首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院（100069）

北京市西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（100054）付小玻

首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院（100069）

北京市昌平區(qū)回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（100096）郝佳佳

北京市西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（100054）王秋蓮

近年來(lái)，隨著“生物 - 心理- 社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以及醫(yī)改的不斷深入，全科醫(yī)學(xué)逐步得到發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)的深入發(fā)展需要有高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊(duì)伍。首都醫(yī)科大學(xué)最早開(kāi)始開(kāi)展全科教學(xué)，目前已經(jīng)形成了“三級(jí)教學(xué)體系”，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)“三個(gè)基地”“三支隊(duì)伍”的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)發(fā)展平臺(tái)，首都醫(yī)科大學(xué)陶然亭社區(qū)教研室2014年正式更名為首都醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)系陶然亭社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地。

1 全科教學(xué)的發(fā)展背景

全科醫(yī)學(xué)這一新型學(xué)科于20世紀(jì)80 年代傳入中國(guó)大陸，1993年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，標(biāo)志著我國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生，全科醫(yī)生作為全科醫(yī)學(xué)的載體，在社區(qū)忠實(shí)履行全科醫(yī)療職責(zé)和義務(wù)。全科醫(yī)生又稱(chēng)家庭醫(yī)生(family doctor)，是對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命與健康的全過(guò)程、全方位負(fù)責(zé)或管理的醫(yī)生[1]。由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育比較滯后，一直重視專(zhuān)科醫(yī)療的發(fā)展，在醫(yī)療教學(xué)培養(yǎng)模式上先專(zhuān)科后全科，以至于全社會(huì)對(duì)全科醫(yī)療的重視程度不夠，當(dāng)前隨著新醫(yī)改的逐漸深入，發(fā)展全科教學(xué)的意義更加重大，在國(guó)內(nèi)，目前各地區(qū)都在積極探索各種全科醫(yī)學(xué)教育模式，最具代表的是北京、上海及杭州等地。

在北京，作為我國(guó)最早開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)教育的院校，首都醫(yī)科大學(xué)將全科醫(yī)師培訓(xùn)與學(xué)位教育接軌，制定了全科醫(yī)生規(guī)范化“5+3” 和“3+2” 模式綜合實(shí)施方案。“5+3”模式與臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)位接軌，“3+2”模式與成人學(xué)歷教育專(zhuān)升本學(xué)歷學(xué)位接軌[2]。本文以首都醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)系陶然亭社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地的教學(xué)實(shí)踐為例，談一下筆者的體會(huì)和思考。

2 陶然亭社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地全科教學(xué)特色

2.1 基地帶教現(xiàn)狀 從2006年至今，共接收全科骨干班學(xué)員48人，全科規(guī)范化學(xué)員40人，本碩連讀、研究生社區(qū)實(shí)踐139人，社區(qū)骨干護(hù)士62人，本科社區(qū)見(jiàn)習(xí)學(xué)生116人。目前，中心共有全科培訓(xùn)師資13位，其中全科副主任醫(yī)師3位，全科主治醫(yī)師10位。7人獲北京師范大學(xué)崗前培訓(xùn)合格證書(shū)，3名為首都醫(yī)科大學(xué)全科講師，還有營(yíng)養(yǎng)師1人。并且有強(qiáng)大的友誼醫(yī)院專(zhuān)家?guī)熧Y團(tuán)隊(duì)。

2.2 根據(jù)教學(xué)大綱，對(duì)不同類(lèi)型的社區(qū)實(shí)踐學(xué)員采取多樣化教學(xué) 學(xué)員包括四類(lèi)：①首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)5+3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員；②全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)（骨干培訓(xùn)班）學(xué)員；③首都醫(yī)科大學(xué)七年制、研究生社區(qū)實(shí)踐學(xué)員；④首都醫(yī)科大學(xué)本科生社區(qū)見(jiàn)習(xí)學(xué)員。例如：針對(duì)本科生社區(qū)見(jiàn)習(xí)學(xué)員，由于時(shí)間較短，我們采用案例教學(xué)（現(xiàn)場(chǎng)約病人），分組討論、角色扮演等教學(xué)方法，收到了良好的教學(xué)效果，課題氣氛活躍，加深學(xué)生們對(duì)社區(qū)診療的印象。針對(duì)5+3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，由于學(xué)習(xí)時(shí)間較長(zhǎng)，我們會(huì)做出詳細(xì)的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，配合課堂教學(xué)、角色扮演、一對(duì)一帶教等多種教學(xué)方法相結(jié)合，讓學(xué)員們?nèi)娴恼莆丈鐓^(qū)的基本診療規(guī)范及技能。

2.3 發(fā)揮中醫(yī)師資、康復(fù)師及專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)師資的優(yōu)勢(shì) 陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)已有近五十年的歷史，中醫(yī)藥特色診區(qū)于2009年通過(guò)北京市中醫(yī)藥管理局評(píng)審成為中醫(yī)全科社區(qū)教學(xué)基地。中心康復(fù)科也越來(lái)越受到百姓的歡迎。這對(duì)全科師資的全面培養(yǎng)起到了良好的效果，學(xué)生們也對(duì)此非常感興趣。友誼醫(yī)院每周都有各科專(zhuān)家在社區(qū)出門(mén)診，利用優(yōu)勢(shì)資源，為師資及學(xué)員傳授臨床經(jīng)驗(yàn)。注重培養(yǎng)學(xué)生臨床技能的同時(shí)，更注重學(xué)員職業(yè)價(jià)值觀以及科研能力的培養(yǎng)。

2.4 制定出科考核和三方反饋制度 每批學(xué)員結(jié)束社區(qū)實(shí)踐學(xué)習(xí)后都要進(jìn)行出科考試，包括筆試和操作，成績(jī)記錄在案。我們制定了三方反饋制度，即學(xué)員對(duì)帶教老師教學(xué)的評(píng)價(jià)反饋、帶教老師對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)反饋及患者對(duì)學(xué)生的患教反饋。

2.5 強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)合作，在帶教過(guò)程中發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用 我們注重團(tuán)隊(duì)理念的輸入，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作精神。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是團(tuán)隊(duì)合作的結(jié)果，團(tuán)隊(duì)中的每個(gè)人都各有所長(zhǎng)，分工合作才能使團(tuán)隊(duì)功能發(fā)揮到最大化，因此，在全科教學(xué)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作是重要內(nèi)容之一。

3 全科教學(xué)發(fā)展面臨的問(wèn)題

3.1 全科師資的帶教意識(shí)仍有待提高 由于全科師資教育背景的差異，教學(xué)意識(shí)的程度也參差不齊，我們的師資還需要不斷地參加各種教學(xué)培訓(xùn)，在臨床教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐漸提高帶教意識(shí)，帶出更加優(yōu)秀的全科醫(yī)師學(xué)員。

3.2 教學(xué)內(nèi)容的重復(fù)及未從學(xué)生實(shí)際需求出發(fā) 在本年度的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的帶教中體會(huì)到，教學(xué)要注意學(xué)員本身知識(shí)需求，由于同一批學(xué)員會(huì)在不同社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地輪轉(zhuǎn)，當(dāng)了解需求時(shí)學(xué)員表示他們更需要細(xì)化的知識(shí)，例如糖尿病病人如何計(jì)算總熱量，為病人配餐等，學(xué)員說(shuō)：“輪轉(zhuǎn)其他教學(xué)基地時(shí)，課排的不少，但是很多都聽(tīng)不進(jìn)去，內(nèi)容太相似”，不是學(xué)員們想要的知識(shí)。

3.3 部分學(xué)員對(duì)培訓(xùn)持消極態(tài)度 根據(jù)單炯等[3]的統(tǒng)計(jì)，培訓(xùn)中約兩成的學(xué)員對(duì)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)持消極態(tài)度，表示不愿向他人推薦。對(duì)居民傳統(tǒng)觀念、全科醫(yī)師收入待遇和日后的繼續(xù)教育等問(wèn)題都導(dǎo)致學(xué)員對(duì)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展遠(yuǎn)景持不樂(lè)觀的態(tài)度。筆者自己的體會(huì)是，目前，全科醫(yī)師的社會(huì)地位還比較低，同樣是碩士研究生畢業(yè)，放在社區(qū)和三級(jí)醫(yī)院的待遇及百姓的認(rèn)可度是不一樣的。我們社區(qū)醫(yī)生在臨床實(shí)際工作中，做了太多公共衛(wèi)生的工作，沒(méi)有時(shí)間提高專(zhuān)業(yè)技能，失去了醫(yī)生本身的意義，因此，全科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員看到現(xiàn)狀，也是另他們產(chǎn)生消極態(tài)度的原因之一。

4 改進(jìn)建議

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐中，無(wú)論是政府，還是社區(qū)居民，都認(rèn)識(shí)到高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要保障，因此，培養(yǎng)合格的社區(qū)全科醫(yī)師越來(lái)越受到重視[4]。多年來(lái)實(shí)行的二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援、專(zhuān)家下社區(qū)及全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、給社區(qū)醫(yī)生的種種培訓(xùn)，等等一系列舉措，都給社區(qū)全科醫(yī)師帶來(lái)了實(shí)惠。結(jié)合全科教學(xué)過(guò)程中的實(shí)踐和醫(yī)學(xué)生的反饋，提出以下建議：①提高帶教師資待遇、通過(guò)教學(xué)評(píng)估獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀師資等方式提高教師積極性[5]。②為了更好地配合教學(xué)，仍需要加大對(duì)全科社區(qū)實(shí)踐教研基地的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。③注重培養(yǎng)學(xué)生的全科思維，全科醫(yī)學(xué)的特色就是以家庭為單位的全面的社區(qū)醫(yī)療照顧，需要在教學(xué)當(dāng)中體現(xiàn)，并且讓學(xué)生們體會(huì)連續(xù)性的醫(yī)療，形成全面的整體觀。④注重培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷，社區(qū)與三級(jí)醫(yī)院的區(qū)別即三級(jí)醫(yī)院的重點(diǎn)是疾病，而社區(qū)醫(yī)院更多了些人文關(guān)懷。⑤建議專(zhuān)科醫(yī)院的醫(yī)師培訓(xùn)，可以借鑒全科醫(yī)療的全面、整體觀，即培養(yǎng)專(zhuān)科醫(yī)生多一點(diǎn)全科思維。也希望可以實(shí)現(xiàn)聯(lián)合查房，讓全科師資更加了解專(zhuān)科思維，當(dāng)然思維的形成一定的過(guò)程與積累。筆者通過(guò)自身的經(jīng)歷發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要臨床醫(yī)師既要有專(zhuān)科思維，又要有全科思維，這樣才能更好的為病人服務(wù)。⑥社區(qū)診療中，有條件的可以適當(dāng)?shù)脑黾有┬?zhuān)科，例如眼科、皮膚科等，緩解大醫(yī)院的就診壓力，即能夠節(jié)約資源，又有利于全科醫(yī)師的教學(xué)培養(yǎng)。

總之，在全科基地教學(xué)領(lǐng)域，陶然亭社區(qū)實(shí)踐教研基地還要不斷的學(xué)習(xí)、探索，將教學(xué)研究深入進(jìn)行下去。配合首都醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)系培養(yǎng)出更多合格、優(yōu)秀的全科醫(yī)生。