手術(shù)期護(hù)理。方法術(shù)前加強(qiáng)?？菩獭⑿睦碜o(hù)理、體位指導(dǎo)，制定并讓患者理解康復(fù)計(jì)劃；術(shù)后科學(xué)的體位管理以保護(hù)皮瓣及蒂部免受壓迫，密切觀察皮瓣血液循環(huán)，保證有效引流，個(gè)體化鎮(zhèn)痛，早期功能鍛煉等。結(jié)果本組發(fā)生2例皮瓣血管危象，經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)積極有效處理，皮瓣全部成活；平均6個(gè)月隨訪，足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。結(jié)論針對(duì)患者及手術(shù)的特點(diǎn)，制定系統(tǒng)的專科護(hù)理措施，可提高手術(shù)成功率，促進(jìn)了患者足踝部功能的康復(fù)。

足踝損傷；外科皮瓣；護(hù)理

足踝部高能量損傷較為常見，因局部皮膚軟組織菲薄，皮下缺少肌肉組織覆蓋的解剖特點(diǎn)，一旦出現(xiàn)皮膚壞死極易形成骨、肌腱或鋼板外露的難治性創(chuàng)面，臨床上常選用遠(yuǎn)端蒂小腿皮穿支皮瓣修復(fù)。由于此類皮瓣單一穿支偏心性供血的血供解剖學(xué)特點(diǎn)，皮瓣的遠(yuǎn)蒂端部分血供相對(duì)不足，一旦縫合張力高或局部受壓易導(dǎo)致皮瓣部分壞死，蒂部張力高、扭轉(zhuǎn)或血腫壓迫將導(dǎo)致整塊皮瓣血運(yùn)障礙，而護(hù)理不到位也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。2011年3月～2014年6月，我科應(yīng)用3種小腿遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面45例[1,2]，經(jīng)過精心護(hù)理，取得良好效果，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男31例，女14例，年齡7～66歲，平均41歲。傷因：車禍傷21例，重物壓砸傷11例，摩擦傷5例，高處墜落傷5例，摩托車輪絞傷3例。創(chuàng)面位置：脛前內(nèi)踝區(qū)14例，跟腱區(qū)11例，足跟外側(cè)10例，后跟9例，全足跟1例，所有創(chuàng)面均伴有不同程度骨、肌腱外露，其中9例伴有骨折（脛骨遠(yuǎn)端或跟骨），Gustilo分型Ⅱ型2例，Ⅲ型7例，4例有金屬內(nèi)固定外露。25例急診清創(chuàng)后遺留創(chuàng)面者應(yīng)用VSD技術(shù)（武漢德骼拜爾生產(chǎn)），5例患者二次清創(chuàng)時(shí)應(yīng)用VSD技術(shù)，其中6例經(jīng)兩次清創(chuàng)并應(yīng)用VSD技術(shù)。創(chuàng)面大?。?.0cm×2.5cm～10.5cm×6.0cm。術(shù)式選擇：腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣18例，脛后動(dòng)脈穿支皮瓣15例，外踝上皮支皮瓣12例。皮瓣移植手術(shù)時(shí)機(jī)：3例一期手術(shù)，其余42例均經(jīng)過1-2次清創(chuàng)術(shù)后二期手術(shù)，受傷距手術(shù)時(shí)間5～14天。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)應(yīng)用彩色多普勒超聲（CDS）對(duì)穿支血管進(jìn)行體表定位，有條件患者加用多層螺旋CT血管造影（MDCTA）掃描聯(lián)合定位皮瓣穿支點(diǎn)[3]。術(shù)中根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)的“點(diǎn)、線、面”原則設(shè)計(jì)切取皮瓣。皮瓣下常規(guī)放置負(fù)壓引流，防止血腫壓迫血管蒂和積血造成感染。術(shù)后常規(guī)石膏托制動(dòng)于踝關(guān)節(jié)90°位。

1.3 術(shù)前護(hù)理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

本組患者均為開放性傷口術(shù)前均遵醫(yī)囑予以廣譜抗生素抗炎治療，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后再調(diào)整為敏感抗生素。因創(chuàng)傷較重、病程長，患者存在焦慮、抑郁等負(fù)性心理，醫(yī)護(hù)人員增加與患者的溝通交流，運(yùn)用IPad視頻宣教使患者熟悉手術(shù)室環(huán)境，直觀地展示治療成功的病例，增強(qiáng)患者對(duì)病情預(yù)后的了解和信心。術(shù)前指導(dǎo)患者掌握預(yù)防肌肉萎縮及下肢靜脈栓塞的活動(dòng)方法評(píng)估患者足部及小腿部皮膚，本組有2例足癬患者，遵醫(yī)囑術(shù)前使用聯(lián)苯芐唑乳膏外涂患處1次/日。貧血患者給予高蛋白，高熱量，高維生素的飲食。備皮范圍為整個(gè)患肢包括會(huì)陰部及腹股溝區(qū)，以同側(cè)大腿或腹股溝區(qū)作為皮瓣供區(qū)植皮的取皮區(qū)，又可防止術(shù)中因血管變異或穿支損傷須改行游離股前外側(cè)皮瓣或腹股溝皮瓣移植，做到有備無患。手術(shù)日晨對(duì)小腿穿支行CDS或MDCTA定位后以記號(hào)筆標(biāo)記。

1.3.2 VSD的護(hù)理

本組30例患者創(chuàng)面應(yīng)用VSD技術(shù)，其中6例兩次使用該技術(shù)。一般調(diào)節(jié)負(fù)壓在20～60KPa，如患者吸引后疼痛加重可予減低壓力至20KPa，能夠保證有效引流即可。通過VSD管道的內(nèi)套管進(jìn)行持續(xù)24小時(shí)生理鹽水2000mL沖洗，血性滲出物多時(shí)易使管道堵塞，予以間隔2～4小時(shí)定時(shí)快速?zèng)_洗，保持管道通暢，創(chuàng)面清潔。有2例銅綠假單胞菌感染的創(chuàng)面用1%冰醋酸液體沖洗，1例金黃色葡萄球菌、1例大腸埃希菌用慶大霉素沖洗液沖洗，5～7天感染均得到控制。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 體位管理

本組手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢查臀、髖、膝、踝和足跟部等骨突起部位皮膚完整性。皮瓣的范圍在外敷料處用記號(hào)筆畫出，便于各班護(hù)士及患者知曉勿壓迫[4]?；颊唔毥^對(duì)臥床1周用翻身枕協(xié)助其左右側(cè)身30～45°，用專用足部斜坡抬高墊使膝關(guān)節(jié)屈曲15～20°，足部抬高25～30cm，促進(jìn)肢體及皮瓣靜脈回流[5]。患者平臥時(shí)可用組合式拆卸足墊抬高，使足跟及后踝部位的處于漏空狀態(tài)防止受壓?；贾ǔＳ枚掏仁嗤泄潭ㄓ邗钻P(guān)節(jié)功能位，如有小腿外側(cè)及足背部皮膚麻木，足趾背伸無力等腓總神經(jīng)壓迫情況應(yīng)及時(shí)調(diào)整石膏，解除壓迫。

1.4.2 皮瓣保護(hù)與血運(yùn)觀察

本組皮瓣均為遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣，由于其單一穿支偏心性供血的特點(diǎn)，供血距離較遠(yuǎn)，轉(zhuǎn)移后皮瓣遠(yuǎn)端易出現(xiàn)供血不足；同時(shí)，皮瓣均依賴于細(xì)小的皮穿支供血，血管蒂更易受牽拉、壓迫、溫度變化甚至疼痛等刺激的影響而導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙，所以術(shù)后的血運(yùn)觀察應(yīng)著重于皮瓣遠(yuǎn)端和蒂部。術(shù)后護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解手術(shù)情況，檢查外敷料包扎是否寬松、均勻，以防止壓迫皮瓣；觀察窗是否能夠觀察到皮瓣邊緣及遠(yuǎn)端的血供。調(diào)節(jié)室溫25～30℃，皮瓣局部用60W烤燈照射，注意燈與皮瓣距離30～50cm，使皮瓣血管擴(kuò)張，改善組織血供，注意防止?fàn)C傷。皮瓣血運(yùn)觀察指標(biāo)主要以皮溫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、色澤、腫脹程度為依據(jù)，每1小時(shí)觀察并記錄一次。術(shù)后皮瓣皮溫一般較低，通常在2小時(shí)內(nèi)能恢復(fù)，比健側(cè)低2℃以內(nèi)為正常；毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常為1～3秒；皮瓣顏色應(yīng)紅潤并與周圍皮膚顏色接近；皮瓣術(shù)后可有Ⅰ～Ⅱ°腫脹，如皮瓣Ⅲ°腫脹或張力過高，可能是皮瓣設(shè)計(jì)偏小、縫合過緊、蒂部縫合張力高或血腫壓迫血管蒂導(dǎo)致靜脈回流障礙，需拆除部分縫線或清除血腫即可緩解；張力性水皰是回流障礙的表現(xiàn)，低張性水皰則是由于皮瓣缺血、缺氧的組織反應(yīng)所致。本組共2例皮瓣出現(xiàn)血運(yùn)危象，其中1例在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)皮瓣張力持續(xù)增高，表面花斑形成并出現(xiàn)張力性水皰，予拆線處理未能好轉(zhuǎn)，匯報(bào)醫(yī)生后考慮術(shù)中伴行靜脈損傷可能，予手術(shù)探查縫合1根淺靜脈后緩解。另1例則是發(fā)現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端約1/5區(qū)域皮溫偏低、張力不高、皮色蒼白并逐漸轉(zhuǎn)暗，分析認(rèn)為系皮瓣切取較大，遠(yuǎn)端供血不足所致，于術(shù)后24小時(shí)拆除部分縫線，皮瓣遠(yuǎn)端仍有少量壞死，通過換藥傷口自行愈合。

1.4.3 有效引流

術(shù)后為防止皮瓣下及隧道形成血腫壓迫蒂部血管導(dǎo)致血運(yùn)障礙及感染，常規(guī)創(chuàng)口置一負(fù)壓引流管。引流管妥善固定，防止臥位改變牽拉脫出。一般第1天引流量約20～50mL，第二天明顯減少，24小時(shí)引流量＜5mL時(shí)可拔除引流管，引流量異常增多時(shí)往往提示創(chuàng)口內(nèi)有活動(dòng)性出血。本組病例均在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)拔除引流管，無感染和血腫壓迫發(fā)生。

1.4.4 疼痛護(hù)理

疼痛是引起血管痙攣的一個(gè)重要的誘發(fā)因素，對(duì)睡眠、飲食、心理也有較大影響。本組患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵可自控鎮(zhèn)痛48小時(shí)左右，如疼痛評(píng)分＞3分，加用曲馬多及塞來昔布口服應(yīng)用，臨睡前吲哚美辛0.1g肛塞，效果良好。如經(jīng)上述處理患者疼痛不緩解甚至加劇，排除缺血性疼痛或感染性因素，檢查手術(shù)區(qū)域有無紅腫、皮溫增高、異常滲出等感染征象，觀察肢體有無異常腫脹、張力增高及足趾蒼白、麻木等現(xiàn)象，警惕醫(yī)源性的小腿骨筋膜室綜合癥等不良事件的發(fā)生。

1.4.5 功能鍛煉

在皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定、術(shù)肢疼痛明顯緩解的情況下，術(shù)后第2～3天可進(jìn)行足趾活動(dòng)與股四頭肌等長收縮練習(xí)，5次/日、10～15分鐘/次。術(shù)后1周時(shí)可進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈練習(xí)，5次/日、10～15分鐘/次。術(shù)后2周進(jìn)行雙小腿下垂，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈鍛煉，使用彈力繃帶對(duì)皮瓣進(jìn)行加壓包扎，減輕水腫。術(shù)后4～6周拆除石膏固定后，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的伸屈、旋轉(zhuǎn)練習(xí)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮等并發(fā)癥，為患足下地活動(dòng)做好準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

本組1例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分壞死，經(jīng)換藥后痂下愈合，1例出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)手術(shù)探查吻合1根淺靜脈后緩解，其余43塊皮瓣均順利成活。出院后3例失訪，其余42例獲得平均6個(gè)月隨訪，皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀較滿意、無明顯臃腫，足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。其中4例應(yīng)患者要求于術(shù)后3～6月行皮瓣整形術(shù)。

3 討論

小腿遠(yuǎn)端蒂皮穿支皮瓣具有穿支恒定、手術(shù)解剖層次表淺、損傷小的優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)足踝部創(chuàng)面的理想選擇。術(shù)前對(duì)患者加強(qiáng)宣教和心理護(hù)理，指導(dǎo)患者養(yǎng)成床上飲食、排便的習(xí)慣，護(hù)士熟悉了解手術(shù)過程及穿支蒂皮瓣的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，術(shù)中醫(yī)生的精細(xì)操作，術(shù)后根據(jù)穿支皮瓣的血供特點(diǎn)嚴(yán)密觀察血供變化，積極處理皮瓣危象，是確保皮瓣成活的關(guān)鍵。由于足承擔(dān)著人體負(fù)重和行走的主要功能，必須強(qiáng)調(diào)將功能康復(fù)的理念貫穿于治療過程的始終，本組病例根據(jù)病情進(jìn)行階段性康復(fù)鍛煉，循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉，直至患者完全康復(fù)。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.022

swgk2016-01-00017

夏慧（1985-）女，本科，主管護(hù)師。研究方向：手外科、顯微外科護(hù)理。

2016-01-25）

消息

無錫市第九人民醫(yī)院無錫市手外科醫(yī)院八病區(qū)，江蘇無錫214063