中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院（523110）余方芳 呂美華 蔡惠娟 范曉晶 莫款華

脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染是脊柱外科最嚴重的并發(fā)癥之一，對脊柱融合的成功起著至關(guān)重要的作用。一旦患者出現(xiàn)術(shù)后切口深部感染，對脊柱的固定融合是一個毀滅性的打擊，嚴重影響了手術(shù)效果和患者的功能恢復(fù)，治療非常棘手。有研究[1]報道普通脊柱手術(shù)感染率不超過3%，但是在使用內(nèi)固定后，感染發(fā)生率則升高到12%。目前隨著內(nèi)固定或假體植入在脊柱外科中所占的比例越來越高，手術(shù)部位術(shù)后感染的病例也在增加。因此對術(shù)后切口深部感染的管理變得越來越重要[2]。我科2010年1月～2014年12月采用持續(xù)灌注沖洗治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染患者12例，獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 —般資料。本組共12例，男7例，女5例，年齡32～69歲。平均年齡42.1歲。腰椎骨折2例。腰椎間盤突出癥5例，腰椎管狹窄癥3例，腰椎滑脫2例。所有病例均檢出細菌，出現(xiàn)切口滲液、紅腫、切口兩側(cè)壓痛明顯，椎旁肌肉緊張，體溫不同程度升高。3例出現(xiàn)切口疼痛增加，2例出現(xiàn)下肢根性疼痛癥狀。其中10例患者滲液發(fā)生在術(shù)后3～12d，2例患者滲液發(fā)生在出院后1個月。滲出液多為血性或淡血性，少數(shù)為膿性液體。感染最常見的細菌有：金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯桿菌等。

1.2 治療方法。一旦術(shù)后出現(xiàn)疼痛加劇，體溫升高，白細胞、血沉、C-反應(yīng)蛋白升高，立即進行血培養(yǎng)和切口分泌物培養(yǎng)，切口滲出液細菌培養(yǎng)陽性，即術(shù)前準備進行手術(shù)切開-病灶清創(chuàng)-術(shù)中灌注沖洗(用5%聚維酮碘溶液灌注沖洗浸泡后再用大量的生理鹽水灌注沖洗)-加密縫合，切口的上方放置雙套管沖洗管1根，下方放置引流管1根以備持續(xù)灌注沖洗。灌注沖洗液為生理鹽水加硫酸慶大霉素，與5%PVP-I交替灌注沖洗。另外根據(jù)細菌藥物敏感試驗，靜脈使用對細菌敏感的抗生素，直到切口滲出液3次培養(yǎng)陰性才停靜脈用藥和停灌注沖洗，改抗生素口服l～2周。

2 結(jié)果

本組病例中12例患者經(jīng)上述治療后感染得到控制，切口愈合，痊愈出院。住院時間為12～90d，平均45.5d。有1例因感染反復(fù)出現(xiàn)菌血癥、骨髓抑制及骨髓感染傾向，經(jīng)過3次病灶清除持續(xù)灌注沖洗，同時靜脈使用敏感抗生素治療后感染得到控制，住院90d痊愈出院。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～48個月，平均24.5個月。無感染復(fù)發(fā)病例，X線片未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞及內(nèi)固定松動，腰腿疼及其他神經(jīng)癥狀明顯改善，腰背部活動基本正常。

3 護理

3.1 心理護理 依據(jù)病史的不同進行個體化護理講解二次清創(chuàng)的方式、術(shù)后的置管及沖洗時間，以消除病人對手術(shù)知識缺乏造成的緊張、恐懼感，以及經(jīng)濟上的負擔(dān)，消除顧慮，緩解心理壓力，獲得病人的配合和理解，以期達到與醫(yī)護人員間的密切合作，確保治療的成功。

3.2 疼痛的護理 脊柱術(shù)后感染的病人，疼痛程度嚴重。深入病房，關(guān)心病人，了解病人的自我感受，觀察其表情、睡眠、活動等情況。及時對疼痛進行正確的評估。從他們的外部反應(yīng)，觀察疼痛的程度，給予心理上的安慰，使病人精神放松，改善情緒，教會其深呼吸，并欣賞一些歡快的音樂，經(jīng)常與之交流，轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力。對害怕用藥會成癮者應(yīng)解釋止痛藥的原理、使用意義，以解除病人的思想顧慮。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 術(shù)后體位 保持正確平臥位，軸線翻身，用腹帶固定灌注管道，松緊適宜，防止置管打折、脫落。

3.3.2 皮膚的護理 脊柱術(shù)后感染的病人，疼痛劇烈，床上活動困難，要預(yù)防皮膚的壓傷。定時給予翻身，按摩、擦洗，術(shù)后2d或3d，病人因疼痛不愿翻身時，遵醫(yī)囑可用止痛藥。每次翻身時。注意管道的位置，以免壓傷皮膚。

3.3.3 功能鍛煉 術(shù)后第1d開始指導(dǎo)病人主動活動雙下肢，利用肌肉的壓力泵作用，在床上作踝關(guān)節(jié)的足跖屈、背屈運動，每天3次。每次4min，同時輔以深呼吸，預(yù)防下肢血栓的形成。

3.4 沖洗液管道的護理

3.4.1 灌注沖洗液的配制和量 灌注沖洗液采用生理鹽水500ml加入硫酸慶大霉素8萬u為一組。術(shù)后前5d灌注沖洗液的量和速度要大些，一般每天生理鹽水3000ml+硫酸慶大霉素48萬U持續(xù)沖洗。以后隨著切口的縮小灌注量減少為生理鹽水1500ml+硫酸慶大霉素24萬U持續(xù)沖洗。本組病例用生理鹽水+硫酸慶大霉素持續(xù)灌，平均2周。

3.4.2 持續(xù)灌注沖洗的方法 患者在病灶清除術(shù)后背部切口中放置的1根雙套管接配好的生理鹽水3000+硫酸慶大霉素8萬u的三升袋，既可以沖洗又可以引流：下方1根引流管接負壓瓶，并保持有效的吸力。保證充分的引流，持續(xù)灌注沖洗的前3天保持快速沖洗，之后保持勻速灌注沖洗與快速灌注沖洗交替使用。每2h 1次快速灌注沖洗，方法是：先關(guān)閉引流管-開放灌注沖洗管快速灌注沖洗-持續(xù)快速沖洗0.5～1.0min／次或患者感覺切口脹痛時才開放引流管。在快速灌注沖洗過程要自上往下擠捏引流管，每次快速灌注沖洗要重復(fù)上述過程2～3遍。

3.4.3 持續(xù)灌注沖洗的監(jiān)控 持續(xù)灌注沖洗過程要觀察灌注沖洗液的量與引流液的量是否平衡，嚴密觀察引流液顏色、性狀、混濁程度。觀察患者的反應(yīng)，切口局部有無腫脹，灌注沖洗液有無滲漏及引流液是否清澈、引流管是否通暢、敷料是否干燥等。如果灌注沖洗液滲濕切口敷料要及時通知醫(yī)生換藥。特別要注意保持灌注沖洗管和引流管通暢，預(yù)防管子脫出。當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流管有堵塞，通過擠壓引流管不能保持通暢時要通知醫(yī)生處理。

4 討論

脊柱內(nèi)固定技術(shù)及新型內(nèi)植物的廣泛應(yīng)用對脊柱外科的治療水平有極大的推動作用，如何防止術(shù)后切口深部感染也越來越引起醫(yī)生及患者的關(guān)注。一旦患者出現(xiàn)術(shù)后切口深部感染，對脊柱的固定融合是一個毀滅性的打擊，因此脊柱術(shù)后感染的控制對脊柱融合的成功起著至關(guān)重要的作用。目前臨床上并無一個統(tǒng)一權(quán)威的診斷及治療脊柱術(shù)后切口深部感染的標準與方法，持續(xù)閉式?jīng)_洗引流是目前治療脊柱術(shù)后隙感染的常規(guī)方法[3]。Rohmiller等[2]應(yīng)用閉式?jīng)_洗引流治療脊柱固定融合術(shù)后切口深部感染的26例，其中急性感染21例（術(shù)后6月內(nèi)），慢性感染7例（手術(shù)后6月），經(jīng)1～60月隨訪，證實閉式?jīng)_洗引流治療脊柱固定融合術(shù)后感染效果確切，無感染復(fù)發(fā)，無一例取出內(nèi)固定物與植骨材料，取得較好療效。本組結(jié)果表明，切口拆開后充分沖洗、引流膿液，清除壞死組織至切口滲血，切除膿壁可避免膿液形成并促進傷口愈合，持續(xù)閉式引流一方面可減少細菌附著、進一步清除殘存膿液，保證切口處于一個相對無菌的環(huán)境，敏感抗生素的應(yīng)用則可以消滅體內(nèi)血循環(huán)的細菌，避免轉(zhuǎn)移性膿腫形成，防止感染復(fù)發(fā)；可以稀釋病原體的密度，因此降低了病原體的致病能力(包括病原體的侵襲力和外毒素、內(nèi)毒素)。有利于病人的康復(fù)。持續(xù)灌注沖洗不破壞機體的保護性免疫應(yīng)答，稀釋和沖洗掉椎間隙內(nèi)的炎癥因子、滲出物和細菌，有助于抑制導(dǎo)致組織損傷的變態(tài)反應(yīng)。血腫作為細菌的良好的培養(yǎng)基，促使細菌繁殖、炎癥的擴散、瘢痕組織的形成。持續(xù)灌注沖洗避免血腫形成，不利于細菌的繁殖、炎癥的擴散，抑制了瘢痕組織的形成。

正確的護理是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。術(shù)前安慰疏導(dǎo)解除患者對二次或多次手術(shù)的焦慮，配合手術(shù)和護理，術(shù)后疼痛管理可提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后維持有效灌注沖洗保證各種管道的通暢是術(shù)后康復(fù)的重要保證。局部灌注引流的時間為1周～6周，平均4周，術(shù)后前3天保證快速沖洗，主要目的是使切口在較短的時間內(nèi)儲滿灌注沖洗液，使粘附在創(chuàng)面上的壞死組織或血塊被沖浮，從引流管及時排除體外。同時也通過快速灌注沖洗和擠捏引流管防止壞死組織或血塊阻塞引流管；灌注沖洗過程中，要密切觀察傷口疼痛及滲出情況，及時調(diào)整沖洗速度；術(shù)后管道多，翻身活動均受影響，護士要在術(shù)前向病人做好解釋工作，指導(dǎo)病人掌握正確的翻身方法，保護好灌注管道，防止脫出、折屈，影響有效灌注。本組有1例患者灌注沖洗過程出現(xiàn)引流不暢，灌注沖洗液從創(chuàng)口周圍滲出，經(jīng)調(diào)整引流管位置后引流通暢。正確掌握拔管時間和指征，不能盲目拔管；每隔3日換藥觀察切口愈合情況，一般體溫持續(xù)正常2～3d，全身一般情況良好，切口周圍無明顯紅腫及壓痛，引流液清亮無壞死物沖出，血象血沉及C-反應(yīng)蛋白正常，且引流液細菌培養(yǎng)連續(xù)3次無細菌生長暫停灌注沖洗，將灌注沖洗管接負壓瓶引流。觀察1～3d，癥狀無復(fù)發(fā)拔除灌注沖洗管。再觀察l～3d，癥狀無復(fù)發(fā)且引流液<20ml拔除引流管。本組病例有1例患者停灌注沖洗后出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，重新持續(xù)灌注沖洗。持續(xù)灌注沖洗過程中密切觀察患者不良反應(yīng)是避免伴隨并發(fā)癥的有效措施：①水腫：本組病例中有1例患者在持續(xù)灌注沖洗過程中出現(xiàn)切口腫脹疼痛、沖洗液滲漏等現(xiàn)象?？紤]與灌注沖洗量多，速度快，引流管細不能及時引流使灌注沖洗液滲入皮下組織有關(guān)。經(jīng)20%甘露醇脫水，減少灌注沖洗液總量，減慢灌注沖洗速度后好轉(zhuǎn)。所以，灌注沖洗進出總量要保持相對平衡，灌注沖洗速度不能長期過快，一般勻速灌注沖洗速度控制在60滴／min，如果完不成灌注沖洗總量，可增加快速灌注沖洗次數(shù)。保證每班完成灌注沖洗量均衡。②預(yù)防藥物反應(yīng)：要詢問有無藥物過敏史，首次沖洗速度要慢，觀察有無畏寒發(fā)熱，創(chuàng)口內(nèi)脹痛、肢體麻木等不適，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即停止使用。本組有1例患者在使用時主訴切口疼痛增加，后給予降低濃度(用生理鹽水稀釋)、減慢速度后完成治療。但均無過敏、組織神經(jīng)損傷的情況。經(jīng)常監(jiān)測肌酐、尿素氮、血常規(guī)和聽取患者主訴。本組有1例骨髓抑制患者考慮與硫酸慶大霉素的不良反應(yīng)有關(guān)。③混合感染：本組有1例患者出現(xiàn)混合感染，在引流液培養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)有不同的細菌。表現(xiàn)為持續(xù)高熱，體溫>39℃。血培養(yǎng)有細菌生長，血常規(guī)檢查提示：造血功能抑制，表現(xiàn)為紅細胞、白細胞計數(shù)降低；骨穿報告提示有感染跡象。認為菌血癥和骨髓感染與切口感染有關(guān)，而造血功能抑制與長期反復(fù)使用抗生素如萬古霉素、硫酸慶大霉索等有關(guān)。該患者因感染反復(fù)，最后經(jīng)過3次病灶清除+持續(xù)灌注沖洗，靜脈改用其他敏感的抗生素抗感染治療后得到控制。同時請血液科協(xié)助治療造血抑制，口服升白胺、利血生后，紅細胞、白細胞計數(shù)逐漸恢復(fù)正常。所以我們與患者接觸的各項操作均要嚴格執(zhí)行無菌原則，預(yù)防操作過程被污染；其次當(dāng)患者體溫>39℃時要及時做血培養(yǎng)，預(yù)防菌血癥的發(fā)生和調(diào)整敏感的抗生素；定時檢測血常規(guī)，了解血象和電解質(zhì)的變化，爭取早發(fā)現(xiàn)，早治療。④交叉感染：本組雖沒有出現(xiàn)交叉感染病例，但有條件時患者應(yīng)住單人病房或同類菌感染者同住一室，病室門口標有“感染”標示，減少親友探視。無條件時應(yīng)做好床邊隔離。護理患者時，盡量使用一次性用物，患者所用的體溫計、止血帶、血壓計、注射盤、監(jiān)護儀等固定專用，患者的各種治療及護理均安排在最后執(zhí)行。接觸患者前后先用消毒液浸泡雙手后再清洗雙手。對換藥后的敷料及更換下來的布類放入黃色的醫(yī)用垃圾袋中，在口袋封口處貼上“感染敷料”標志，以便進行特殊處理。當(dāng)引流液培養(yǎng)連續(xù)3次陰性時解除隔離，與患者接觸過的物品進行終末處理。本組病例未發(fā)生交叉感染。

由本組結(jié)果表明：持續(xù)閉式?jīng)_洗引流手術(shù)是治療脊柱術(shù)后感染的重要方法之一。術(shù)前良好的溝通，術(shù)后要重點做好手術(shù)后各種管道的護理，密切觀察，正確指導(dǎo)功能鍛煉，準確觀察并處理術(shù)后的各種反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)的成功率。