硬質(zhì)膽道鏡保膽取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)*

李　峙　王　平

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州　510230)

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硬質(zhì)膽道鏡保膽取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)*

李峙王平

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510230)

摘要：目的探討硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)前后的護(hù)理干預(yù)。方法2003年1月-2012年11月我院微創(chuàng)外科在腹腔鏡下利用硬質(zhì)膽道鏡碎石取石,摘除膽囊息肉、保留膽囊共計(jì)69例,術(shù)前了解病人全身情況、飲食結(jié)構(gòu)、心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理，減輕患者的焦慮情緒，術(shù)后督促患者改變不良生活習(xí)慣，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，出院時(shí)指導(dǎo)患者做好護(hù)膽防石等護(hù)理措施。結(jié)果全部患者治愈,結(jié)石取凈率100%,無出血、膽漏等并發(fā)癥，膽絞痛消失率98%，膽囊收縮功能進(jìn)一步改善。此類微創(chuàng)手術(shù)減少護(hù)理工作量，減少病人住,院天數(shù)，減少病人住院費(fèi)用。結(jié)論硬質(zhì)膽道鏡保膽取石、取息肉,操作方便、是一種便捷、微創(chuàng)、有效的方法，它療效高，安全性高，減少并發(fā)癥，減少患者痛苦，促進(jìn)患者早日康復(fù)，有臨床推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞：保膽；硬質(zhì)膽道鏡；取石；護(hù)理

上世紀(jì)九十年代末以前，患者得了膽囊結(jié)石往往切除膽囊，但傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)術(shù)后的跟蹤數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)膽囊被切除后，膽囊的功能完全喪失，容易引起膽管損傷、消化不良、便秘以及膽道結(jié)石再生等遠(yuǎn)期合并癥，膽囊結(jié)石發(fā)病率還在呈進(jìn)一步上升的趨勢(shì),我國成人達(dá)7%～9%[1]，隨著治療膽囊結(jié)石傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)弊端凸顯，醫(yī)學(xué)界提倡“保膽取石”的呼吁聲越來越大。同時(shí)微創(chuàng)外科也經(jīng)過不斷探索與發(fā)展，成功地將能保留膽囊、取凈結(jié)石的“微創(chuàng)保膽取石”技術(shù)成熟運(yùn)用到臨床上。我院2003年1月-2012年11月用微創(chuàng)硬鏡治療膽囊結(jié)石、息肉病人69例，效果較好，但微創(chuàng)硬鏡操作時(shí)仍有創(chuàng)傷，術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，護(hù)理上，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理管理，不斷總結(jié)，不斷改進(jìn)，使護(hù)理質(zhì)量逐年提高，,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院肝膽外科2003年1月-2012年11月，收治多例肝膽結(jié)石，從中選擇69例符合要求患者，其中男19例，女50例，年齡23~72歲，平均年齡47.5歲。單發(fā)結(jié)石15例，多發(fā)結(jié)石45例，膽囊息肉7例，膽囊活撿2例，合并糖尿病8例，冠心病3例，高血壓7 例，既往上腹部手術(shù)史2例。

1.2手術(shù)方法全麻后用臍部穿刺口置腹腔鏡觀察膽囊大小、位置，來確定切口位置，置入腹腔鏡抓鉗，鉗夾膽囊底，放氣腹，將膽囊提出皮膚表面，擴(kuò)大切口1.5 cm，于膽囊底部縫合牽引線2根，等滲鹽水紗布保護(hù)周圍，置入硬鏡取出結(jié)石，注意勿損傷膽囊粘膜，較大的結(jié)石可用碎石機(jī)擊碎后取出，術(shù)中取出結(jié)石最大的為3 cm×2.3 cm×2 cm，用腹腔鏡再次觀察膽囊底縫合情況，是否有膽汁滲出，是否放置膽囊造瘺管及腹腔引流管，逐層關(guān)腹。

1.3護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理保膽手術(shù)的前提是：癥狀輕微或沒有明顯癥狀；B超檢查提示膽囊壁無明顯增厚，膽囊收縮功能正常； 口服法膽囊造影膽囊顯影良好，且膽囊收縮功能正常； 結(jié)石最好單發(fā)。術(shù)前做好各類檢查，為手術(shù)提供準(zhǔn)確的信息。① 術(shù)前4小時(shí)禁食水，以防止術(shù)中出現(xiàn)惡心及嘔吐，導(dǎo)致吸入性肺炎及窒息。 ②術(shù)前30分鐘按常規(guī)給予術(shù)前用藥。③心理護(hù)理：心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中發(fā)揮著重要的作用，由于保膽取石術(shù)是一項(xiàng)較新技術(shù)，盡管其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留膽囊，取凈膽石率高等優(yōu)點(diǎn)，但大多數(shù)患者對(duì)手術(shù)仍有恐懼感，容易產(chǎn)生焦慮不安、緊張等心理反應(yīng)。因此，當(dāng)患者辦好入院手續(xù)后，護(hù)士要及時(shí)熱情接待，主動(dòng)介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及以往治療的經(jīng)驗(yàn)，耐心講解治療的方案，使患者盡快進(jìn)入角色。術(shù)前1天，管床護(hù)士再次進(jìn)行訪視，在完成有效的溝通后，進(jìn)行評(píng)估，了解患者心理狀態(tài)，針對(duì)個(gè)性化心理問題，及時(shí)解決，為第2天的手術(shù)做好充足的準(zhǔn)備。

1.3.2術(shù)后護(hù)理①術(shù)后回病房后予以心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)注意下腹部有無壓痛、反跳痛、有無腹脹等，觀察各切口有無紅腫、感染，滲血、滲液、敷料脫落等現(xiàn)象。當(dāng)出現(xiàn)術(shù)后胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生對(duì)癥處理。②患者手術(shù)返回病房前，病房盡量使用電熱毯預(yù)熱病床；麻醉清醒后患者采用半臥位，以利于引流，減輕腹壁張力，減輕切口疼痛，注意保暖，預(yù)防感冒，鼓勵(lì)患者深呼吸及床上適當(dāng)活動(dòng)，及時(shí)將痰液咳出，必要時(shí)給予霧化吸入，以防肺部感染。③預(yù)防靜脈血流滯緩，警惕高危人員，當(dāng)日麻醉作用消失后，在不影響病情的情況下，指導(dǎo)督促患者進(jìn)行自動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)等練習(xí)，發(fā)揮小腿肌肉泵作用，促進(jìn)血液回流，減輕靜脈瘀滯[2]。術(shù)后盡早穿防血栓襪，當(dāng)患者訴下肢疼痛加重或出現(xiàn)下肢腫脹，及時(shí)通知醫(yī)生處理，切勿將血栓形成引起的疼痛誤診為一般疼痛，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

1.3.3并發(fā)癥護(hù)理①氣腹腹腔鏡手術(shù)要求頭低腳高特殊體位，并且持續(xù)二氧化碳?xì)飧?，術(shù)后可能帶來高碳酸血癥，患者可能出現(xiàn)肩部疼痛、皮下氣腫、陰囊腫大等并發(fā)癥，并繼發(fā)血壓低、心率不齊等表現(xiàn)，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征及血氧飽和度，鼓勵(lì)患者深呼吸有利于二氧化碳的排出，緩解癥狀，對(duì)于血氧飽和度低于95%者，根據(jù)醫(yī)囑給予氧氣吸入[3]。②膽漏 因膽囊壁無黏膜下層及黏膜肌層[4]，組織學(xué)結(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱，保膽取石術(shù)中膽囊切口如縫合不當(dāng)或缺血，術(shù)后也可發(fā)生膽漏，術(shù)后24小時(shí)后開始進(jìn)食流質(zhì)，避免膽囊過早充盈，一旦發(fā)現(xiàn)患者腹部疼痛，體溫>38度，伴腹肌緊張，壓痛及反跳痛，皮膚鞏膜黃染，提示膽漏，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好各項(xiàng)配合措施。③腹瀉在操作過程中持續(xù)沖洗，注入過多的生理鹽水，可引起腹瀉。本組2例，術(shù)后當(dāng)日即排便次數(shù)增多，為黃色稀便，囑患者注意保暖，注意肛周皮膚護(hù)理，勤換被污染的衣被。④疼痛護(hù)理患者選擇微創(chuàng)就是因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后所有患者均會(huì)將無痛放在術(shù)后需求的首位[5]，護(hù)理人員要改變“術(shù)后疼痛是不可避免的”這一傳統(tǒng)觀念，指導(dǎo)患者正確表達(dá)疼痛的程度，根據(jù)疼痛情況選擇相應(yīng)的措施，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛泵，盡量預(yù)防性地提前給予藥物減輕疼痛，各類操作檢查盡量避開患者剛剛?cè)胨臅r(shí)候。

1.3.4出院指導(dǎo)①提前1天通知患者，讓其準(zhǔn)備好出院的物品，并告知辦手續(xù)的程序，需要復(fù)印病歷及檢查單的患者，告知程序，提前辦理，以免耽誤患者出院[6]。②出院時(shí)詳細(xì)講解出院藥物使用的注意事項(xiàng)，避免漏吃多吃。③出院時(shí)告知患者回院復(fù)診具體時(shí)間及地點(diǎn)以免患者復(fù)診時(shí)找不到主診醫(yī)生。④術(shù)后戒煙酒，合理飲食，增加機(jī)體抵抗力，不食辛辣、刺激性食物，多食蔬菜水果，保持大便通暢，預(yù)防便秘；多飲水，每日飲水量1500~2000 ml；少吃高脂肪、高膽固醇食物，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.4結(jié)果本組69例，行微創(chuàng)硬鏡取石60例，膽囊息肉、活檢9例，全組病例均取石成功，無膽瘺、出血、粘連并發(fā)癥，術(shù)后B超顯示取凈率為100%，膽絞痛消失率為98%，飲食改善92%，無發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。

2討論

新式微創(chuàng)保膽取石技術(shù)借助膽道硬鏡、腹腔鏡及其它相關(guān)設(shè)備，在膽道硬鏡的直視下取出膽囊內(nèi)結(jié)石，既保留膽囊及其功能，又取凈結(jié)石，消除了臨床癥狀，充分體現(xiàn)了"微小創(chuàng)傷"的理念，同時(shí)體現(xiàn)安全無痛苦、 創(chuàng)傷小、取石干凈、不損傷內(nèi)臟、效果好，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7]。腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹壁的穿刺孔可不縫合，無明顯疤痕，手術(shù)中，手不進(jìn)入腹腔，可以減少臟器被摸的損傷和臟器功能的干擾，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，腹內(nèi)粘連少[8]，手術(shù)時(shí)間短，全身反應(yīng)輕，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯低于開腹手術(shù)，由于對(duì)免疫系統(tǒng)影響小，病人可以在短期內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng)，從而可以避免一些肺部并發(fā)癥、傷口并發(fā)癥，減少病房護(hù)士工作強(qiáng)度及工作量。

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(收稿日期2015-12-08)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.03.046

中圖分類號(hào)：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1004-7115(2016)03-0345-02

*作者簡介：李峙(1963—)，女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。