甘肅省定西市安定區(qū)第二人民醫(yī)院(定西 743011) 楊曉芬 劉 霞 馬鵬飛

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氯吡格雷抵抗對(duì)冠心病合并糖尿病患者PCI治療后不良事件的影響

甘肅省定西市安定區(qū)第二人民醫(yī)院(定西 743011) 楊曉芬 劉 霞△馬鵬飛▲

目的：探討氯吡格雷抵抗對(duì)冠心病合并糖尿病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后不良事件的影響，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取108例行PCI治療的冠心病合并糖尿病患者。根據(jù)血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果分為觀察組：氯吡格雷抵抗組53例；對(duì)照組：非氯吡格雷抵抗組55例。比較兩組患者脂代謝(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、糖代謝(FPG、HbA1c、GSP)、炎癥指標(biāo)(WBC、CRP、IL-6)以及術(shù)后不良事件發(fā)生率情況。結(jié)果：①觀察組術(shù)后不良事件顯著高于對(duì)照組；②觀察組患者白細(xì)胞數(shù)顯著高于對(duì)照組 (P<0.05)；③觀察組C反應(yīng)蛋白含量高于對(duì)照組(P<0.05)；④觀察組IL-6水平明顯高于對(duì)照組 (P<0.05)。結(jié)論：①冠心病合并糖尿病患者行PCI術(shù)后氯吡格雷抵抗顯著；②冠心病合并糖尿病患者介入術(shù)后不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

糖尿病是冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一[1-3]。中國(guó)心臟調(diào)查組[4]的研究報(bào)告顯示，冠心病合并糖尿病可占到糖尿病患者的70%左右[5]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI) 是冠心病治療的重要手段[6]。臨床實(shí)踐表明，冠心病行PCI術(shù)后阿司匹林腸和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療中，冠心病合并糖尿病氯吡格雷抵抗的發(fā)生率較高[3，7]，導(dǎo)致冠心病PCI術(shù)心血管不良事件常發(fā)生。本文試圖探討冠心病合并糖尿病行PCI術(shù)后，氯吡格雷抵抗發(fā)生概率，并對(duì)冠心病預(yù)后影響進(jìn)行探討。

資料與方法

1 一般資料 隨機(jī)選取2014年6月至2015年5月期間，我院收治的行PCI治療的冠心病合并糖尿病患者108例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為冠心病并糖尿?。虎谛薪?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎肝疾病及出凝血性疾病患者；②洋地黃藥物禁忌者；③既往有惡性心律失常和心肌病者。根據(jù)血栓彈力圖，分為觀察組和對(duì)照組，觀察組為血小板抑制率<50%的患者(53例)，對(duì)照組為血小板抑制率≥50%的患者(55例)。

兩組患者的基本資料為：對(duì)照組55例，男性28例，女性27例，年齡為40～75歲，平均57.38±8.36歲，測(cè)得總膽固醇5.73±0.96mmol/L，甘油三酯2.79±1.13mmol/L，BMI23.56±3.15mmol/L，高密度脂蛋白1.37±0.64mmol/L，低密度脂蛋白2.56±0.72mmol/L；觀察組53例，男性25例，女性28例，年齡為40～78歲，平均56.73±7.56歲，測(cè)得總膽固醇5.88±0.91mmol/L，甘油三酯2.82±0.87mmol/L，BMI22.96±5.58mmol/L，高密度脂蛋白1.29±0. 52mmol/L，低密度脂蛋白2.61±0.74mmol/L。

2 方 法 兩組患者術(shù)前同時(shí)給予口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片治療(阿司匹林腸溶片廠家：沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051，劑量：200mg/d；氯吡格雷片廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542，劑量：75mg/d)。對(duì)患者行PCI術(shù)。術(shù)后降低阿司匹林、氯吡格雷的用量(前者用量100mg/d，后者仍為75mg/d)，維持服用12個(gè)月。

3 評(píng)價(jià)方法

3.1 治療1周后，對(duì)患者清晨空腹時(shí)采集靜脈血2～5ml，對(duì)血清炎性因子各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)分析，指標(biāo)包括：WBC、CRP及IL-6。

3.2 對(duì)患者血脂水平和血糖指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，血脂包括:TC、TG、LDL-C及HDL-C；血糖包括:FPG、GSP和HbA1c。

3.3 對(duì)兩組患者心血管不良事件比較，隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)心源性猝死、惡性心律失常、再發(fā)心絞痛和心力衰竭發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。實(shí)驗(yàn)結(jié)果多組間均數(shù)比較用單因素方差分析，方差齊性兩兩比較用TukeyHSD檢驗(yàn)，未假定方差齊性兩兩比較用Dunnett’sT3檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為有顯著差異。

結(jié) 果

1 兩組患者心血管事件比較 聯(lián)合用藥治療12個(gè)月后，對(duì)照組的心源性猝死率(0.00%)低于觀察組(11.32%，P=0.0318)；觀察組惡性心律失常(16.98%)高于對(duì)照組(3.63%，P=0.0482)；觀察組再發(fā)心絞痛(22.64%)高于對(duì)照組(5.54%， P=0.008)；觀察組心力衰竭發(fā)生率(15.09%)明顯高于對(duì)照組(1.81%，P=0.0317)。

2 1周后兩組患者血清炎癥指標(biāo)比較 治療1周后，觀察組患者白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白含量、IL-6水平均高于對(duì)照組，見表1。

3 兩組患者脂代謝、糖代謝比較 觀察組TC、LDL-C、TG和HbA1c指標(biāo)無明顯差異，見表2。

表1 一周后兩組患者血清炎癥指標(biāo)比較

注：兩組比較P<0.05

表2 兩組患者脂代謝、糖代謝比較

討 論

冠心病合并糖尿病患者PCI術(shù)后，阿司匹林腸溶片和氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板治療抵抗顯著增多。

1 氯吡格雷抵抗機(jī)理分析 影響氯吡格雷抵抗的因素很多，如年齡、吸煙及質(zhì)子泵抑制劑等藥物與氯吡格雷相互作用或氯吡格雷負(fù)荷劑量或維持劑量不足等，均可影響其抗血小板的作用[8，9]。研究表明：糖尿病患者體內(nèi)血小板活性明顯增強(qiáng)，對(duì)抗血小板藥物，尤其是ADP受體拮抗劑的敏感性顯著降低，氯吡格雷抵抗在冠心病合并糖尿病患者中可達(dá)到25%以上，IL-6的增加可以導(dǎo)致炎性反應(yīng)加重，對(duì)預(yù)后不良。

2 氯吡格雷抵抗應(yīng)對(duì)措施 針對(duì)氯吡格雷抵抗的系列措施，包括①增加氯吡格雷的負(fù)荷劑量或維持劑量；②采取多聯(lián)治療，阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)服用，同時(shí)服用如鈣離子拮抗劑、糖蛋白抑制劑、低分子肝素、潘生丁等，進(jìn)行三聯(lián)療法；③采用新型藥物治療等。

綜上所述，冠心病合并糖尿病的患者存在明顯的氯吡格雷抵抗。氯吡格雷抵抗增加PCI術(shù)后心肌梗死、心力衰竭等不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，影響PCI療效及預(yù)后。影響氯吡格雷抵抗的因素有很多，但遇到冠心病合并糖尿病的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎處理，從而減少PCI治療冠心病合并糖尿病患者不良事件的發(fā)生。

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(收稿：2016-03-22)

冠狀動(dòng)脈疾病/并發(fā)癥 糖尿病/治療 @氯吡格雷 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.053

△蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

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