四川省南充市中心醫(yī)院骨科 (南充 637000) 趙 鑫 蔡小軍

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經(jīng)后路側(cè)前方減壓病灶清除治療胸椎結(jié)核療效觀察

四川省南充市中心醫(yī)院骨科 (南充 637000) 趙 鑫 蔡小軍

目的：探討經(jīng)后路側(cè)前方病灶清除、椎間支撐植骨、椎弓根螺釘固定治療胸椎結(jié)核的臨床療效。方法：選取胸椎結(jié)核患者15例，采取后方正中切口經(jīng)肋橫突間隙胸膜外入路顯露病灶，同時(shí)行椎管側(cè)壁切除(包括肋骨、橫突、椎弓根和小關(guān)節(jié)突、椎板外側(cè)1/2)、椎管側(cè)前方病灶清除減壓、椎間支撐植骨(自體肋骨、或鈦籠)、椎弓根螺釘內(nèi)固定。結(jié)果：平均隨訪16個(gè)月，全部治愈。1例于術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)生1枚螺釘拔出，植骨塊稍有下沉，其他病例均無(wú)內(nèi)固定彎曲、折斷，無(wú)植骨吸收、移位，無(wú)病灶復(fù)發(fā)、深部感染等，脊椎后凸畸形平均矯正28°。結(jié)論：經(jīng)后路側(cè)前方減壓術(shù)減壓充分，病灶清除徹底，結(jié)合后方椎弓螺釘固定，能滿足胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)后行一期前路支撐植骨、后方固定，達(dá)到恢復(fù)脊柱序列、矯正后凸畸形的手術(shù)需要。

近年來(lái)，結(jié)核發(fā)病率在全球呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)[1]，治療胸椎結(jié)核病的經(jīng)典手術(shù)方式為經(jīng)胸膜外和經(jīng)胸入路兩種途徑。某些脊柱結(jié)核合并截癱的患者，椎管前壁的膿腫和肉芽組織常向上、下蔓延很遠(yuǎn)，單純的肋骨橫突切除病灶清除術(shù)很難徹底清除。針對(duì)這類患者常采取側(cè)前方減壓術(shù)，一般切除術(shù)側(cè)肋骨頭、橫突及椎弓根，必要時(shí)可再切除關(guān)節(jié)突及椎板[2]，是擴(kuò)大、有效的減壓方法。我科采用經(jīng)后路側(cè)前方減壓病灶清除治療了15例胸椎結(jié)核并后凸畸形患者，隨訪結(jié)果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2010年2月至2012年2月我科收治的胸椎結(jié)核并后凸畸形患者15例，男10例，女5例，年齡9～55歲，平均年齡30±3.9歲。有4例合并脊髓損害，按Frankel分級(jí)C級(jí)1例，D級(jí)3例。患者有不同程度的發(fā)熱、消瘦等結(jié)核中毒癥狀及局部疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉 45～120mm/h，平均64±19mm/h，血紅蛋白 90～120g/L。術(shù)前影像學(xué)檢查，顯示椎體不同程度蟲蝕樣骨質(zhì)破壞、椎體高度喪失及椎間盤變窄，脊柱后凸畸形，脊柱后凸cobb角18°～50°，平均32±8.9°；磁共振顯示不同程度椎旁膿腫形成，其中4例破潰突入椎管。病變位于下胸椎，累及節(jié)段為T7～T10，侵犯1個(gè)椎體2例，2個(gè)椎體9例，3個(gè)椎體3例，4個(gè)椎體1例。

2 手術(shù)方法 術(shù)前行常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素)治療4周以上。術(shù)前常規(guī)行血沉、X片、CT、MRI等檢查，待血沉持續(xù)性下降、貧血改善、食欲明顯增加、肝腎功基本正常、結(jié)核控制好，無(wú)麻醉、手術(shù)禁忌后行手術(shù)治療。采用氣管插管全身麻醉方法，手術(shù)步驟：①體位與切口：俯臥位，標(biāo)記好手術(shù)切口及范圍，沿后正中線作縱形切口，以病變節(jié)段為中心，長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)病變上下各兩個(gè)椎體。顯露手術(shù)范圍的椎板、關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)、橫突及部分肋骨。②椎弓根內(nèi)固定：C-臂透視下在病椎節(jié)段上、下正常胸椎植入椎弓根螺釘，若病椎椎弓根螺釘通道未完全暴露在病灶內(nèi)可植入較小型號(hào)螺釘，然后將病變破壞較輕的一側(cè)安裝預(yù)彎成適當(dāng)曲度的內(nèi)固定棒臨時(shí)固定。③椎管側(cè)壁切除：切除術(shù)側(cè)肋骨頭、橫突、部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板外側(cè)1/2及椎弓根，若減壓不徹底可切除全部半椎板及關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)，充分顯露病變椎體、椎間盤及其對(duì)應(yīng)的外側(cè)及前外側(cè)椎管。④病灶清除、椎管探查及減壓：輕輕牽拉肋間神經(jīng)，再用硬膜剝離器沿肋間神經(jīng)分離硬脊膜，分離并切除硬脊膜外結(jié)核性肉芽組織，充分暴露硬脊膜的前面及側(cè)面，由于切除半側(cè)椎板及椎弓根，在直視下通過(guò)充分顯露的半側(cè)椎管徹底清除術(shù)側(cè)椎旁膿腫、術(shù)側(cè)及對(duì)側(cè)椎體病灶及壞死椎間盤進(jìn)行椎管側(cè)方、前方減壓。若需清除對(duì)側(cè)椎旁膿腫只需對(duì)側(cè)行肋骨、橫突切除術(shù)，局部用異煙肼0.2g，鏈霉素1.0g。⑤椎間植骨、椎弓根螺釘固定及矯形：待病灶清除干凈、椎管減壓徹底后，修整好病椎上、下骨面，撐開臨時(shí)固定棒，量取植骨間隙高度，根據(jù)缺損的大小選擇不同的植骨方法。若骨缺損小于10mm，將肋骨修整為合適大小后直接植骨；若骨缺損大于等于10mm，將絞碎的橫突、肋骨填充在合適大小鈦籠內(nèi)支撐植骨，固定好固定棒，利用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)緩慢矯正后凸畸形并作后外側(cè)植骨。放置引流管，逐層縫合切口。

3 術(shù)后處理 保持引流管通暢，術(shù)后24～48h拔除引流管。術(shù)后繼續(xù)正規(guī)抗結(jié)核治療9～18個(gè)月，術(shù)后3周內(nèi)每周復(fù)查肝腎功能和紅細(xì)胞沉降率，3周后每月復(fù)查一次，停藥后每3個(gè)月復(fù)查一次，如出現(xiàn)藥物副作用，給予減藥及對(duì)癥處理。每3個(gè)月復(fù)查病變處X線片一次，觀察植骨愈合情況。術(shù)后臥床休息4周后可逐漸佩戴支具下床活動(dòng)。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間150～300min，平均210min；出血400～1800ml，平均800ml。所有患者術(shù)后病理檢查均提示結(jié)核病變。切口均一期愈合，無(wú)化膿及竇道形成。術(shù)后胸背部疼痛均明顯緩解。術(shù)后2周，所有患者血沉均明顯下降。術(shù)后X線片顯示脊柱后凸畸形均得到不同程度矯正，術(shù)后融合節(jié)段平均矯正28°。全部病例隨訪6～18月，1例患者術(shù)后6月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)一枚植入病椎椎弓根螺釘拔出，植骨塊部分下沉，矯正后Cobb角丟失8°，CT提示植骨愈合，于術(shù)后1年取出內(nèi)固定，余病例行X片、CT均提示植骨愈合，未見骨不連及假關(guān)節(jié)形成，椎間高度未見明顯丟失，內(nèi)固定未見斷裂及松動(dòng)，所有病例結(jié)核未見復(fù)發(fā)。4例脊髓神經(jīng)損害患者術(shù)后6月均得到不同程度改善。

討 論

1 后路側(cè)前方減壓病灶清除術(shù)的內(nèi)涵 側(cè)前方減壓術(shù)是治療脊柱結(jié)核合并癱瘓患者的手術(shù)方式，即按肋骨、橫突切除術(shù)的方式進(jìn)入，清除椎體病灶后，顯露并切除椎管側(cè)壁，進(jìn)入椎管，清除病灶并減壓。一般切除術(shù)側(cè)肋骨頭、橫突及椎弓根，就可以顯露脊髓的側(cè)面及前面，進(jìn)行椎管內(nèi)病灶清除及減壓。必要時(shí)可再切除關(guān)節(jié)突及椎板，以顯露脊髓的側(cè)后面。此種手術(shù)可以兼顧椎管內(nèi)、外的病灶清除，減壓徹底，治愈率高。此種手術(shù)方式提出時(shí)建議不宜將椎管全部(包括椎弓根、關(guān)節(jié)突、半側(cè)椎板)切除，應(yīng)盡量避免切除關(guān)節(jié)突，以保持脊柱穩(wěn)定性。因椎體有破壞的病人，脊柱穩(wěn)定性本來(lái)已大有減弱，切除全部側(cè)壁后，可能發(fā)生脊柱旋轉(zhuǎn)或脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥。由于當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限及對(duì)脊柱結(jié)核特異性感染的認(rèn)識(shí)不足，脊柱穩(wěn)定性重建未得到充分研究，該術(shù)式的手術(shù)指針比較嚴(yán)格，該術(shù)式包括三個(gè)部分：①經(jīng)肋橫突間隙胸膜外入路進(jìn)入病灶清除死骨、肉芽組織、膿腫及壞死組織；②切除術(shù)側(cè)肋骨頭、橫突及椎弓根顯露脊髓的側(cè)面及前側(cè)進(jìn)行椎管內(nèi)病灶清除和減壓；③盡量保留部分及全部關(guān)節(jié)突，保持脊柱的穩(wěn)定性。隨著現(xiàn)代脊柱結(jié)核治療理念及脊柱內(nèi)固定的發(fā)展，該術(shù)式的適應(yīng)證較前變廣，我科采用后路側(cè)前方減壓病灶清除術(shù)，改變主要體現(xiàn)在：①體位由側(cè)臥位改為俯臥位；②切口由弧形切口改為后正中縱行切口，若需清除對(duì)側(cè)椎旁膿腫只需行肋骨、橫突切除術(shù)；③通過(guò)前方植骨融合及后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定增加脊柱穩(wěn)定性并適當(dāng)矯正畸形，明顯改善患者生活質(zhì)量。

2 內(nèi)固定安全性及手術(shù)方式的選擇 針對(duì)脊柱結(jié)核內(nèi)固定材料應(yīng)用的可行性一直存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為結(jié)核桿菌會(huì)粘附在內(nèi)固定的表面，造成植骨塊骨質(zhì)溶解，同時(shí)影響抗結(jié)核藥物的治療效果，導(dǎo)致結(jié)核病灶遷延不愈；但是研究表明[3]結(jié)核無(wú)論是在滲出期、增殖期還是壞死期，應(yīng)用內(nèi)固定都是安全可行的；并且無(wú)論是前路或后路，結(jié)核復(fù)發(fā)和內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率均較低[4]。紀(jì)振偉[5]等通過(guò)對(duì)脊柱結(jié)核內(nèi)固定與非內(nèi)固定進(jìn)行了比較，內(nèi)固定組的骨融合率快于非內(nèi)固定組，而復(fù)發(fā)率明顯低于非內(nèi)固定組，這說(shuō)明了脊柱結(jié)核中應(yīng)用內(nèi)固定的安全性及有效性。

胸椎結(jié)核的手術(shù)方式至今尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)。目前的主要方式有[6]：?jiǎn)渭兦胺饺肼?、前后路?lián)合入路、單純后方入路、前外側(cè)切除肋橫突入路。脊柱結(jié)核病灶破壞主要集中在前、中柱，很少累及后柱，前路固定能在穩(wěn)定脊柱的基礎(chǔ)上保持脊柱后凸畸形矯正后的序列和椎體對(duì)植骨塊的壓力，促進(jìn)了植骨塊的愈合，降低了塌陷、假關(guān)節(jié)形成及矯正角度丟失的風(fēng)險(xiǎn)，但是前路可能導(dǎo)致重要臟器、血管等的損傷，同時(shí)前路內(nèi)固定距離骨質(zhì)破壞區(qū)較近，后期容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及脫落等并發(fā)癥的發(fā)生，存在骨溶解、結(jié)核病灶蔓延的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于有后凸畸形者，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性欠佳，畸形矯正難度大。而后路內(nèi)固定同樣可以增加脊柱的穩(wěn)定性，矯正后凸畸形及預(yù)防遲發(fā)型脊髓損傷，且后路固定遠(yuǎn)離結(jié)核病灶，降低了結(jié)核播散及植骨塊溶解的風(fēng)險(xiǎn)。我科采用本術(shù)式，行后正中切口，無(wú)需作兩個(gè)切口清除對(duì)側(cè)椎旁膿腫，大幅度減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦，有利于術(shù)后愈合；在病椎椎板間及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)行后外側(cè)植骨更進(jìn)一步增加了脊柱的穩(wěn)定性，但是在病椎椎弓根植入螺釘可能因?yàn)槁葆敱┞对诓≡顓^(qū)，螺釘把持力度不足導(dǎo)致術(shù)后椎弓根螺釘?shù)陌纬?，本組患者中有1例患者于術(shù)后6月復(fù)查時(shí)出現(xiàn)螺釘拔出可能為此原因造成，因此術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線片、CT等影像學(xué)資料確定釘?shù)朗欠裨诓∽邓拦菂^(qū)以評(píng)估手術(shù)方案，同時(shí)結(jié)合術(shù)中情況充分判斷?？傊?，充分的術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估、手術(shù)前后規(guī)范的抗癆治療及手術(shù)時(shí)徹底的病灶清除是內(nèi)固定安全使用的基礎(chǔ)。

3 椎間植骨的選擇 胸椎結(jié)核徹底病灶清除后行前路椎間植骨能夠矯正脊柱后凸畸形，增加脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)輔助以內(nèi)固定能夠促進(jìn)植骨愈合，減少臥床時(shí)間及其并發(fā)癥的發(fā)生。蔡小軍等[7]進(jìn)行一期前路病灶清除、植骨結(jié)合后路椎弓根螺釘固定在胸椎結(jié)核的治療，所有病例痊愈，椎間植骨均愈合，脊柱后凸畸形得到不同程度矯正，取得了良好的臨床療效。本組15例椎間植骨(我們的方法是若骨缺損<10mm，將肋骨修整為合適大小后直接植骨；若骨缺損≥10mm，使用鈦籠填充植骨)，6例采用自體肋骨植骨，9例采用鈦籠填充植骨，同時(shí)行后外側(cè)關(guān)節(jié)突間、棘突椎板間植骨，術(shù)后隨訪，所有病例均植骨愈合。

4 后路病椎椎弓根螺釘植入的取舍及后路固定節(jié)段范圍 胸椎結(jié)核后路行椎弓根螺釘固定既要減少對(duì)運(yùn)動(dòng)節(jié)段的固定，又要保證內(nèi)固定足夠堅(jiān)強(qiáng)，能夠維持矯正后凸畸形，這關(guān)系到病椎植釘?shù)膯?wèn)題。本組病例11例采取病椎植釘，其中5例螺釘釘?shù)啦糠直┞对诓≡钋宄笾补菂^(qū)，有1例于術(shù)后復(fù)查出現(xiàn)螺釘拔出，植骨塊下沉，椎間高度丟失，但所有病例均植骨愈合。筆者認(rèn)為如果病椎椎弓根釘?shù)劳暾蜥數(shù)辣诓糠直┞对谥补菂^(qū)，椎弓根螺釘植入后不影響螺釘?shù)陌殉至?，可以考慮植釘，但是螺釘一般選擇較小型號(hào)；如果螺釘釘?shù)来蟛糠直┞对谒拦菂^(qū)，應(yīng)考慮放棄植釘，增加健康節(jié)段固定數(shù)量。在病椎數(shù)量在2個(gè)椎體或以上，椎體破壞較嚴(yán)重，后凸畸形成角在40°以上者，短節(jié)段植釘可能出現(xiàn)Cobb角丟失，甚至加重脊髓損傷的情況，這時(shí)也應(yīng)增加健康節(jié)段固定數(shù)量，增加脊柱的穩(wěn)定性，本組4例增加了固定節(jié)段數(shù)量，未出現(xiàn)矯正后后凸成角丟失。總之，不能因?yàn)闇p少運(yùn)動(dòng)節(jié)段的固定而盲目行病椎植釘，也不能因?yàn)檫^(guò)分增加脊柱穩(wěn)定性而犧牲運(yùn)動(dòng)節(jié)段，應(yīng)合適的掌握適應(yīng)證。

因此，經(jīng)后路側(cè)前方減壓病灶清除術(shù)病灶清除徹底，結(jié)合前方支撐植骨、椎弓根螺釘內(nèi)固定及后外側(cè)植骨融合，能較大程度恢復(fù)脊柱序列、矯正后凸畸形，穩(wěn)定脊柱，臨床效果滿意。

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(收稿：2015-12-31)

結(jié)核，脊柱/外科學(xué) 減壓術(shù)，外科/方法 骨移植 @椎弓根內(nèi)固定

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