張松 湯旭群 吳瀚峰 朱巍 金許洪 王知秋 潘力

立體定向穿刺加Ommaya囊置入術(shù)在顱內(nèi)囊性病變中的臨床應(yīng)用

張松1湯旭群2吳瀚峰2朱巍2金許洪1王知秋2潘力2

目的探討立體定向穿刺術(shù)和Ommaya囊置入術(shù)在治療顱內(nèi)囊性病變中的應(yīng)用技巧及療效。方法回顧性分析上海華山醫(yī)院伽馬分院2012年11月至2013年4月收治的3例不同顱內(nèi)囊性病變患者，對(duì)該3例診斷明確的顱內(nèi)囊性患者(分別為右顳轉(zhuǎn)移瘤、左側(cè)CPA神經(jīng)鞘瘤、顱內(nèi)多發(fā)病變)在立體定向穿刺后置入Ommaya囊，再根據(jù)具體病情給予囊腔逐漸抽吸，使囊液逐漸減少至最少，給予伽瑪?shù)兜闹委煼椒?。結(jié)果3例病例均在多次抽取囊液后行伽瑪?shù)吨委?，無(wú)不適反應(yīng)，均未出現(xiàn)皮膚感染、顱內(nèi)感染、硬膜外血腫等因手術(shù)操作導(dǎo)致的并發(fā)癥。結(jié)論治療顱內(nèi)囊性病變，尤其是高齡病人或由于其他原因不能耐受全麻手術(shù)的患者時(shí)，立體定向加Ommaya囊置入術(shù)不失為一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效、微創(chuàng)的好方法。

顱內(nèi)囊性病變；立體定向穿刺術(shù)；Ommaya囊；微侵襲

立體定向神經(jīng)外科技術(shù)具有定位精確和創(chuàng)傷性小的主要特點(diǎn)，其作為神經(jīng)外科的一個(gè)重要組成部分，越來(lái)越發(fā)揮著重要的作用。Ommaya囊是Ommaya于1963年發(fā)明的一種腦室引流裝置最初被稱作“儲(chǔ)藥囊”[1]。隨著神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展，Ommaya囊在臨床上的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，根據(jù)治療目的不同，囊引流管可置入腦室、腫瘤囊腔、腦池和腰池，適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染與腦腫瘤的治療，亦可用于涉及腦脊液細(xì)胞學(xué)、藥理學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究[2-3]。

2012年11月至2013年4月，上海華山醫(yī)院伽馬分院收治3例不同的顱內(nèi)囊性病變的患者，均采用立體定向穿刺加Ommaya囊置入術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.一般資料：3例患者的資料如表1。

表1 病人的臨床資料

2.腫瘤部位與性質(zhì)

病例1。頭顱MRI檢查提示：右顳巨大囊性病變，邊界尚清，T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，增強(qiáng)掃描周邊強(qiáng)化明顯，病灶周圍少許水腫，中線左移明顯 (圖1A)。結(jié)合既往病史，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移可能。術(shù)后病理證實(shí)(右顳)轉(zhuǎn)移性癌MIB-1LI 20%。

病例2。頭顱MRI檢查提示：左CPA囊實(shí)性占位病灶，囊性為主，邊界尚清，信號(hào)混雜，T1低信號(hào)，T2高信號(hào)(圖2A)。增強(qiáng)后可見強(qiáng)化不明顯，考慮神經(jīng)鞘瘤。

病例3。頭顱MRI檢查提示顱內(nèi)多發(fā)異常不規(guī)則異常信號(hào)，T1高低混雜信號(hào)，T2高信號(hào)，磁共振彌散加權(quán)成像DWI高低混雜信號(hào)(圖3A)。增強(qiáng)后可見明顯環(huán)形強(qiáng)化，雙側(cè)腦室未見明顯擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)無(wú)偏移，考慮膠質(zhì)瘤可能。

二、結(jié)果

1.治療情況

病例1：右顳肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者穿刺時(shí)頭顱增強(qiáng)MRI情況如圖1B所示；穿刺后5 d，復(fù)查頭顱增強(qiáng)MRI提示：囊腔較前明顯變小，腦室復(fù)位(圖1C)。

病例2：左側(cè)CPA神經(jīng)鞘瘤的患者穿刺時(shí)頭顱增強(qiáng)MRI情況如圖2B所示；穿刺后4 d，頭顱CT平掃，亦看出囊腔明顯變小(圖2C)。

病例3：顱內(nèi)多發(fā)病變的老年患者穿刺時(shí)增強(qiáng)頭顱MRI的情況如圖3B所示；穿刺后5 d，頭顱CT平掃如圖3C所示。

2.治療過(guò)程

病例1經(jīng)多次抽取囊液在穿刺后16 d行伽瑪?shù)吨委?，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等不適主訴，次日出院；病例2經(jīng)多次抽取囊液在穿刺后11 d行伽瑪?shù)吨委?，患者頭暈、頭痛癥狀較前明顯緩解，步態(tài)穩(wěn)，無(wú)不適反應(yīng)，次日出院；病例3在穿刺后第9天出院，患者言語(yǔ)不利較入院明顯好轉(zhuǎn)，因暫時(shí)不具備行伽瑪?shù)吨委煑l件，定期隨訪抽取囊液。

圖1 病例1的影像學(xué)資料

圖2 病例2的影像學(xué)資料

3.并發(fā)癥

3例均未出現(xiàn)傷口愈合不良、感染、硬膜外血腫等手術(shù)并發(fā)癥。

圖3 病例3影像學(xué)資料

三、討論

常見的顱內(nèi)囊性病變主要有囊性腫瘤 (囊性膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤和良性腫瘤囊變等)和腦膿腫。本文中的病例1患者為肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，已行右肺切除術(shù)，考慮患者生存期和生活質(zhì)量，經(jīng)上海華山醫(yī)院伽馬分院小組和麻醉科醫(yī)師討論后，不建議行全麻開顱病變切除術(shù)，遂治療方案改為立體定向穿刺術(shù)+ Ommaya囊置入術(shù)+伽瑪?shù)斗暖煟徊±?患者術(shù)前行肺功能提示為阻塞型重度肺通氣功能減退，小氣道功能重度減退，經(jīng)麻醉科術(shù)前評(píng)估和小組術(shù)前討論，決定采用立體定向穿刺術(shù)+Ommaya囊置入術(shù)+伽瑪?shù)斗暖?；病?患者為顱內(nèi)多發(fā)病變，結(jié)合病史和影像學(xué)特征考慮為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，考慮患者基礎(chǔ)情況和年齡，放棄手術(shù)治療，予以立體定向穿刺術(shù)+ Ommaya囊置入術(shù)+伽瑪?shù)斗暖煛?/p>

毫無(wú)疑問(wèn)，手術(shù)摘除囊腔效果最佳，但有些位于重要功能區(qū)，鄰近重要血管、神經(jīng)的囊腔手術(shù)難以摘除，況且手術(shù)本身所帶來(lái)的腦損傷和并發(fā)癥使患者術(shù)后的生存質(zhì)量明顯下降。另外對(duì)于年老體弱或者合并有全身系統(tǒng)疾病存在有明顯手術(shù)禁忌癥或不愿行開顱手術(shù)的患者，應(yīng)用立體定向穿刺，囊液抽吸加放射治療或內(nèi)放射，療效確切，病人創(chuàng)傷反應(yīng)小，恢復(fù)快，生活質(zhì)量高。因此值得推廣。

顱內(nèi)置入Ommaya囊的并發(fā)癥主要有逆行繼發(fā)感染、出血、局部頭皮血供障礙、皮膚軟組織感染和引流管堵塞。另外，還有創(chuàng)口愈合延遲、管周組織壞死、和置管插入中腦致死等并發(fā)癥[4]。Lishner等[5]大宗病例報(bào)道感染的發(fā)生率是3%～15%，與是否嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作有關(guān)，感染以表皮葡萄球菌和金黃葡萄球菌最常見，上海華山醫(yī)院伽馬分院的感染率不到0.1%。如果患者發(fā)生顱內(nèi)感染，則要取出Ommaya囊，全身行抗感染治療。

綜上所述，立體定向穿刺加Ommaya囊置入術(shù)是一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效、微創(chuàng)的方法，有效地彌補(bǔ)了開顱手術(shù)的不足，對(duì)顱內(nèi)囊性病變的治療提供了一種新途徑。

[1]張岱威,鄭維紅,劉肇績(jī),等.Ommaya囊置入術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(32)∶3758-3760.

[2]邵宇權(quán),胡興越,程源深,等.Ommaya管在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué),2000,8(3)∶215-216.

[3]陳春陽(yáng),劉子彪,熊波,等.立體定向穿刺置入Ommaya囊治療顱咽管瘤[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2000,13(4)∶212.

[4]董元訓(xùn),王雄偉,曾暉,等.鉆孔引流加Ommaya管置入術(shù)在囊性膠質(zhì)瘤中的應(yīng)用[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12(4)∶181-182.

[5]Lishner M,Perrin RG,Feld R,et a1.Complications associated with Ommaya reservoirs in patients with cancer.The Princess Margaret Hospital experience and a review of the literature[J]. Arch Intern Med,1990,150(1)∶173-176.

Stereotactic puncture plus Ommaya sac surgery in the clinical application of intracranial cystic lesion

Zhang Song1,Tang Xuqun2,Wu Hanfeng2,Zhu Wei2,Jin Xuhong1,Wang Zhiqiu2,Pan Li2.1Department of Neurosurgery,Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou 310003,China;2Department of Neurosurgery,Shanghai Huashan Hospital,Shanghai 200040, China

Wang zhiqiu,Email:neurostudy@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical application techniques and curative effect of stereotactic puncture plus Ommaya sac surgery in the treatment of intracranial cystic lesion.M ethodsThree cases of patientswith intracranial cystic lesions,with definite diagnosis(respectively right temporal metastases,the left side of the CPA schwannoma,intracranialmultiple lesions)after stereotactic puncture plus Ommaya sac surgery,according to specific condition for cystic cavity suction gradually,make the capsule liquid reduce to a minimum gradually in order to receive the later gamma knife treatment, admitted to the Department of Neurosurgery,Shanghai Huashan Hospital Gamma Branch from November 2012 to April 2013 were enrolled retrospectively.ResultsThree patients were performed gamma knife treatment after multiple extraction cystic fluid,there is no reaction,no skin infection,no intracranial infection,no epidural hematoma etc.As a result of operation complications.ConclusionStereotactic puncture plus Ommaya sac surgery can yet be regarded as a kind of simple and economical, effective andminimally invasivemethod for the treatment of intracranial cystic lesion,especially in older patients or the patients can′t toleratewith general anesthesia for other reasons.

Intracranial cystic lesion;Stereotactic puncture;Ommaya sac;Minimal invasive

2015-12-23)

(本文編輯：張麗)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.009

310003杭州，浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科1；200040上海，上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科2

王知秋，Email：neurostudy@163.com

張松,湯旭群,吳瀚峰,等.立體定向穿刺加Ommaya囊置入術(shù)在顱內(nèi)囊性病變中的臨床應(yīng)用[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(1)∶34-36.