首都醫(yī)科大學北京懷柔教學醫(yī)院(101400)李育 王唯為 張海峰
間歇性外斜視(intermittent exotropia, IXT)是兒童斜視患者中最多見的斜視類型[1]。斜視的發(fā)生、發(fā)展及衍變過程,與屈光度、調節(jié)和集合具有重要關系,尤其是調節(jié)的因素對近視有較大作用。本實驗擬通過對IXT者雙眼調節(jié)功能的研究,進一步證實IXT與近視的關系。
1.1 資料 隨機選取2013年11月~2015年12月北京懷柔醫(yī)院眼科診治的8~15歲的IXT組和正常對照組各40例。IXT組:男21例,女19例,平均(11.3±2.2)歲。納入標準:①符合IXT診斷標準(Duane分類原則,遠近斜視度數(shù)差別小于15△的為基本型IXT[2]),外斜度數(shù)≥15△,能控制眼球正位。②不存在其他類型斜視,如AV征等。③屈光度以小瞳下主覺驗光結果為準,為-0.50D~-6.00D,散光≤1.00D,無屈光參差。④所有患者單眼最佳矯正視力均≥1.0。排除: 既往曾行斜視或其他眼科手術史,弱視以及合并其他類型斜視,患有影響視功能或無法配合檢查的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,單眼最佳矯正視力<1.0。
正常對照組:男22例,女18例,平均(11.9±2.3)歲。納入標準:①眼位為正位~10△之間的外隱斜;②除眼位之外的要求同IXT組。
兩組間的一般情況包括性別,年齡,屈光度的比較:IXT組與正常對照組之間性別比較差異無統(tǒng)計學意義(X2=0.05,P=0.82);年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.637,P=0.11);屈光度比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.990,P=0.33)。所有入選被檢查者由法律監(jiān)護人簽署知情同意書并通過本院倫理委員會論證。
1.2 方法 屈光度測量:紅外線自動驗光儀(KR-8100,TOPCON公司,日本)顯然驗光后,由同一驗光師在綜合驗光儀上進行主覺驗光。
融合性交叉柱鏡(fusional cross cylinder, FCC):使用綜合驗光儀(SSC-33,NIDEK公司,日本),置入被檢查者遠用屈光度,眼前加±0.50D交叉柱鏡,囑雙眼同時注視十字線視標,若被檢者報告橫、豎線清晰度相同,說明無調節(jié)超前和滯后;若豎線較橫線清楚,為調節(jié)超前,雙眼前同時增加負球鏡至橫、豎線清晰度相同為止,最終負鏡度為調節(jié)超前量;若橫線較豎線清楚,為調節(jié)滯后,同時增加正球鏡至清晰度相同,所加正鏡度為調節(jié)滯后量。
動態(tài)檢影(monocular estimation method,MEM):使用(MEM檢影鏡,蘇州六六視覺科技股份有限公司生產(chǎn),中國)。試鏡架置主覺驗光度數(shù),自然光線下,將近調節(jié)字標貼置于檢影鏡同一平面附近,40cm,囑被檢查者讀出字標時驗光師作快速檢影。若影動為順動,迅速加以正球鏡中和,所加的正球鏡度即為其調節(jié)滯后量。若影動為逆動,加負球鏡中和,所加的負球鏡即為調節(jié)超前量。為了不影響調節(jié)反應的準確性,檢影應遵循快速仔細的原則。
正負相對調節(jié)(positive relative accommodation/negative relative accommodation,PRA/NRA):綜合驗光儀置好驗光度數(shù),視標桿置于眼前40cm,囑被檢查者雙眼同時注視,回答視標上哪行字母最清晰,讓被檢查者注視其上一行的字母。檢查時先測NRA,以+0.25D為增率,直到被檢查者第一次告知視標不清晰,此時正鏡度即NRA。接著測PRA,以-0.25D為增率,直至視標不清晰,此時負鏡度為PRA。1.3 統(tǒng)計分析 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料采用(±s )表示,對各組數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布檢驗和方差齊性檢驗,若滿足正態(tài)分布和方差齊性的則行獨立和配對t檢驗,不滿足的行非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用X2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 單眼調節(jié)反應的比較 IXT組主導眼平均調節(jié)反應為(+0.67±0.39)D,非主導眼調節(jié)反應平均為(+0.71±0.42)D,表現(xiàn)為調節(jié)滯后。主導眼與非主導眼之間的調節(jié)反應差異無統(tǒng)計學意義(t=1.000,P=0.33);正常對照組主導眼平均調節(jié)反應為(+0.58±0.73)D,非主導眼調節(jié)反應平均為(+0.57±0.72)D,表現(xiàn)為調節(jié)滯后,主導眼與非主導眼之間的調節(jié)反應差異無統(tǒng)計學意義(t=0.247,P=0.81);IXT組主導眼的調節(jié)反應與對照組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.461,P=0.65)。
2.2 雙眼調節(jié)反應FCC的比較 IXT組雙眼調節(jié)反應平均為(+0.06±0.64)D,表現(xiàn)為調節(jié)超前,正常對照組雙眼調節(jié)反應平均為(+0.51±0.76)D,表現(xiàn)為調節(jié)滯后;兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(t=2.454,P=0.02)。
2.3 PRA/NRA的比較 IXT組PRA平均為(-3.55±1.96)D,對照組為(-2.09±1.10)D,差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.85,P=0.00);IXT組NRA平均為(+2.61±0.43)D,對照組為(+2.41±0.55)D,差異無統(tǒng)計學意義(t=1.479,P=0.14)。
3.1 雙眼調節(jié)功能年齡、屈光狀態(tài)、檢影距離、光照強度及瞳孔大小等均會影響調節(jié)反應的結果[1]。本研究對8~15歲的兒童IXT者調節(jié)反應的分析,結果顯示合并近視的IXT組雙眼調節(jié)反應與正常對照組之間有顯著差異。IXT組平均調節(jié)反應表現(xiàn)為調節(jié)超前,明顯高于正常對照組。有研究將單眼的屈光度與調節(jié)反應進行相關性分析,結論為差異無統(tǒng)計學意義,推測IXT者可能是因為眼位正位時動用了更多的調節(jié)力而表現(xiàn)為調節(jié)超前。由于IXT者控制眼位正位過程中調動集合加強,與之相應的調節(jié)增加,此時會伴隨更大的調節(jié)性近視。本實驗檢查過程中發(fā)現(xiàn)有部分IXT者在負球鏡度增加的過程中反而訴雙眼視物更加清晰。這可能和部分IXT者產(chǎn)生“調節(jié)性近視”有一定關系,因此IXT者雙眼的總調節(jié)力增加,這說明IXT者在控制眼位時可能伴隨調節(jié)增加,過度負鏡彌補了額外增加部分的調節(jié),物像反而清晰。日本Shymojyo等研究認為最易產(chǎn)生調節(jié)性近視的是成人。
3.2 正負相對調節(jié)(PRA/NRA)相對性調節(jié)是指固定集合后調節(jié)可以單獨活動的量。超過集合固定點的調節(jié)為PRA,是眼可以多使用的調節(jié)量。低于集合固定點的調節(jié)為NRA,是眼可以多放松調節(jié)量。本研究結果顯示IXT者的PRA絕對值高于正常對照組,而NRA和正常對照組之間無差異性。這說明IXT者在雙眼同時注視近距離視標時調節(jié)的幅度高于正常人,與王小娟等研究結果一致。IXT者PRA高于正常組,即IXT者的調節(jié)量升高,這點恰與本實驗結果IXT者雙眼調節(jié)反應表現(xiàn)為調節(jié)超前相一致,進一步證實IXT者在雙眼同時視狀態(tài)下由于動用過度的調節(jié),出現(xiàn)調節(jié)性近視。
4 結論
總之,通過對IXT者單眼和雙眼調節(jié)反應的研究,我們發(fā)現(xiàn)合并近視的兒童IXT者在雙眼注視近距離視標時表現(xiàn)為調節(jié)超前,IXT兒童患者較正常人調節(jié)超前趨勢顯著增加,更易產(chǎn)生調節(jié)性近視。因此,手術矯正IXT,可能對減緩近視進展也有重要意義。但本研究還有局限性,我們將在今后繼續(xù)深入研究IXT者治療前后調節(jié)功能的變化。