潘　虹，吳俊林，黃國平

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川　瀘州　646000；2.四川省精神衛(wèi)生中心，四川　綿陽　621000

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睡眠狀態(tài)知覺障礙患者的睡眠知覺

潘虹1，吳俊林2，黃國平2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川瀘州646000；2.四川省精神衛(wèi)生中心，四川綿陽621000

睡眠狀態(tài)知覺障礙；睡眠知覺；睡眠潛伏期；總睡眠時(shí)間

睡眠狀態(tài)知覺障礙(sleep state misperception)不同于一般失眠，患者往往低估其總睡眠時(shí)間(total sleep time, TST)、高估睡眠潛伏期(sleep onset latency, SOL)，且各類鎮(zhèn)靜催眠藥物對(duì)其療效不佳。隨著現(xiàn)代生活及工作壓力與日俱增和臨床醫(yī)生逐漸了解本病的臨床特征，所報(bào)道的睡眠狀態(tài)知覺障礙占失眠人群的比例也不斷上升。研究顯示，睡眠狀態(tài)知覺障礙患者對(duì)睡眠的焦慮等負(fù)性情緒在一定程度上會(huì)導(dǎo)致心理生理性失眠的出現(xiàn)[1]。因此，認(rèn)識(shí)此類患者的睡眠知覺尤其重要。有研究顯示，失眠人群中約有5%的患者存在睡眠狀態(tài)知覺障礙[2]。但到目前為止，尚無以社區(qū)為基礎(chǔ)的睡眠狀態(tài)知覺障礙患病率的大規(guī)模流行病學(xué)研究。睡眠狀態(tài)知覺障礙中尚未發(fā)現(xiàn)明確的性別差異，僅小樣本研究顯示女性患者多于男性[3]。本文旨在綜述低估總睡眠時(shí)間、高估睡眠潛伏期這一睡眠知覺的整體趨勢(shì)，重點(diǎn)梳理這一趨勢(shì)的可能機(jī)制，為未來的研究及治療提供方向。

1　睡眠狀態(tài)知覺障礙的可能機(jī)制

1.1睡眠起始的人為定義差異

睡眠狀態(tài)知覺障礙患者對(duì)睡眠潛伏期的主客觀估計(jì)差異源于睡眠起始人為定義的不同。睡眠起始曾按原Rechtschaffen和Kales睡眠評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行定義[4]。根據(jù)這一系統(tǒng)，睡眠潛伏期定義為“熄燈”至連續(xù)三幀1期睡眠或第一幀2期睡眠之間的時(shí)間。雖然這在目前文獻(xiàn)中是最廣泛采用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但可能并不適用于失眠患者。最近，已將睡眠起始定義為“任何非清醒期為睡眠起始的第一幀”[5]。這一改變對(duì)失眠患者的影響尚未進(jìn)行評(píng)估，雖然該定義很可能面臨傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)同樣的問題。Picchioni等[6]采用功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)的方法獲取關(guān)于睡眠起始過程的生物學(xué)基礎(chǔ)中更詳細(xì)的信息優(yōu)勢(shì)。

1.2心理疾病

一些早期的研究表明睡眠知覺障礙可能是更一般的心理疾病的表現(xiàn)。這一假說一直使用驗(yàn)證量表來衡量人格心理障礙。與假設(shè)一致，睡眠狀態(tài)知覺障礙患者明尼蘇達(dá)多相人格測(cè)量(Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI)評(píng)分高于睡眠正常者[7]。此外，亦有研究表明抑郁癥患者更易產(chǎn)生睡眠知覺障礙[8]。

1.3時(shí)間估計(jì)能力不足

已有研究證實(shí)睡眠狀態(tài)知覺障礙患者可能存在時(shí)間估計(jì)能力不足這一假說[9]。而另一項(xiàng)研究比較了睡眠狀態(tài)知覺障礙患者和睡眠良好者使用手指敲擊來完成時(shí)間估計(jì)任務(wù)的能力，結(jié)果顯示，知覺障礙的嚴(yán)重程度與時(shí)間估計(jì)能力之間并無相關(guān)性，且無組間差異[10]?？傊?，睡眠狀態(tài)知覺障礙患者是否存在時(shí)間估計(jì)能力不足有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.4將睡眠誤認(rèn)為清醒

Mercer等[11]比較了14例睡眠狀態(tài)知覺障礙患者及8例睡眠正常者的睡眠知覺。當(dāng)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(polysomnography, PSG)顯示受試者進(jìn)入2期睡眠或不間斷快速眼動(dòng)(Rapid eye movement, REM)睡眠5分鐘后被叫醒，與睡眠正常者相比，睡眠狀態(tài)知覺障礙患者主訴被喚醒前處于清醒期的可能性更大。

1.5擔(dān)心和選擇性注意/監(jiān)測(cè)

一直以來，“扭曲現(xiàn)實(shí)”的趨勢(shì)被認(rèn)為是精神病患者的特征[12]。事實(shí)上，神經(jīng)性厭食癥患者認(rèn)為自己超重時(shí)實(shí)際上體重不足，驚恐障礙患者認(rèn)為有心臟病時(shí)實(shí)際上正在經(jīng)歷焦慮。有證據(jù)表明，這些“扭曲現(xiàn)實(shí)”出現(xiàn)，至少在某種程度上是級(jí)聯(lián)認(rèn)知過程[13]。這些認(rèn)知過程是擔(dān)心和選擇性注意/監(jiān)測(cè)，已評(píng)估其在睡眠狀態(tài)知覺障礙患者中的作用。

擔(dān)心——許多睡眠狀態(tài)知覺障礙患者抱怨說，當(dāng)無法入睡時(shí)很擔(dān)心。Van Egeren等[14]認(rèn)為，睡前負(fù)性認(rèn)知可能會(huì)使睡眠和清醒的區(qū)別變得模糊，使入睡點(diǎn)更難檢測(cè)，對(duì)此，他們研究了睡前認(rèn)知和睡眠的關(guān)系，結(jié)果顯示睡前負(fù)性認(rèn)知與睡眠知覺障礙呈正相關(guān)。Vanabled等[15]的研究中，MMPI中7因子“精神衰弱”和睡眠知覺障礙之間的正相關(guān)關(guān)系亦揭示了此種關(guān)聯(lián)。

選擇性注意和監(jiān)測(cè)——一系列的選擇性注意/監(jiān)測(cè)是睡眠狀態(tài)知覺障礙患者的特征。大致可分為內(nèi)部監(jiān)測(cè)(如身體感覺)、外部監(jiān)測(cè)(如時(shí)鐘)、睡眠期間監(jiān)測(cè)(如與入睡一致/不一致的身體感覺，未入睡的環(huán)境標(biāo)志，看時(shí)鐘估計(jì)睡眠潛伏期)、醒來時(shí)監(jiān)測(cè)(如感覺睡眠不足的身體跡象，計(jì)算睡眠時(shí)間)和白天監(jiān)測(cè)(如疲勞的身體感覺跡象和情緒征象)[16]。一系列使用不同認(rèn)知任務(wù)如斯特魯普情緒任務(wù)、閃爍范式[17]和點(diǎn)探測(cè)[18]的研究已經(jīng)證實(shí)[19]睡眠狀態(tài)知覺障礙患者選擇性注意的傾向。睡眠狀態(tài)知覺障礙患者選擇性注意/監(jiān)控的類型不同可能有助于解釋睡眠知覺障礙的可能機(jī)制[20]。

1.6記憶偏差

另一種機(jī)制則認(rèn)為睡眠知覺障礙源于記憶偏差[21]。主觀回憶的睡眠，特別依賴于能夠準(zhǔn)確回憶起睡眠狀態(tài)的能力。首先，當(dāng)前狀態(tài)很可能影響記憶。類似地，當(dāng)前嗜睡或疲乏狀態(tài)也可影響失眠患者近期睡眠發(fā)生時(shí)的記憶偏差。但這種可能性尚未得到經(jīng)驗(yàn)性論證。其次，睡眠記憶可能基于目前回憶時(shí)判斷的情緒偏差和隨之而來的推理[22]。Arntz等[21]要求不同焦慮癥患者組具體描述模棱兩可的情境結(jié)果顯示，大部分焦慮癥患者作出存在危險(xiǎn)的判斷。類似地，睡眠狀態(tài)知覺障礙患者得出關(guān)于睡眠時(shí)間的錯(cuò)誤結(jié)論，因其是根據(jù)自己的感覺進(jìn)行判斷。例如，當(dāng)睡眠狀態(tài)知覺障礙患者注意到醒來或一整天都感到焦慮或悲傷時(shí)，可能會(huì)憑借這種主觀感覺得出可能前一天晚上睡眠欠佳的結(jié)論。第三，信念可能影響患者回憶睡眠，且不論是否符合實(shí)際邏輯。對(duì)睡眠狀態(tài)知覺障礙患者而言，其穩(wěn)定性的信念可能會(huì)影響回憶重建過程從而導(dǎo)致知覺障礙[23]。研究表明，在睡眠實(shí)驗(yàn)室行6晚PSG監(jiān)測(cè)及清醒的主觀估計(jì)，同時(shí)給予功能性的信念和態(tài)度量表評(píng)估[24]。結(jié)果顯示，睡眠知覺障礙與睡眠的錯(cuò)誤信念呈正相關(guān)，最抱怨睡眠知覺障礙的失眠患者也承認(rèn)關(guān)于睡眠的最負(fù)性信念。在未來的研究中，需對(duì)這一假設(shè)的適用性進(jìn)行驗(yàn)證。

1.7短暫覺醒

短暫覺醒(3～30秒)可能導(dǎo)致睡眠知覺障礙。Smith等[25]在20例睡眠正常者中實(shí)證評(píng)估了這一假說。實(shí)驗(yàn)中戴呼吸裝置(面罩)用于誘導(dǎo)短暫覺醒。一半受試者佩戴面罩，另一半則未戴面罩睡眠，作為基線指標(biāo)。受試者從不間斷的2期睡眠或更深的睡眠階段中喚醒來估計(jì)其睡眠潛伏期。與未戴面罩組相比，戴面罩組經(jīng)歷更多的短暫覺醒，主觀睡眠潛伏期更長，盡管PSG監(jiān)測(cè)顯示兩組間睡眠潛伏期并無差異。也就是說，戴面罩組比未戴面罩組表現(xiàn)出更嚴(yán)重的睡眠知覺障礙。此外，戴面罩組更可能報(bào)告在從2期睡眠喚醒前就已清醒?；谶@些發(fā)現(xiàn)，Smith等[25]認(rèn)為，睡眠起始階段短暫覺醒頻率的增加可能是導(dǎo)致睡眠狀態(tài)知覺障礙患者高估睡眠潛伏期的原因之一。

最近，Parrino等[26]比較了符合睡眠狀態(tài)知覺障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者及健康的睡眠正常者的腦電圖。腦電圖的判讀采用循環(huán)交替模式(cyclic alternating patterns, CAP)，CAPs表示不穩(wěn)定的腦電活動(dòng)，其定義為區(qū)別于背景腦電活動(dòng)的非REM期睡眠腦電事件序列，每隔20～40秒重復(fù)一次[27]。與健康對(duì)照組比較，睡眠知覺障礙組患者表現(xiàn)出較高的覺醒指數(shù)和總CAP率。此外，睡眠知覺障礙組患者在主觀上感知睡眠起始點(diǎn)與客觀判斷的入睡點(diǎn)期間CAP率高于正常對(duì)照組。雖然這項(xiàng)研究與短暫覺醒和其他異常腦電圖解釋睡眠知覺障礙傾向的可能性一致。研究報(bào)道，相對(duì)于能正確估計(jì)時(shí)間的睡眠組而言，至少高估睡眠時(shí)間兩小時(shí)組覺醒率并未增加[27]。遺憾的是，該研究并未提供覺醒的詳細(xì)定義及評(píng)分。

1.8神經(jīng)回路故障

Cano等[28]曾提出累及腹外側(cè)視前核(ventrolateral preoptic nucleus，VLPO)(睡眠期間VLPO被激活)和覺醒系統(tǒng)的睡眠“觸發(fā)器開關(guān)”模型。他們認(rèn)為，失眠是由于VLPO充分活化的作用加上它不能關(guān)掉覺醒系統(tǒng)所致，因?yàn)樗蛇吘壪到y(tǒng)“強(qiáng)烈激發(fā)”。此外，研究者提出，這種獨(dú)特的皮質(zhì)神經(jīng)元的活化促進(jìn)睡眠狀態(tài)與神經(jīng)元激活的促醒系統(tǒng)(邊緣系統(tǒng)活化)或許可以解釋失眠患者睡眠知覺障礙的傾向。Cano等[28]在應(yīng)激性失眠模型大鼠中提供了實(shí)證證據(jù)。Fos蛋白的表達(dá)作為神經(jīng)元活動(dòng)的一個(gè)間接標(biāo)記進(jìn)行分析，而后識(shí)別腦電波活動(dòng)。大腦皮層、邊緣系統(tǒng)和部分覺醒/自主神經(jīng)系統(tǒng)以及對(duì)促進(jìn)睡眠系統(tǒng)激活中Fos蛋白表達(dá)增加。

2　睡眠狀態(tài)知覺障礙的不良后果及治療

所收集的睡眠知覺障礙不利后果的證據(jù)也是一致的。Vanable等[15]曾報(bào)道，不同樣本患者的睡眠狀態(tài)知覺障礙與入睡前長時(shí)間清醒及更多的自我感知的睡眠損害相關(guān)。Means等[23]研究發(fā)現(xiàn)，伴睡眠知覺障礙的失眠患者的斯坦福嗜睡量表(Stanford Sleepiness Scale,SSS)評(píng)分比不伴睡眠狀態(tài)知覺障礙組高。Van den Berg等[29]發(fā)現(xiàn)這種障礙與較差的認(rèn)知功能有關(guān)。事實(shí)上，認(rèn)為睡眠不足而實(shí)際睡眠充足的患者將存在日益嚴(yán)重的睡眠問題及焦慮的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)[20]。睡眠狀態(tài)知覺障礙患者對(duì)睡眠的焦慮等負(fù)性情緒在一定程度上會(huì)導(dǎo)致心理生理性失眠的出現(xiàn)，可認(rèn)為是發(fā)展成以嚴(yán)重客觀睡眠不足為特點(diǎn)的失眠的“前驅(qū)期或過渡期”[1]。

有關(guān)治療方面的研究尤其多。近年來的研究已證實(shí)了認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I)的有效性。CBT是多組分的治療，這些組分通常包括刺激控制、睡眠限制、睡眠衛(wèi)生教育、放松訓(xùn)練和認(rèn)知療法[30]。藥物療法——催眠藥物存在日間殘留效應(yīng)以及藥物耐受性、依賴性和失眠反彈的風(fēng)險(xiǎn)[31]。然而，并未對(duì)與藥物治療改善相關(guān)的持久性進(jìn)行隨訪。一部分患者治療后并未改善，而50%～60%的患者整體上有了提高[32]。藥物聯(lián)合認(rèn)知行為療法可能有助于提高治療效果，而“自然”睡眠或未服藥睡眠的情況是否賦予了睡眠的全部好處仍值得探究[33]。

3　小結(jié)及展望

值得強(qiáng)調(diào)的是，睡眠知覺障礙并非所有失眠患者的特點(diǎn)[23]，在失眠患者中并非普遍存在。事實(shí)上，一小部分患者表現(xiàn)出相反的傾向，他們認(rèn)為醒著的時(shí)候是睡著的，更有甚者表現(xiàn)出比主觀主訴更糟糕的睡眠[34]。總而言之，闡明睡眠狀態(tài)知覺障礙患者的睡眠知覺十分復(fù)雜，這與疾病本身和其致病機(jī)制的復(fù)雜性有很大的關(guān)系。近年的研究已有了很大進(jìn)展，但要取得更全面和更持久的效果，還需要進(jìn)一步的實(shí)證研究，尋找更優(yōu)化的治療策略，以提高這類患者的生活質(zhì)量。

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(本文編輯：唐雪莉)

四川省衛(wèi)生廳課題(110548)

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R749

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10.11886/j.issn.1007-3256.2016.01.021

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