方黎曉 胡少玄 徐洪飛 范龍龍 談航 姜菲

側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治療外傷性腦積水術(shù)后并發(fā)癥臨床觀察

方黎曉 胡少玄 徐洪飛 范龍龍 談航 姜菲

目的探討側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)用于治療外傷性腦積水引起的術(shù)后并發(fā)癥及其防治措施。方法選擇武警浙江總隊(duì)杭州醫(yī)院自2014年5月至2015年4月期間收治的外傷性腦積水患者78例，均予以實(shí)施側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，臨床觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果所有患者中，術(shù)后出現(xiàn)分流管阻塞3例，術(shù)后感染5例，顱內(nèi)血腫3例，消化道癥狀2例，分流過(guò)度或不足2例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為19.23%。結(jié)論側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)用于治療外傷性腦積水所引起的術(shù)后并發(fā)癥多種多樣，其中分流管阻塞、術(shù)后感染和顱內(nèi)血腫等發(fā)生率較高，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)制定相對(duì)完善的手術(shù)方案，以防治各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)；外傷性腦積水；術(shù)后并發(fā)癥

外傷性腦積水是一種較為常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，是顱腦損傷較為嚴(yán)重時(shí)所引發(fā)的繼發(fā)性損傷，其可導(dǎo)致患者腦脊液聚集，從而引起腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)擴(kuò)大現(xiàn)象，引發(fā)相關(guān)疾病，是造成患者昏迷、高致死率的一個(gè)重要原因[1]。目前為止，側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)是用于治療該病癥的臨床常用手段之一，該療法操作簡(jiǎn)便，療效顯著，受到手術(shù)醫(yī)師的青睞，但也常引起各種術(shù)后并發(fā)癥，為患者帶來(lái)嚴(yán)重不良影響，更甚至危及生命[2]。選擇武警浙江總隊(duì)杭州醫(yī)院自2014年5月至2015年4月期間收治的外傷性腦積水患者行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行臨床觀察并記錄，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇武警浙江總隊(duì)杭州醫(yī)院自2014年5月至2015年4月期間因交通意外或高處墜落所引起的外傷性腦積水患者78例，其中男性43例，女性35例，年齡均在18～46歲，平均年齡為35.7±2.9歲。所有患者入院后均進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查，其中腦內(nèi)血腫19例，硬膜下血腫23例，硬膜外血腫21例，復(fù)合型血腫15例。腦外傷后至發(fā)現(xiàn)腦積水的時(shí)間一般為3 d～5個(gè)月，急性外傷性腦積水臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高征象、精神與意識(shí)障礙或意識(shí)一度恢復(fù)后再昏迷，慢性外傷性腦積水則表現(xiàn)為傷后持續(xù)意識(shí)障礙，病情停滯不前或倒退，不同程度的肢體功能障礙。所有病例CT或者M(jìn)RI提示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，間質(zhì)水腫。所有患者術(shù)前均排除血性腦脊液以及顱內(nèi)感染等[3]。

二、研究方法

所有患者予以行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，具體步驟如下：(1)在術(shù)前行腰穿測(cè)壓，選擇分流管壓力(術(shù)中使用強(qiáng)生可調(diào)壓抗虹吸型分流管)；(2)全麻情況下，在額部上方處做一弧形切口，經(jīng)顱骨鉆孔后于硬膜處“+”切口，將分流管腦室端植入同側(cè)腦室內(nèi)5～ 6 cm；(3)通過(guò)金屬通條經(jīng)頸部、胸部作皮下隧道，將分流管置入，并連接頭端及腹腔端；(4)選擇臍旁3～ 5 cm處作長(zhǎng)約5 cm手術(shù)切口將腹腔端放置入腹腔大約20 cm左右，自然放置，不需要固定(5)術(shù)后常規(guī)使用抗生素抗感染治療7～10 d[4]。

三、觀察指標(biāo)及隨訪時(shí)間

患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)、分流泵按壓效果、術(shù)后定期復(fù)查CT了解顱內(nèi)腦室大小、骨窗壓力等指標(biāo)。觀察患者時(shí)間1至2年。

結(jié)果

本組共出現(xiàn)各種并發(fā)癥15例，其中分流管阻塞3例(腦室端2例，腹腔端1例)其中腦室端1例反復(fù)按壓分流閥成功疏通分流管，另外1例(腦室端)重新植入分流管后病情改善，感染5例(皮下隧道感染2例，腹腔端感染3例))，均重新取出分流管，應(yīng)用抗生素、全身支持，待病情穩(wěn)定后重新植入分流管后痊愈。顱內(nèi)血腫3例，1例采取拔除引流管及開(kāi)顱血腫清除術(shù)，另外2例自動(dòng)出院。消化道癥狀2例，均拔除引流管后好轉(zhuǎn)，并改用其他分流方式。分流過(guò)度1例，其中1例表現(xiàn)為減壓窗極度凹陷，CT表現(xiàn)為裂隙腦室，實(shí)施顱骨修補(bǔ)后好轉(zhuǎn)。分流不足1例，調(diào)整分流管壓力緩解。

表1 患者術(shù)后并發(fā)癥情況臨床觀察記錄

討論

外傷性腦積水是一種顱腦損傷后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，大多數(shù)是由于顱內(nèi)血腫壓迫腦室、腦脊液循環(huán)通路引起腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血，從而引起腦室、腦脊液循環(huán)通路受阻造成腦積水，發(fā)病率在13.8%～ 21.5%，對(duì)患者的治療、預(yù)后以及恢復(fù)均可產(chǎn)生不良影響，是導(dǎo)致患者高致殘率、高死亡率的重要原因之一[5]。目前為止，外傷性腦積水病癥的臨床常用治療手段是手術(shù)治療，主要包括側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、蛛網(wǎng)膜下腔-腹腔分流術(shù)、內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)等，其中以側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)最為常用，操作簡(jiǎn)便快捷，術(shù)后療效顯著[6]。但該療法也極易引起各種術(shù)后并發(fā)癥，包括手術(shù)本身所致的并發(fā)癥以及腦脊液分流所致的并發(fā)癥，為患者及其家屬造成巨大的精神痛苦，一直是手術(shù)醫(yī)師的防治重點(diǎn)和難點(diǎn)，具體如下。

1.分流管阻塞。腦室管阻塞的主要原因是顱腦內(nèi)血塊、組織異物、沉淀物、脈絡(luò)叢包裹在分流管內(nèi)無(wú)法暢通流動(dòng)造成阻塞，分流管、腹腔管阻塞的主要原因是長(zhǎng)度不當(dāng)導(dǎo)致被大網(wǎng)膜包裹造成阻塞[7]。因此，對(duì)于該并發(fā)癥的防治措施有：患者在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的CT以及MRI檢查，手術(shù)醫(yī)師有針對(duì)性地制定手術(shù)方案和應(yīng)急措施，在CT引導(dǎo)下將分流管植入腦室；在術(shù)前進(jìn)行室外引流減少腦脊液中蛋白沉淀物量以防止阻塞；選擇適宜長(zhǎng)度、適宜位置將分流管植入腹腔以防止被脈絡(luò)叢、大網(wǎng)膜包裹。

2.術(shù)后感染。是一種相對(duì)來(lái)說(shuō)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要包括顱內(nèi)感染、皮下感染以及腹腔感染三種，主要原因是患者身體狀況不佳、抵抗力弱、有較為明顯的排異反應(yīng)，或原顱腦、腹腔內(nèi)稍有炎癥以及手術(shù)過(guò)程中所引起的分流管污染等。因此，對(duì)于該并發(fā)癥的防治措施有：手術(shù)醫(yī)師操作技能熟練以期縮短手術(shù)時(shí)間，并在術(shù)前、術(shù)后使用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作以防止感染[8]；保持分流管暢通，減少分流次數(shù)，縮短分流管暴露時(shí)間；皮下隧道切口盡量一次操作完成，以降低皮膚感染的概率；增強(qiáng)患者抗感染的能力，對(duì)于免疫力低下的患者可以適當(dāng)給予類(lèi)固醇激素。

3.顱內(nèi)血腫。大多數(shù)為硬膜下血腫，其主要原因是術(shù)中顱腦內(nèi)壓力出現(xiàn)變化，腦組織隨壓力變化而擺動(dòng)不定，使橋血管受到牽扯、斷裂出血以致形成血腫[9]。因此，對(duì)于該并發(fā)癥的防治措施有：手術(shù)醫(yī)師術(shù)中操作切忌減壓過(guò)快以防止腦組織擺動(dòng)幅度過(guò)大；術(shù)中不要過(guò)量釋放腦脊液，只需保持清亮即可；患者在術(shù)后需臥床休息，盡量避免過(guò)早下地活動(dòng)。

4.消化道癥狀。主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐以及食欲不佳等癥狀，主要原因是腦脊液刺激腹膜或腦脊液中白細(xì)胞水平升高引起炎性水腫，另外，免疫力低下患者服用抗生素或腹腔管造成臟器破損也可能引起該癥狀。因此，對(duì)于該并發(fā)癥的防治措施是臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)觀察患者的腹部狀況，出現(xiàn)病癥及時(shí)作出相應(yīng)處理[10]。

5.分流過(guò)度或不足。分流過(guò)度的主要原因是分流管兩端存在一定的位置落差，容易引發(fā)虹吸現(xiàn)象，使顱內(nèi)負(fù)壓，以致腦脊液引流過(guò)度；分流不足的主要原因是分流閥壓力和顱腦內(nèi)壓力不匹配，主要與分流管的選擇有關(guān)[11]。因此，對(duì)于該并發(fā)癥的防治措施是臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)術(shù)前腰穿測(cè)壓結(jié)果為患者選擇合適壓力的分流管，術(shù)中使腦脊液按規(guī)定速度釋放，避免分流過(guò)度或不足。

綜上所述，側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)用于治療外傷性腦積水所引起的術(shù)后并發(fā)癥多種多樣，其中分流管阻塞、術(shù)后感染和顱內(nèi)血腫等發(fā)生率較高，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)制定相對(duì)完善的手術(shù)方案，以防治各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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Clinical observation of postoperative com plications of ventriculoperitoneal shunt for traumatic hydrocephalus

Fang Lixiao,Hu Shaoxuan,Xu Hongfei,Fan Longlong,Tan Hang,Jiang Fei. DepartmentofNeurosurgery,HangzhouHospitalofZhejiangArmed PoliceCorps,Hangzhou310051,China

Jiang Fei,Email:jiangfei@163.com

ObjectiveTo investigate postoperative complications of ventriculoperitoneal shunt in treating traumatic hydrocephalus,and its prevention measures.M ethodsSeventy-eight traumatic hydrocephalus patients in Hangzhou hospital of Zhejiang armed police corps from May 2014 to April 2015 were selected in this study.All patients underwent ventriculoperitoneal shunt operation.The postoperative complications were observed.ResultsAmong all the patients,shunt obstruction occurred in 3 cases,while infection in 5 cases,intracranial hematoma in 3 cases,digestive tract symptoms in 2 cases,over drainage or insufficient drainage in 2 cases.Total incidence rate of postoperative complications was 19.23%.ConclusionThere are variety of complications after ventriculoperitoneal shunt for traumatic hydrocephalus,among which shunt obstruction,postoperative infection and intracranial hematoma have the higher incidence rate.Surgeons should make relative perfectoperation plan to prevent the occurrence of postoperative complications.

Ventriculoperitoneal shunt; Traumatic hydrocephalus; Postoperative complications

2015-12-13)

(本文編輯：楊藝)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.006

310051杭州，武警浙江總隊(duì)杭州醫(yī)院神經(jīng)外科

姜菲，Email：jiangfei@163.com

方黎曉,胡少玄,徐洪飛,等.側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治療外傷性腦積水術(shù)后并發(fā)癥臨床觀察[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(1)∶23-25.