李新宇 王曉松 陳國(guó)強(qiáng) 王寧 孫愷 楊廷艦

人工硬腦膜在乙狀竇后入路手術(shù)中的應(yīng)用技巧和療效分析

李新宇1王曉松2陳國(guó)強(qiáng)2王寧2孫愷1楊廷艦3

目的探討人工硬腦膜對(duì)于預(yù)防乙狀竇后入路手術(shù)的腦脊液漏和減少術(shù)后不良反應(yīng)的最佳使用方法。方法回顧性分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年3月至2015年6月收治的231例經(jīng)乙狀竇后入路開顱手術(shù)的患者資料，根據(jù)人工硬膜放置位置不同分成兩組(硬膜下組為A組，硬膜外組為B組)，對(duì)比分析兩組術(shù)后體溫變化及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果兩組患者術(shù)后體溫變化有顯著差異(P＜0.01)，A組患者術(shù)后因發(fā)熱所需的臨床干預(yù)率為6.1%，出現(xiàn)腦脊液漏的概率為0%，出現(xiàn)顱內(nèi)感染的概率為1%，出現(xiàn)皮下積液的概率為1%；B組患者術(shù)后因發(fā)熱所需的臨床干預(yù)率為25.6%，出現(xiàn)腦脊液漏的概率為3%，出現(xiàn)顱內(nèi)感染的概率為3.8%，出現(xiàn)皮下積液的概率為7.5%。結(jié)論在乙狀竇后入路手術(shù)中將人工硬腦膜貼敷并固定在硬膜下使術(shù)后發(fā)熱率大幅度降低，并能有效降低腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。

人工硬膜；乙狀竇后入路；術(shù)后發(fā)熱；并發(fā)癥

后顱窩手術(shù)中，如果硬膜不能嚴(yán)密縫合，就容易出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、腦脊液漏、皮下積液等多種并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生很大影響[1-2]。但后顱窩硬膜較薄且張力高，加上乙狀竇后入路術(shù)野深在狹小，操作空間受限，如何做到硬膜的水密性縫合是困擾所有神經(jīng)外科醫(yī)生的一個(gè)難題。人工硬腦膜 (外科生物補(bǔ)片)以其良好的生物相容性[2-3]，被廣泛用于硬膜修補(bǔ)以來，解決了自體硬膜缺損的難題[4-6]，但如何達(dá)到人工硬膜與自體硬膜的水密性縫合仍然是一個(gè)亟待解決的問題。本文對(duì)人工硬腦膜的常規(guī)用法和創(chuàng)新用法的患者資料進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

1.資料收集與篩選

選取自中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年3月至2015年6月收治的233例經(jīng)乙狀竇后入路開顱手術(shù)的患者資料，所有患者年齡在25～ 80歲(平均年齡51歲±7.8歲)。排除術(shù)后有尿頻、尿痛經(jīng)尿常規(guī)檢查為尿路感染者1例，排除術(shù)后經(jīng)胸部CT平掃確診為慢性支氣管炎急性發(fā)作所致發(fā)熱者1例，其余231例患者術(shù)前體溫均正常，無重大心肺及其他影響手術(shù)的疾病，所有手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師施行。

2.資料分組

根據(jù)術(shù)中縫合硬腦膜時(shí)人工硬腦膜(佰仁思)購(gòu)自北京佰仁醫(yī)療科技有限公司，規(guī)格型號(hào)：神經(jīng)外科生物補(bǔ)片4 cm×4 cm，放置位置的不同分為兩組(以下簡(jiǎn)稱“硬膜下組為A組、硬膜外組為B組”，兩組所用的硬腦膜相同)。其中A組98例，男28例，女70例，面肌痙攣94例，三叉神經(jīng)痛1例，舌咽神經(jīng)痛3例。B組133例，男性46例，女性87例，面肌痙攣127例，三叉神經(jīng)痛4例，舌咽神經(jīng)痛1例，CPA區(qū)膽脂瘤1例。

二、手術(shù)方法及技巧

取健側(cè)臥位，全麻插管，耳后乳突部沿發(fā)際線內(nèi)斜切口，骨窗直徑2 cm左右，骨窗位置顯露乙狀竇與橫竇轉(zhuǎn)彎處，倒“T”形切開硬腦膜，手術(shù)過程在顯微鏡下完成。硬膜縫合方法：縫合硬膜時(shí)相鄰針距1.5mm左右，兩側(cè)距離硬膜切口緣亦為1.5 mm左右。A組將人工硬腦膜光滑面貼于膠原蛋白上，并剪成直徑略大于硬腦膜切口的橢圓形，確定顱內(nèi)無出血后用溫鹽水排除顱內(nèi)氣體，將人工硬膜小心置入硬膜下[3]，光滑面連同膠原蛋白貼敷于小腦表面，毛糙面貼敷在硬腦膜內(nèi)面，防止人工硬腦膜在腦脊液中移位。嚴(yán)密縫合硬腦膜，進(jìn)針時(shí)可稍穿過底下的人工硬腦膜，使人工硬腦膜緊貼在硬腦膜縫合口。位于小腦表面的膠原蛋白一方面可以防止縫合時(shí)縫針誤傷腦組織，另一方面可以防止術(shù)后小腦組織與硬腦膜形成瘢痕粘連。B組在嚴(yán)密縫合硬腦膜后直接在硬腦膜上面貼敷人工硬腦膜(毛糙面朝向硬膜)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以各組例數(shù)(n)和百分率(%)表示，不同人工硬膜放置點(diǎn)A組與B組術(shù)后體溫及并發(fā)癥比較采用χ2檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)，取α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、對(duì)231例患者術(shù)后6 d內(nèi)每日體溫最高值進(jìn)行記錄

將體溫值按照T≤37.0℃為1分，37.1～37.5℃為2分，37.6～38.0℃為3分，38.1～38.5℃為4分，38.6～ 39.0℃為5分進(jìn)行計(jì)分，并且記錄每位患者術(shù)后6 d內(nèi)前1～3 d和后4～6 d體溫得分總和，比較兩組各分?jǐn)?shù)段人數(shù)(見表1、2)。進(jìn)一步比較兩組各分?jǐn)?shù)段人數(shù)所占的百分比，結(jié)果術(shù)后1～3 d Pearsonχ2值38.59，P＜0.01，兩組各體溫段人數(shù)比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示A組患者術(shù)后前3 d體溫總值更趨于正常體溫 （見圖1）。術(shù)后4～6 d Pearsonχ2值25.85，P＜0.01，兩組比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示A組患者術(shù)后4～6 d體溫總值明顯更趨于正常體溫（見圖2）。

表1 術(shù)后1～3 d不同體溫得分人數(shù)

表2 術(shù)后4～6 d不同體溫得分人數(shù)

圖1 術(shù)后1～3 d兩組患者各體溫級(jí)別人數(shù)所占比例(%)

圖2 術(shù)后4～6 d兩組患者各體溫級(jí)別人數(shù)所占比例(%)

二、按照以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)數(shù)兩組患者中因發(fā)熱需要臨床干預(yù)的人數(shù)

術(shù)后4～6 d體溫得分總和≥8分；當(dāng)?shù)梅譃?分時(shí)需要同時(shí)滿足第3天體溫得分≥3分；任何第6天得分≥3分的患者。結(jié)果顯示人工硬腦膜放置于硬腦膜內(nèi)面組患者術(shù)后因體溫升高需臨床干預(yù)者為6例，占該組6.1%；外面組有34例，占該組25.6%（見圖3）。Pearsonχ2校正值13.57，(P＜0.01)。提示A組患者術(shù)后因發(fā)熱所需臨床干預(yù)率明顯低于B組患者。

三、記錄術(shù)后發(fā)生腦脊液漏(耳漏、鼻漏或者切口漏)、皮下積液的患者例數(shù)

A組患者術(shù)后無腦脊液漏發(fā)生，皮下積液者有1例，占1%，根據(jù)臨床干預(yù)中腦脊液化驗(yàn)結(jié)果，發(fā)生顱內(nèi)感染者1例，占1%。而B組患者發(fā)生腦脊液漏4例，占3%，皮下積液者10例，占7.5%，顱內(nèi)感染者5例，占3.8%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，A組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組(P＜0.01)。

圖3 兩組發(fā)熱臨床干預(yù)率比較

討論

乙狀竇后入路是治療面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等顱神經(jīng)血管壓迫綜合征以及切除橋小腦角區(qū)占位病變的經(jīng)典手術(shù)入路[7]。但該手術(shù)入路往往術(shù)野深在狹小，由于脂肪、肌肉肥厚，硬膜薄弱且張力大[4]，嚴(yán)密縫合硬膜難度較大。但因硬膜無法嚴(yán)密縫合導(dǎo)致腦脊液在硬膜內(nèi)外的流動(dòng)極易引起患者術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、腦脊液漏甚至顱內(nèi)感染的發(fā)生[2-5]。肌肉層的滲血和通過縫合口或者針眼滲出的腦脊液很容易造成皮下積液，它可導(dǎo)致傷口愈合不良、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥[5,8]。此處乳突氣房若封閉不嚴(yán)，則會(huì)出現(xiàn)腦脊液鼻漏、耳漏，嚴(yán)重者可造成顱內(nèi)逆行感染[9]。

人工硬腦膜傳統(tǒng)的應(yīng)用方法是在硬腦膜縫合之后，直接將人工硬膜貼敷在外表面[4]，或者加用醫(yī)用膠水粘合[2]。但此種方式使硬腦膜和肌肉完全隔離，也增加了異物，會(huì)影響自身硬腦膜的愈合，也無法避免小腦組織與硬腦膜粘連。當(dāng)顱內(nèi)壓逐漸恢復(fù)后，硬膜下壓力較高的腦脊液會(huì)順著壓力差方向滲出到硬膜外空隙，造成硬膜外積液[2]，這些混有血液和大量組織滲出物的積液再逆流回到顱內(nèi)就會(huì)引發(fā)持續(xù)發(fā)熱，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)腦膜刺激癥狀甚至感染。而將人工硬腦膜毛糙面貼敷于硬膜下表面，其與小腦組織間再加用膠原蛋白的方法會(huì)有以下幾點(diǎn)好處：(1)毛糙面與硬腦膜接觸，并且縫合時(shí)進(jìn)針稍穿過人工硬腦膜，會(huì)有效防止人工硬腦膜在腦脊液中漂離縫合口。(2)小腦表面的膠原蛋白在注入溫鹽水后會(huì)有所膨脹，可預(yù)防進(jìn)針時(shí)誤傷小腦組織，并將人工硬腦膜托起緊貼在硬腦膜內(nèi)面。(3)可防止硬腦膜和腦組織之間形成瘢痕粘連，也不會(huì)影響硬腦膜和肌肉層的自然愈合。(4)固定良好的硬膜位于硬膜下方時(shí)，當(dāng)顱內(nèi)壓恢復(fù)后，硬膜下方的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于硬膜外，可將人工硬膜擠壓在硬膜缺損處，可有效防止腦脊液外滲，從而大大減少了腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

臨床上術(shù)后前3 d內(nèi)的患者體溫往往受很多因素的影響，比如一些患者術(shù)后有應(yīng)激反應(yīng)、血性腦脊液導(dǎo)致吸收熱等。但術(shù)后第4天以后體溫升高往往和腦脊液外漏或肌肉滲血滲液逆流入腦脊液有直接關(guān)系，還需要排除顱內(nèi)感染的可能性。臨床上術(shù)后3 d以后最高體溫在37.5℃(2分)以下時(shí)往往不予特殊治療，患者亦反映無明顯不適；當(dāng)持續(xù)37.5℃到38℃(即體溫計(jì)數(shù)3分)時(shí)，需根據(jù)臨床情況適當(dāng)用藥并留院觀察；當(dāng)體溫總是大于38℃時(shí)需行腰椎穿刺術(shù)化驗(yàn)?zāi)X脊液或檢查血常規(guī)等臨床干預(yù)手段，排除顱內(nèi)感染或其他系統(tǒng)感染。術(shù)后后3 d體溫總值能較好反應(yīng)患者體溫動(dòng)態(tài)變化情況。本文A組患者后3 d體溫較B組明顯更集中于37.5℃以下，而B組患者體溫更易于升高至38℃左右。B組患者更容易出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥，增加了臨床干預(yù)幾率，延長(zhǎng)了出院時(shí)間，給患者造成更大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在行乙狀竇后入路手術(shù)開小骨窗縫合硬腦膜時(shí)，將人工硬腦膜貼敷于小腦表面和硬腦膜之間，在達(dá)到水密性縫合的情況下，可以有效減少術(shù)后發(fā)熱以及因發(fā)熱所必須施行的臨床診療措施(腰椎穿刺等)，明顯降低患者術(shù)后腦脊液漏、皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生率。將人工硬腦膜貼敷于自身硬腦膜內(nèi)表面再行縫合的手術(shù)方法，簡(jiǎn)單、安全、有效，值得在行乙狀竇后入路手術(shù)時(shí)進(jìn)行推廣。

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The skills and efficacy of applicating artificial dura in retrosigmoid approach

Li Xinyu1,Wang Xiaosong2,Chen Guoqiang2,Wang Ning2,Sun Kai1,Yang Tingjian3.1Weifang Medical university, Weifang 261053,China;2China Medical university Avic General Hospital,Beijing 100012,China;3Affiliated Hospital ofWeifang Medical university,Weifang 261000,China

Yang Tingjian,Email:yang806@163.com

ObjectiveTo explore an optimal approach for the usage of artificial dura mater applied to the prevention of postoperative cerebrospinal fluid leakage as well as the reduction of postoperative complications in retrosigmoid sinus approach.M ethodsTo perform retrospective analysis on the data of 231 patients with retrosigmoid sinus approach surgery,and patients were divided into 2 groups(group A and group B)according to the placement of the artificial dura.Group A∶artificial dura mater was put in subdural;group B∶artificial dura mater was placed in epidural.Temperature changes and associated incidence of complications in different time after surgery were comparatively analyzed in both groups.ResultsSignificant differences of changes in body temperature could be spotted between both groups(P＜0.01),patients in group A fever desired clinical intervention was 6.1%, the probability of the emergence of cerebrospinal fluid leakage was 0%,the probability of the emergence of intracranial infection 1%,probability of 1%seroma;The fever patients in group B required clinical intervention was 25.6%,the probability of the emergence of cerebrospinal fluid leakage was 3%,the probability of intracranial infection was 3.8%,subcutaneous 7.5%probability of effusion.ConclusionWhen taking retrosigmoid sinus approach surgery,the artificial dura mater fixed below and patched well could significantly reduce the rate of postoperative fever,and effectively reduce the incidence of complications.

Artificial dural; Retrosigmoid approach;Postoperative fever incidence; Postoperative complications

2015-12-26)

(本文編輯：張麗)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.005

261053濰坊，濰坊醫(yī)學(xué)院1；100012北京，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院神經(jīng)外科2；261000濰坊，濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科3

楊廷艦，Email：yang806@163.com

李新宇,王曉松,陳國(guó)強(qiáng),等.人工硬腦膜在乙狀竇后入路手術(shù)中的應(yīng)用技巧和療效分析[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(1)∶19-22.