Applicationof Tibial Inlay Techniquefor Medial Collateral Ligament Reconstructionin Patientswith Severe Medial Injuryandthe Rehabilitation Nursing

王月，閆增龍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)/關(guān)節(jié)外科，沈陽110001）

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應(yīng)用脛骨Inlay技術(shù)重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷的康復(fù)護(hù)理

Applicationof Tibial Inlay Techniquefor Medial Collateral Ligament Reconstructionin Patientswith Severe Medial Injuryandthe Rehabilitation Nursing

王月，閆增龍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)/關(guān)節(jié)外科，沈陽110001）

摘要2010年1月至2012年12月我院對(duì)16例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定患者采用脛骨inlay技術(shù)重建內(nèi)側(cè)副韌帶，所有患者均隨訪9～12個(gè)月。術(shù)后馬上進(jìn)行以預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬、提高術(shù)后主動(dòng)及被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的康復(fù)護(hù)理。結(jié)果顯示，外翻應(yīng)力試驗(yàn)證實(shí)所有患者重建的膝關(guān)節(jié)均恢復(fù)穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)開口恢復(fù)［術(shù)前（9.8±1.7）mm，術(shù)后（0.7±1.2）mm］。膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分提高［術(shù)前（44.2±9.6）分，術(shù)后（85.7±8.5）分］。1例（6.3%）患者有15°的屈曲缺陷，其他患者術(shù)后恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。因此認(rèn)為，應(yīng)用inlay技術(shù)重建內(nèi)側(cè)副韌帶能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恰當(dāng)?shù)男g(shù)后康復(fù)護(hù)理能夠增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能。

關(guān)鍵詞inlay技術(shù)；膝關(guān)節(jié)；內(nèi)側(cè)副韌帶；重建；康復(fù)

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膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷是目前最為常見的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷類型之一，膝關(guān)節(jié)副韌帶嚴(yán)重?fù)p傷往往導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［1］。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶不同于交叉韌帶，它有良好的自愈能力。目前臨床上對(duì)于輕中度的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷往往采取保守治療，然而對(duì)于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的治療方式則需要手術(shù)干預(yù)（內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)或重建）［1～3］。重建技術(shù)可以修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，研究［2，3］表明，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理康復(fù)是鞏固提高膝關(guān)節(jié)手術(shù)效果的重要方法，也是術(shù)后恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的重要組成部分。但是患者往往對(duì)護(hù)理康復(fù)的重要性認(rèn)識(shí)不足，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能下降，引起膝關(guān)節(jié)粘連、活動(dòng)度不良、穩(wěn)定性恢復(fù)不良等并發(fā)癥。

既往研究［4，5］報(bào)道，已經(jīng)成功地將膝關(guān)節(jié)脛骨inlay技術(shù)應(yīng)用于內(nèi)側(cè)副韌帶重建。本研究對(duì)2010 年1月至2012年12月在我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科/關(guān)節(jié)外科行脛骨inlay技術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶重建的16例患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療，指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力鍛煉，從而改善了術(shù)后關(guān)節(jié)功能，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　材料與方法

1.1臨床資料

收集2010年1月至2012年12月在我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科/關(guān)節(jié)外科行脛骨inlay技術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶重建患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加本次研究，意識(shí)清楚，能積極配合康復(fù)治療并簽署知情同意書；（2）內(nèi)側(cè)副韌帶3度損傷，即內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)與對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)比較間隙>10 mm；（3）采用脛骨inlay技術(shù)重建內(nèi)側(cè)副韌帶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴膝關(guān)節(jié)周圍骨折；（2）嚴(yán)重軟骨損傷；（3）膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷（≥2條）。共16例患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究。其中男11例，女5例；年齡21～42歲，平均28.5歲。術(shù)前患者的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開口平均為（9.8±1.7）mm。術(shù)中采用單純inlay技術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶重建5例，合并前交叉韌帶重建11例。術(shù)前檢查：患肢屈膝達(dá)82～127°，平均107.3°；伸膝達(dá)-5°～5°，平均1.5°。術(shù)前Lysholm評(píng)分［6］為（44.3±9.1）分，IKDC 2000膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分［7］為（44.2±9.6）分。所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均得到隨訪，沒有失訪患者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：全麻下，取仰臥位，常規(guī)用前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路行關(guān)節(jié)鏡探查，確認(rèn)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷情況。確定膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)三度損傷（即內(nèi)側(cè)副韌帶淺層合并內(nèi)側(cè)副韌帶深層完全撕裂），采用同種異體跟腱為材料重建內(nèi)側(cè)副韌帶，常溫生理鹽水浸泡解凍、反復(fù)沖洗后使用。護(hù)理組人員征求術(shù)者移植肌腱的制作要求后制備移植肌腱，跟腱的骨端制作于跟腱脛骨側(cè)制備骨塊肌腱復(fù)合體，骨塊修剪成20mm×15mm大小，腱性末端采用愛惜幫2號(hào)縫線編織備用，移植物長約14cm。

1.2.2脛骨inlay技術(shù)重建內(nèi)側(cè)副韌帶［4，5］：沿膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)從股骨內(nèi)側(cè)髁延伸至下脛骨鵝足上方做長約10 cm縱切口。逐層顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，依次探查內(nèi)側(cè)副韌帶淺、深層結(jié)構(gòu)的完整性。顯露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層結(jié)構(gòu)的股骨止點(diǎn)及脛骨止點(diǎn)，在脛骨止點(diǎn)中心及股骨止點(diǎn)中心分別打入克氏針1枚，使用愛惜幫2號(hào)線測(cè)試等長性，術(shù)中用直尺協(xié)助術(shù)者測(cè)量等長性。確定良好的中心位置后在脛骨止點(diǎn)處用骨刀建立2 cm×1.5 cm×0.5 cm的骨槽。將移植物骨塊用松質(zhì)骨錨釘及穗型墊片固定嵌入骨槽處；在股骨止點(diǎn)處使用空心骨鉆導(dǎo)制備3～4 cm的股骨隧道，用Beath針將移植物腱性末端帶入骨隧道，用擠壓螺釘將肌腱固定于股骨隧道。伸膝行外翻應(yīng)力試驗(yàn)，確認(rèn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性恢復(fù)后，關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后康復(fù)

1.3.1膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲訓(xùn)練：術(shù)后第1天開始，患者取平臥位，足跟置于約30 cm的軟墊上，均勻持續(xù)用力按壓膝關(guān)節(jié)，直至后方有牽拉感和疼痛感時(shí)維持30s，5次/d?；颊咦诖策?，雙腿自然下垂，膝關(guān)節(jié)逐漸屈曲。均勻持續(xù)用力按壓小腿，直至膝關(guān)節(jié)有疼痛感時(shí)維持30s，5次/d。前2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)允許活動(dòng)范圍為30°，2～4周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)60°，4～6周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)90°，1個(gè)月后全膝關(guān)節(jié)范圍屈伸活動(dòng)。

A，術(shù)前；B，術(shù)后.圖1　患者手術(shù)前后MRI檢查結(jié)果

1.3.2股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：術(shù)后第1天開始，患者取坐位，護(hù)理師一只手放于踝關(guān)節(jié)，另一只手放于大腿遠(yuǎn)端，囑患者伸膝繃緊大腿肌肉，注意伸膝時(shí)將關(guān)節(jié)盡可能完全伸直，用手感受評(píng)價(jià)肌肉的力量。收縮每次維持30s，10次為1組，每天練習(xí)3～5組。

1.3.3踝泵運(yùn)動(dòng)：術(shù)后第1天開始，患者躺在床上，大腿放松，盡力緩緩勾起腳尖，至最大位置時(shí)保持20s，然后腳尖緩緩盡力朝下，至最大位置時(shí)保持20s，然后放松。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，8～10次/d。

1.3.4膝關(guān)節(jié)功能鍛煉：2周內(nèi)行下肢肌肉力量鍛煉，2～4周可扶拐部分負(fù)重行走，并在限制角度內(nèi)行屈膝鍛煉；4～6周可完全負(fù)重，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)靈活性鍛煉；1個(gè)月后全膝關(guān)節(jié)范圍屈伸活動(dòng)；6～12個(gè)月可適度參加輕體力活動(dòng)；18個(gè)月后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)、慢跑等活動(dòng)。

1.4療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每隔6個(gè)月隨訪1次。采用Lysholm評(píng)分、IKDC 2000主觀評(píng)分［內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)屈曲及運(yùn)動(dòng)水平（爬樓梯、下蹲、膝關(guān)節(jié)腫脹情況，膝關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)定等）］評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用x±s表示，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)分

術(shù)后患者Lysholm評(píng)分為（85.7±8.3）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 16.87，P< 0.05）。術(shù)后IKDC 2000主觀評(píng)分為（85.7±8.5）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 16.98，P< 0.05）。復(fù)查MRI顯示移植物連續(xù)性良好（圖1）。

2.2膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性

根據(jù)IKDC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開口為（9.8±1.7）mm。術(shù)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開口恢復(fù)至正常［（0.7±1.2）mm］，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 27.46，P< 0.05）。

2.3膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

術(shù)后2年隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)陰性14例，Ⅰ度陽性2例（切口Ⅰ期未愈合者）?；颊呦リP(guān)節(jié)活動(dòng)除1例屈膝受限15°外，其他均無伸、屈膝受限。

3　討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷是目前最常見的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷類型。內(nèi)側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)主要的限制外翻結(jié)構(gòu)，同時(shí)也對(duì)限制膝關(guān)節(jié)前后方向的穩(wěn)定起了一定的作用［8，9］。有一些學(xué)者［10～14］認(rèn)為當(dāng)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷合并交叉韌帶時(shí)，應(yīng)重建內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。內(nèi)側(cè)副韌帶手術(shù)治療分為韌帶修補(bǔ)縫合及韌帶重建兩種方式。不管哪種治療方式以及患者損傷程度如何，患者術(shù)后正確康復(fù)與護(hù)理都至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，16例患者術(shù)后Lysholm評(píng)分、IKDC 2000主觀評(píng)分都比術(shù)前顯著增加（P< 0.05）。因此，隨著膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的手術(shù)治療的患者需求量增多，護(hù)理工作更應(yīng)該不斷地專業(yè)化和完善?；颊咝g(shù)后痊愈不僅與手術(shù)成功有關(guān)，更與術(shù)后患者的康復(fù)和護(hù)理密不可分，術(shù)后良好的護(hù)理及正確的康復(fù)指導(dǎo)不但能預(yù)防術(shù)后患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠保證患者順利度過術(shù)后的恢復(fù)期，從而提高手術(shù)的成功率。

綜上所述，應(yīng)用脛骨inlay技術(shù)重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療，能夠使患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而獲得滿意的療效，值得臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

［1］Jacobson KE，Chi FS.Evaluation and treatment of medial collateral ligament and medial?sided injuries of the knee［J］.Sports Med Ar?throsc，2006，14（2）：58-66.

［2］王惠冰.膝關(guān)節(jié)副韌帶及交叉韌帶損傷術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（3）：220-221.

［3］Wijdicks CA，Griffith CJ，Johansen S，et al.Injuries to the medial collateral ligament and associated medial structures of the knee［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92（5）：1266-1280.

［4］張杭州，白希壯，孫羽，等.同種異體跟腱脛骨Inlay技術(shù)重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的療效觀察［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2014，28（2）：223-226.

［5］Zhang HZ，Bai X，Sun Y，et al.Tibial inlay reconstruction of the me?dial collateral ligament using Achilles tendon allograft for the treat?ment of medial instability of the knee［J］.Knee Surg Sports Trauma?tol Arthrosc，2014，22（2）：279-284.

［6］Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

［7］Anderson AF，Irrgang JJ，Kocher MS，et al.The international knee documentation committee subjective knee evaluation form：norma?tive data［J］.Am J Sports Med，2006，34（1）：128-135.

［8］Griffith CJ，Wijdicks CA，LaPrade RF，et al.Force measurements on the posterior oblique ligament and superficial medial collateral liga?ment proximal and distal divisions to applied loads［J］.Am J Sports Med，2009，37（1）：140-148.

［9］Wijdicks CA，Griffith CJ，LaPrade RF，et al.Medial knee injury：Part 2，load sharing between the posterior oblique ligament and su?perficial medial collateral ligament［J］.Am J Sports Med，2009，37（9）：1771-1776.

［10］Marx RG，Hetsroni I.Surgical technique：medial collateral liga?ment reconstruction using Achilles allograft for combined knee lig?ament injury［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470（3）：798-805.

［11］Miyamoto RG，Bosco JA，Sherman OH.Treatment of medial collat?eral ligament injuries［J］.J Am Acad Orthop Surg，2009，17（3）：152-161.

［12］Tibor LM，Marchant MH Jr，Taylor DC，et al.Management of medi?al?sided knee injuries，part 2：posteromedial corner［J］.Am J Sports Med，2011，39（6）：1332-1340.

［13］Lind M，Jakobsen BW，Lund B，et al.Anatomical reconstruction of the medial collateral ligament and posteromedial corner of the knee in patients with chronic medial collateral ligament instability ［J］.Am J Sports Med，2009，37（6）：1116-1122.

［14］Laprade RF，Wijdicks CA.Surgical technique：development of an anatomic medial knee reconstruction［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470（3）：806-814.

（編輯武玉欣）

·短篇論著·

收稿日期：2015-09-13

作者簡(jiǎn)介：王月（1986-），女，護(hù)師，本科.

Doi：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.01.023

中圖分類號(hào)R686.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)0258-4646（2016）01-0089-03