鄭世軍, 李 澄, 湯曉明

(揚(yáng)州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 影像科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)的影像診斷及其鑒別

鄭世軍, 李 澄, 湯曉明

(揚(yáng)州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 影像科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

單發(fā)結(jié)節(jié); 肺; 影像學(xué); 診斷

肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，也稱孤立性結(jié)節(jié)，是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)的類圓形、直徑在30 mm以內(nèi)的結(jié)節(jié)影，不伴有肺不張、肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)的腫大[1]。許多疾病在影像上表現(xiàn)為各種形態(tài)的單發(fā)結(jié)節(jié)，充分認(rèn)識(shí)結(jié)節(jié)的影像特征，對(duì)于鑒別疾病的良惡性十分重要。作者回顧性分析本院2010—2015年收治的經(jīng)病理證實(shí)的肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)病變81例，其中女45例，男36例，年齡28～74歲，平均年齡52歲。21例患者有咳嗽、咳痰, 12例患者出現(xiàn)胸痛癥狀，大部分患者自覺(jué)癥狀不明顯或在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。全部患者都行X線和CT檢查，其中56例患者在CT介導(dǎo)下行穿刺活檢，所有活檢病例無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組81例單發(fā)肺結(jié)節(jié)全部發(fā)生在肺周，右肺48例(上葉21例，中葉8例，下葉19例)，左肺33例(上葉15例，下葉18例)；結(jié)節(jié)形態(tài)以圓形、類圓形為主，大部分有分葉，邊緣不光整，結(jié)節(jié)密度基本均勻，偶見(jiàn)鈣化、含氣空泡影，極少數(shù)呈磨玻璃樣密度；其中肺癌39例，結(jié)核球18例，炎性假瘤8例，錯(cuò)構(gòu)瘤5例，硬化性血管瘤3例，纖維瘤2例，轉(zhuǎn)移瘤2例，肺包蟲(chóng)病1例，肺霉菌病1例，韋格氏肉芽腫1例。

2 討 論

單發(fā)結(jié)節(jié)的疾病種類較多，病變性質(zhì)難以界定，準(zhǔn)確的診斷對(duì)臨床治療方式的選擇具有指導(dǎo)意義，且疾病預(yù)后也不一樣。

2.1 肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)影的影像表現(xiàn)

CT, 特別是HRCT比X線平片更能清楚地顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周圍組織關(guān)系等，提供更多的診斷信息，有助于疾病的診斷和鑒別診斷, CT增強(qiáng)掃描可進(jìn)一步對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行鑒別。

① 結(jié)節(jié)的形態(tài)：結(jié)節(jié)常呈圓形、類圓形，良性結(jié)節(jié)形態(tài)相對(duì)規(guī)則，無(wú)分葉或有淺分葉，惡性結(jié)節(jié)常有深分葉及臍凹征。文獻(xiàn)[2]報(bào)道把弧弦距與弧距之比≥4/10時(shí)為深分葉, ≤2/10為淺分葉，深分葉征像對(duì)于良惡性肺結(jié)節(jié)有顯著差異，淺分葉可見(jiàn)于結(jié)核球、炎性假瘤及硬化性血管瘤等良性病變。② 結(jié)節(jié)的邊緣：結(jié)節(jié)邊緣出現(xiàn)毛刺征或鋸齒征，毛刺多、細(xì)短、僵直，常提示惡性病變可能性大，良性結(jié)節(jié)邊緣相對(duì)光整，如有毛刺往往較粗大，常出現(xiàn)在球形肺炎、結(jié)核瘤等病例中。③ 結(jié)節(jié)的大?。航Y(jié)節(jié)越小，其影像學(xué)形態(tài)特征越難以清晰顯示，對(duì)疾病的診斷和鑒別就越困難。有研究者認(rèn)為，結(jié)節(jié)越大，惡性的可能性越大(特別是結(jié)節(jié)直徑大于30 mm)。本組30 mm直徑以下的結(jié)節(jié)，其良惡性與結(jié)節(jié)大小無(wú)顯著相關(guān)。動(dòng)態(tài)觀察病灶大小變化有助于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。④ 結(jié)節(jié)的密度：結(jié)節(jié)的密度大多較均勻，若結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)空泡征，惡性的可能性較大，空泡征透亮光影內(nèi)緣有結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則邊緣，強(qiáng)烈提示為惡性[3]。錯(cuò)構(gòu)瘤會(huì)出現(xiàn)爆米花樣鈣化，結(jié)核瘤鈣化常呈中心性分布，若為偏心性分布的散在沙粒鈣化，應(yīng)警惕惡性的可能，即便穿刺結(jié)果非惡性，也要定期復(fù)查，必要時(shí)重復(fù)穿刺活檢。⑤ 結(jié)節(jié)的毗鄰結(jié)構(gòu)改變：胸膜凹陷征又稱兔耳征，表現(xiàn)為條索狀影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成喇叭口狀。在良惡性結(jié)節(jié)中皆可出現(xiàn)。研究[4]報(bào)道，胸膜凹陷相關(guān)結(jié)節(jié)切跡征(即腫塊與胸膜凹陷影相連處弧度變淺且出現(xiàn)切跡)對(duì)惡性胸膜凹陷有高度特異性，在鑒別良惡性胸膜凹陷征差異中有重要意義。⑥ 血管集束征表現(xiàn)為肺內(nèi)血管結(jié)構(gòu)向結(jié)節(jié)聚攏，在惡性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)血管集束征的概率更高，如同時(shí)有其他惡性結(jié)節(jié)征像，血管集束征的可信度更高。

時(shí)炎性假瘤周圍可以出現(xiàn)一些滲出性病變，偶可見(jiàn)于肺癌，此時(shí)衛(wèi)星病灶常呈偏側(cè)性分布。⑦ 強(qiáng)化方式：惡性結(jié)節(jié)有不同程度的強(qiáng)化，可均勻或不均勻，少量可見(jiàn)壞死區(qū)，常呈偏心性；炎性病變中，常呈周圍強(qiáng)化，病灶內(nèi)見(jiàn)液化壞死；良性結(jié)節(jié)多無(wú)強(qiáng)化[5]。

2.2 肺單發(fā)結(jié)節(jié)的鑒別

① 周圍型肺癌：病變形態(tài)大多不規(guī)則，有深分葉，邊緣有毛刺，靠近胸膜下病灶可出現(xiàn)胸膜凹陷征，可有空泡征、血管集束征。② 結(jié)核瘤：病變多位于上葉尖后段或下葉背段，形態(tài)規(guī)則，多數(shù)邊緣光整，少有毛刺，內(nèi)部密度偏高，周圍可見(jiàn)衛(wèi)星病灶。③ 炎性假瘤：病灶多位于肺周邊，邊緣欠規(guī)則，邊界不清，可見(jiàn)片狀、條索狀衛(wèi)星病灶，相鄰胸膜反應(yīng)明顯，“尖角征”和“直邊征”是其特征性征像。患者常有急性或慢性肺部感染病史。④ 硬化性血管瘤：是一種少見(jiàn)的肺內(nèi)良性腫瘤，以中年女性多見(jiàn)，右肺多發(fā)，病灶呈圓形或類圓形，邊緣光整，可有淺分葉，境界清楚、病灶內(nèi)密度大部分均勻，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，“貼邊血管征”對(duì)本病的診斷具有較高特異性。病理上主要表現(xiàn)為肺泡上皮增生、硬化，替代肺泡結(jié)構(gòu)[6-9]。⑤ 錯(cuò)構(gòu)瘤：在組織結(jié)構(gòu)上主要為纖維組織、平滑肌、軟骨和脂肪等成分，故在影像上密度可不均勻，典型病例會(huì)出現(xiàn)爆米花樣鈣化或脂肪密度影；結(jié)節(jié)直徑一般在3 cm以下，邊界清楚，邊緣光滑；無(wú)鈣化及脂肪密度的錯(cuò)構(gòu)瘤容易誤診[10-15]。⑥ 轉(zhuǎn)移瘤：表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)(常多發(fā))類圓形高密度影，密度均勻，邊緣光滑，邊界清楚，如有原發(fā)病史，首先要考慮，確診依賴于病理[16-17]。⑦ 纖維瘤：其X線和CT可表現(xiàn)為單發(fā)類圓形高密度影，密度均勻，邊緣光滑，邊界清楚，無(wú)分葉或有淺分葉。表現(xiàn)無(wú)特異性，確診依賴穿刺活檢和手術(shù)病理，鏡檢以梭形細(xì)胞增殖為主。⑧ 韋格氏肉芽腫：肺內(nèi)單發(fā)(可多發(fā))結(jié)節(jié)影，邊界清，常壞死形成空洞，洞壁較薄，治療后結(jié)節(jié)可縮小或消失，易復(fù)發(fā)，隨訪復(fù)查對(duì)鑒別診斷有一定幫助[18-19]。

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2016-10-20

R 563

A

1672-2353(2016)23-187-02

10.7619/jcmp.201623072

結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)衛(wèi)星病灶，常見(jiàn)于結(jié)核瘤。有