聶國(guó)鋒（洛陽(yáng)市伊川縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 洛陽(yáng) 471300 ）

陳舊性宮外孕誤診為卵巢癌1例分析

聶國(guó)鋒
（洛陽(yáng)市伊川縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 洛陽(yáng) 471300 ）

據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)顯示：近年來(lái)陳舊性宮外孕的發(fā)病幾率急劇增加，但卻一直無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。究其原因，是因?yàn)槠浒Y狀多變，因此誤診率頗高。由于陳舊性宮外孕異位妊娠種植后急性破裂，病情逐漸穩(wěn)定，發(fā)生流產(chǎn)，絨毛退化，胚胎死亡，繼而形成盆腔腫塊。本文結(jié)合宮外孕和卵巢癌患者的不同臨床表現(xiàn)實(shí)例來(lái)分析得出具體的診斷方式，為以后類似病理的診斷、病理評(píng)估提供有力的醫(yī)學(xué)依據(jù)。

宮外孕；腫瘤；卵巢癌

1 病例報(bào)告

患者，女，24歲，G1P1，于2012年剖宮產(chǎn)壹女活嬰?，F(xiàn)未避孕，以“下腹痛，食欲下降，乏力1月”為主訴于2015年4月2日入院。平素月經(jīng)規(guī)律LMP（末次月經(jīng)）2015-2-26（+），1月前無(wú)誘因出現(xiàn)下腹痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴食欲下降、乏力。遂到我院做彩超示：雙側(cè)卵巢腫瘤，故入院。查體：T（體溫）：37.3℃ P（脈搏）：80次/min：R（呼吸）20次/分：Bp（血壓）90/60mmHg，慢性病容，消瘦，神志清，精神差。全身皮膚粘膜蒼白，心肺聽診正常。腹軟，下腹正中可觸及如孕4月大小包塊，質(zhì)硬、邊清、活動(dòng)欠佳、壓痛。肝脾未觸及異常[1]。

陰道：暢，容二橫指，陰道后穹窿飽滿。宮頸：常大，質(zhì)中，光滑，觸血（-），無(wú)搖舉痛。宮體：常大，質(zhì)中，壓痛，活動(dòng)可。附件：觸及盆腔右前方有一15×15cm大小包塊，實(shí)性，活動(dòng)差，壓痛。左側(cè)附件可觸及一12×11cm大小包塊，實(shí)性，活動(dòng)差，壓痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC（白細(xì)胞）：7.1×109/L、RBC（紅細(xì)胞）:2.6×1012/L、Hb（血紅蛋白）:72g/L PLT（血小板）:374×109/L，彩超示：右側(cè)附件區(qū)混合性腫塊并盆腔積液，左側(cè)附件區(qū)混合性腫塊。CT示：盆腔囊實(shí)性占位。卵巢腫瘤標(biāo)記物CA-125：182.683KU/L。初步診斷：卵巢腫瘤惡性待排。入院考慮惡病質(zhì)，Hb：72g/L輸同型去白細(xì)胞紅細(xì)胞4u治療，按卵巢癌準(zhǔn)備術(shù)中快速病檢再?zèng)Q定術(shù)式。于2015-4-5 14：50—15：30行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)中見：右側(cè)輸卵管陳舊性妊娠破裂，大量陳舊性血塊填塞，與大網(wǎng)膜、腸管、子宮粘連，包塊約15×15cm大小，子宮常大，左側(cè)附件正常，腹盆腔清出不凝血約200ml。遂行“盆腔粘連分離術(shù)+右側(cè)輸卵管切除術(shù)”，術(shù)中快速病檢回示：右側(cè)輸卵管陳舊性妊娠。手術(shù)順利，術(shù)中診斷：陳舊性宮外孕。術(shù)后抗生素、止血藥物應(yīng)用，腹切口換藥對(duì)癥治療，術(shù)后三天復(fù)查血常WBC：6.5×109/L RBC:3.57×1012/L Hb:102g/L PLT:374×109/L，切口愈合佳，一周痊愈出院[2]。

2 討 論

陳舊性宮外孕病程長(zhǎng)，經(jīng)反復(fù)內(nèi)出血病情逐漸穩(wěn)定。內(nèi)出血停止腹痛有所減輕，但所行成的血腫逐漸機(jī)化變硬，且與周圍組織及器官粘連?；颊呖稍儐?wèn)有停經(jīng)后反復(fù)內(nèi)出血發(fā)作，臨床表現(xiàn)：（1）患者發(fā)熱低于38.0℃多見。伴感染有高熱、盆腔積液。（2）腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張多不明顯。無(wú)積液，包塊大，可觸及包塊，不活動(dòng)，邊界不清。（3）宮頸著色、舉痛、陰道后穹窿飽滿，子宮增大，質(zhì)軟，活動(dòng)受限。于子宮旁可捫及包塊，有觸痛，邊界不清，活動(dòng)差。診斷要點(diǎn)：①停經(jīng)、陣腹痛、陰道不規(guī)則出血史。②低熱，附件區(qū)腫塊。③尿或血HCG測(cè)定（+），陰道后穹窿抽出陳舊性積血。④B超檢查：宮腔內(nèi)無(wú)孕囊，宮旁有異常低回聲。⑤腹腔鏡是診斷宮外孕金標(biāo)準(zhǔn)，診斷性刮宮僅見蛻膜未見絨毛。⑥CT表現(xiàn)為可見大小、密度不均的軟組織包塊，包塊內(nèi)現(xiàn)大片漩渦狀，平掃時(shí)邊緣較為清晰。增強(qiáng)時(shí)可以發(fā)現(xiàn)包塊邊緣和內(nèi)部產(chǎn)生輕度不規(guī)則的強(qiáng)化，子宮直腸隱窩內(nèi)有積血，這是宮外孕較為典型的臨床表現(xiàn)。

卵巢癌病因不明，本身發(fā)病隱匿，病程短，迅速增大，多發(fā)生于圍絕經(jīng)期的婦女。引發(fā)卵巢癌的惡性腫瘤在早期通常沒有明顯的癥狀；在晚期主要表現(xiàn)為腹部腫脹、腹腔積液和消化道的其他癥狀。少數(shù)患者可見貧血、消瘦等不良惡病質(zhì)表現(xiàn)。當(dāng)腫瘤壓迫或浸潤(rùn)周圍組織時(shí)，會(huì)引發(fā)患者腰腹部或下腹疼痛；腫瘤壓迫盆腔靜脈時(shí)患者下肢會(huì)產(chǎn)生水腫。晚期卵巢癌揮著在進(jìn)行三合診檢查時(shí)，可觸及直腸子宮陷凹處結(jié)節(jié)或腫塊，該結(jié)節(jié)或腫塊質(zhì)硬且多為雙側(cè)，表面可見凹凸不平，與子宮之間無(wú)明顯分界，實(shí)性或囊實(shí)性，活動(dòng)性較差，并在盆腔出常見積液。有時(shí)在腋下、鎖骨或腹股溝上出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)。

對(duì)于卵巢癌晚期患者，在臨床診斷時(shí)要結(jié)合患者病史和體征表現(xiàn)、必要的輔助檢查進(jìn)行確診。必要的輔助檢查：（1）影像檢查：①B超檢查：可了解腫瘤的所處部位、形態(tài)大小，實(shí)性或囊性，囊內(nèi)有無(wú)乳頭。卵巢癌B超示：液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，腫塊邊界不清。臨床診斷的準(zhǔn)確符合率在90%以上，卻不易測(cè)出直徑小于1cm的實(shí)性腫瘤。使用彩色多普勒超聲掃描可以測(cè)定卵巢及其新生組織、血液的變化，有助于主治醫(yī)生進(jìn)行判定。②MRI、CT檢查；MRI可較好顯示腫塊及腫塊與周圍的關(guān)系，有利于病灶定位及病灶與相臨組織關(guān)系的確定；CT可判斷周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)手術(shù)方案的制定有較大優(yōu)勢(shì)[3]。（2）腫瘤標(biāo)記物 ①血清CA125：80%卵巢上皮性癌患者的血清CA125水平明顯升高，但卻有近半數(shù)患者的早期病理顯示血清CA125并不升高，故該判定方式并不單獨(dú)適用于卵巢癌患者的早期診斷，卻常用于患者的療效評(píng)估和病情監(jiān)測(cè)，因?yàn)橛?0%以上的患者的血清CA125水平與病程進(jìn)展有關(guān)。②血清AFP：未成熟畸胎瘤、混合性無(wú)性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者，AFP也升高。③血清hCG：對(duì)非妊娠性卵巢絨癌有特異性。④性激素：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素，漿液性黏液性囊腺瘤或勃勒納瘤有時(shí)也可分泌一定量雌激素。⑤血清HE4：是繼CA125后被高度認(rèn)為的卵巢上皮性癌腫瘤標(biāo)記物，目前推薦其與CA125聯(lián)合應(yīng)用來(lái)判斷盆腔腫塊的良、惡性。（3）腹腔鏡檢查可直接觀察腫塊外觀和盆腔、腹腔及橫膈等部位，在可以部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，抽取腹腔積液性細(xì)胞學(xué)檢查[4]。（4）細(xì)胞學(xué)檢查抽取腹腔積液或腹腔沖洗液或胸腔積液，行細(xì)胞學(xué)檢查。

本例誤診原因：本例育齡婦女有剖宮產(chǎn)史，未避孕，未查尿HCG及血B-HCG，未做陰道后穹窿穿刺。惡病變、腹部包塊首先考慮卵巢癌，未加認(rèn)真鑒別。過(guò)分依賴輔助檢查，超聲分析未能認(rèn)真分析報(bào)告結(jié)果，將B超結(jié)果完全移位于臨床。80%的卵巢上皮性癌患者CA-125水平高于正常值。CT回示：盆腔囊實(shí)性占位，未加認(rèn)真分辨CT表現(xiàn)，盲目依賴，加強(qiáng)臨床醫(yī)生誤診[5]。

臨床經(jīng)驗(yàn)不足是盆腔常見疾病誤診的主要原因，病變不典型及少見病易誤診。提醒臨床醫(yī)生一定要詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)查體，密切觀察，以防誤診。本例首診醫(yī)師思路狹窄，診斷教條化。對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查盲目服從，臨床癥狀不夠典型，尤其對(duì)癌癥更不能武斷的診斷為腫物，更應(yīng)該多考慮鑒別診斷，以免對(duì)患者造成不必要的痛苦，臨床醫(yī)生應(yīng)引以為戒。

[1] 陳殿紅,陳秀俊. 709例頭位難產(chǎn)病例的診斷及處理[J].中國(guó)婦幼保健,2011(16):8-9.

[2] 楊 萍,羅 璇.腹腔鏡、開腹手術(shù)治療宮外孕患者的療效對(duì)比[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志,2016(2):11-13.

[3] 李紅梅,徐曉莉.腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在宮頸癌臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué),2015,10:4-7.

[4] 宋 芳.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在診治婦科疾病中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,05:18-20.

[5] 邢旭娜.腹腔鏡下陰腹聯(lián)合子宮切除術(shù)的分析與應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,05:13-15.

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ISSN.2095-8803.2016.09.0023.02