曾濤

眶上鎖孔經(jīng)硬膜外入路視神經(jīng)管減壓術(shù)

曾濤

一、背景知識(shí)

外傷性視神經(jīng)病變是指視神經(jīng)管及其附近的視神經(jīng)受到間接外力的作用而損傷。目前認(rèn)為，多種因素參與外傷性視神經(jīng)損傷的病理生理過(guò)程，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷是機(jī)械性剪切力損害視神經(jīng)的微循環(huán)而造成缺血，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的不可逆性變性。繼發(fā)性損傷是視神經(jīng)的外傷引起機(jī)械性損傷、血管性損傷，繼發(fā)視神經(jīng)水腫、擠壓造成對(duì)殘存的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞低血流灌注的進(jìn)行性加重而凋亡。目前，對(duì)于視神經(jīng)管減壓術(shù)尚無(wú)一致認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。視神經(jīng)管減壓術(shù)是基于骨性視神經(jīng)管的解剖局限和視神經(jīng)繼發(fā)性水腫導(dǎo)致視神經(jīng)擠壓綜合征這一假說(shuō)，是當(dāng)前治療外傷性視神經(jīng)損傷的主要手段之一。

二、手術(shù)的適應(yīng)證

公認(rèn)的視神經(jīng)管減壓術(shù)適應(yīng)證包括：(1)外傷后遲發(fā)性視力障礙；(2)經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素治療視力改善后再度減退；(3)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折及視神經(jīng)受壓。文獻(xiàn)報(bào)道，受傷后視力進(jìn)行性下降或傷后數(shù)小時(shí)、數(shù)天出現(xiàn)遲發(fā)性視力障礙，有殘余視力者，提示視神經(jīng)被水腫或出血所壓迫，這是視神經(jīng)管減壓術(shù)的較佳適應(yīng)證。但對(duì)部分原發(fā)性視力喪失者，積極手術(shù)治療仍可恢復(fù)部分生理功能。早期手術(shù)干預(yù)一般預(yù)后較好，通常認(rèn)為，手術(shù)時(shí)機(jī)最好在外傷后7 d內(nèi)進(jìn)行為宜。

視神經(jīng)減壓術(shù)有4種：開(kāi)顱減壓術(shù)、顱外經(jīng)鼻竇徑路減壓術(shù)、鼻腔內(nèi)鏡下經(jīng)蝶篩竇徑路減壓術(shù)、眶內(nèi)徑路減壓術(shù)。其中經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)術(shù)野開(kāi)闊，解剖清晰，可直接充分有效地開(kāi)放視神經(jīng)管骨壁，并且外傷性視神經(jīng)損傷多合并復(fù)雜額眶部與顱內(nèi)血腫，開(kāi)顱視神經(jīng)減壓術(shù)應(yīng)為首選。開(kāi)顱手術(shù)分硬膜外和硬膜下兩種入路，經(jīng)顱硬膜外入路則可在顱底徹底清創(chuàng)后再行視神經(jīng)管減壓，因而可明顯降低感染并發(fā)癥，且有利于顱底重建。

三、手術(shù)要求

充分的視神經(jīng)管減壓應(yīng)該做到：(1)去除至少50%周徑的骨性視神經(jīng)管；(2)減壓縱深達(dá)到全長(zhǎng)的視神經(jīng)管骨壁；(3)縱行全層切開(kāi)視神經(jīng)鞘及總腱環(huán)。是否切開(kāi)視神經(jīng)鞘是國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于視神經(jīng)管減壓術(shù)的爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一。支持者認(rèn)為視神經(jīng)鞘的全層切開(kāi)是擠壓綜合征完全緩解的必要條件。反對(duì)者不僅質(zhì)疑切開(kāi)視神經(jīng)鞘的有效性，而且還認(rèn)為它可能導(dǎo)致腦脊液漏，可能損傷供應(yīng)神經(jīng)軟腦膜血管，可能損傷神經(jīng)束，并可能損傷供應(yīng)視神經(jīng)的眼動(dòng)脈，導(dǎo)致醫(yī)源性視神經(jīng)損傷的可能性。

四、手術(shù)步驟

1.選擇氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，因患者近眉弓處的皮膚裂傷，延長(zhǎng)皮膚裂傷傷口至眉內(nèi)側(cè)，形成眶上鎖孔入顱皮膚切口（圖1）；消毒并鋪無(wú)菌巾；

圖1 患者體位和切口

2.擴(kuò)開(kāi)傷口，并予以延長(zhǎng)，骨膜下分離，絲線懸吊牽開(kāi)切口上緣?？羯仙窠?jīng)完整保留；

3.關(guān)鍵孔鉆孔一枚，銑刀鋸開(kāi)形成眶上鎖孔骨瓣，清理骨瓣外硬膜下血腫，分離硬膜與前顱底間隙，發(fā)現(xiàn)眶頂骨折，骨折先延至眶尖，部分眶頂骨質(zhì)隆起，予以磨平前顱底骨質(zhì)，逐步深入，發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)入顱處硬膜撕裂破損，視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁、頂壁及外側(cè)壁均見(jiàn)骨折碎片，分別磨開(kāi)視神經(jīng)頂壁的骨質(zhì)，清理內(nèi)外側(cè)壁的骨折碎片，切開(kāi)視神經(jīng)管的鐮狀韌帶，達(dá)到了去除至少50%周徑的骨性視神經(jīng)管及縱深達(dá)全長(zhǎng)的視神經(jīng)管骨質(zhì)的減壓要求；骨減壓后，見(jiàn)管內(nèi)段視神經(jīng)明顯腫脹；

4.取大腿脂肪組織，分別填塞開(kāi)顱時(shí)開(kāi)放的額竇、視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)開(kāi)放的蝶竇，并在視神經(jīng)入顱處撕裂的硬膜周邊填塞自體脂肪組織，輔以醫(yī)用膠加固；

5.拼接銑下的骨瓣，骨瓣復(fù)位并固定，分層縫閉創(chuàng)口。

6.患者術(shù)前、術(shù)后CT見(jiàn)圖2、圖3。

五、注意事項(xiàng)

1.磨出視神經(jīng)管的輪廓后，可不急于完全磨穿，應(yīng)該留一薄層蛋殼狀的骨皮質(zhì)。完全磨出視神經(jīng)的輪廓后，再用顯微剝離子輕輕剝除遺留的骨皮質(zhì)，去除骨折碎片時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，以免導(dǎo)致顱底骨折繼續(xù)擴(kuò)大，不易止血。

2.手術(shù)中不要電灼視神經(jīng)鞘及視神經(jīng)上的滋養(yǎng)血管，以免視力減退。視神經(jīng)血管在視神經(jīng)管內(nèi)形成動(dòng)脈分界線，所以視神經(jīng)鞘上的出血不要去電灼，以免造成視神經(jīng)缺血，加重視力障礙。

3.高速氣動(dòng)磨鉆在磨除過(guò)程中局部會(huì)產(chǎn)生高溫，多數(shù)情況下視神經(jīng)的二次損傷均由熱損傷所致。需持續(xù)滴水，減少熱損傷的機(jī)會(huì)。

圖2 患者的術(shù)前CT

圖3 患者的術(shù)后CT

4.因仔細(xì)探查硬腦膜及前顱底骨質(zhì)破損的情況，如發(fā)現(xiàn)硬膜破損，應(yīng)及時(shí)修復(fù)，避免術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。

5.圍手術(shù)期應(yīng)密切觀察，警惕外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的發(fā)生。

2015-12-15)

(本文編輯：張麗)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.016

200072上海，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科

曾濤，Email：fdu2005@163.com

曾濤.眶上鎖孔經(jīng)硬膜外入路視神經(jīng)管減壓術(shù)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(1)∶61-62.