王　韜, 劉　茗

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 江蘇 常州, 213003)

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Kartagener′s綜合征的診斷及治療

王韜, 劉茗

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 江蘇 常州, 213003)

關鍵詞:Kartagener′s綜合征; 原發(fā)性纖毛運動障礙; 內(nèi)臟轉(zhuǎn)位; 支氣管擴張; 副鼻竇炎

Kartagener′s綜合征(KS)臨床表現(xiàn)為鼻竇炎、支氣管擴張、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位3大特征，分為完全型和不完全型，若3項特征均具備為完全型，若只有支氣管擴張和內(nèi)臟轉(zhuǎn)位2項特征則為不完全型。本院自2000年收治Kartagener′s綜合征5例，現(xiàn)就其臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)進行回顧性分析，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

5例Kartagener′s綜合征患者，女4例，男1例，年齡16～56歲，平均年齡36歲；首次發(fā)病年齡均小于10歲，隨著年齡增大，其臨床癥狀逐漸加重。其中父母為近親結(jié)婚2例。

1.2臨床癥狀及體征

所有病例中反復咳嗽、咳黃痰5例，鼻塞流涕3例，間斷咯血4例，合并呼吸衰竭2例，合并心功能不全1例，不孕不育2例。1例家族中有類似癥狀，但未能進一步檢查。肺部可聞及濕性啰音5例，部位較固定，多位于下葉，肺部可聞及哮鳴音2例，鼻腔見分泌物2例，副鼻竇區(qū)壓痛5例均無。心電圖均提示右位心，B超均提示內(nèi)臟反位，低氧血癥2例。肺CT提示5例均有內(nèi)臟反位，均有支氣管擴張。副鼻竇部攝片或CT提示5例均有副鼻竇炎癥。

1.3結(jié)果

所有病例均有內(nèi)臟反位、支氣管擴張和副鼻竇炎，2例出現(xiàn)呼吸衰竭，1例出現(xiàn)心功能不全，均予以積極抗感染及對癥處理后癥狀緩解。

2討論

Kartagener′s綜合征是一種罕見的先天性常染色體隱性遺傳疾病[1]，臨床表現(xiàn)為支氣管擴張、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位伴或不伴副鼻竇炎，發(fā)病原因尚不明確，為原發(fā)性纖毛運動障礙(PCD)特殊類型。PCD是指纖毛運動減弱或運動異常[2]，導致黏液纖毛運輸功能障礙，分泌物不能排出，長期反復慢性感染，從而引起支氣管擴張、副鼻竇炎等。當PCD同時伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位時，稱為Kartagener′s綜合征，約占PCD的50%[3]。Kartagener′s綜合征的發(fā)病年齡在10～29歲，95%的病例發(fā)生在15歲以前，癥狀有反復咳嗽、咳痰、咯血、活動后氣促、乏力、鼻塞及流涕，有部分患者因不育、不孕就診，最后可因支氣管擴張咯血、呼吸衰竭及其他合并癥而死亡。該病發(fā)病率無顯著的性別差異，但有家族遺傳傾向[4]，近親結(jié)婚發(fā)病率高達20%～30%。本文中有2例患者父母系近親結(jié)婚，其中1例患者兄長有類似臨床癥狀，但其兄長未能行進一步檢查。

本病的支氣管擴張、副鼻竇炎與纖毛運動異常有關。由于呼吸道纖毛上皮的活動障礙，形成了支氣管擴張和副鼻竇炎。而內(nèi)臟反位與纖毛運動的關系尚不明確，一般認為正常人內(nèi)臟轉(zhuǎn)位發(fā)生在妊娠10～15周，內(nèi)臟轉(zhuǎn)位是通過內(nèi)臟上皮纖毛的運動實現(xiàn)的，如果纖毛功能異常，內(nèi)臟向左、向右旋轉(zhuǎn)的概率各為50%，因此PCD患者多合并內(nèi)臟部分或完全反位[4]。內(nèi)臟反位分為胸腹部內(nèi)臟反位和胸或腹內(nèi)臟反位兩種，后者常常合并多脾或無脾及心血管異常[5]，本文中所有病例均為胸腹部內(nèi)臟反位。由于纖毛廣泛存在于鼻道、中耳、輸卵管、精子鞭毛以及腦、脊髓室膜等組織器官中，所以 Kartagener’s綜合征往往伴有鼻炎、傳導性耳聾、宮外孕、不孕不育及腦積水等。鼻黏膜纖毛功能異常引起鼻竇內(nèi)黏液或膿液分泌物儲留導致慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉。中耳和耳咽管纖毛異常，可致慢性中耳炎、鼓膜穿孔、耳流膿等。造成不(孕)育癥的原因，男性主要是因為精子鞭毛結(jié)構異常導致功能障礙，從而使精子運動受限，卵子不能受精；女性患者由于輸卵管或子宮內(nèi)膜纖毛功能障礙，使受精卵不能運動到子宮正常受孕。頭痛與腦室纖毛運動缺失導致腦脊液循環(huán)障礙有關。

目前認為，纖毛的電鏡超微結(jié)構及結(jié)合光鏡下的纖毛功能檢查是診斷PCD的金標準。Kartagener′s綜合征在電鏡下發(fā)現(xiàn)纖毛超微結(jié)構缺失，表現(xiàn)為動力蛋白、中心微管、或鏈接蛋白缺失，最常見動力蛋白臂缺失[6]。Braun等[7]發(fā)現(xiàn)鼻黏膜活檢對PCD的診斷比較簡便。鼻腔一氧化氮水平是非常有效的篩選工具，但此方法對于學齡前兒童的診斷有局限性[8]。近年來已證實DNAH5和DNAI1兩個基因的突變與PCD/KS有關，這兩個基因突變會導致纖毛外動力蛋白臂缺失，從而導致纖毛超微結(jié)構及運動功能的異常[9]。有報道[10-11]指出DNAI1、DNAH5突變造成纖毛外動力臂缺陷，約占PCD患者的50%，是最常見的基因突變類型。

由于Kartagener′s綜合征有反復咳嗽、咳痰等癥狀，因此易誤診為支氣管炎、支氣管擴張伴感染等疾病，詢問病史時需了解有無鼻竇炎，父母有無近親結(jié)婚史，家族中有無類似疾病，肺部影像學檢查是主要依據(jù)，臨床醫(yī)師應提高對該病的認識。本病一般預后良好，但在疾病的后期，因呼吸道反復感染加重病情，發(fā)展成慢性阻塞性肺疾病，嚴重時影響心肺功能，出現(xiàn)心肺功能衰竭癥狀[12-13]。本文中有2例患者出現(xiàn)呼吸衰竭，1例患者出現(xiàn)心功能不全。因此，早期診斷、早期治療有助于提高本病患者的長期肺功能指標[14-15]。治療原則與支氣管擴張相似，包括積極抗感染、藥物祛痰、體外引流、止血等措施，同時積極治療鼻竇炎。另外，可考慮使用免疫調(diào)節(jié)劑，如接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，可有助于提高患者的免疫力和抵抗力，而對于病變較局限的患者則可以考慮手術治療。

參考文獻

[1]Leigh M W, Pittman J E, Carson J L, et al. Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesia/Kartagener syndrome[J]. Genet Med, 2009, 11(7): 473-487.

[2]Teknos T N, Metson R, Chasse T, et al. New developments in the diagnosis of Kartagener′s syndrome[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1997, 116(1): 68-74.

[3]Tanaka K, Sutani A, Uchida Y, et al. Ciliary ultra structure in two sisteters with Kartagener′s syndrome[J]. Med Mol Morphol, 2007, 40(1): 34-39.

[4]Geremek M, Schocnmaker F, Ziethiewicz Z, et al. Sequence analysis of 21 genes located in the kartagener syndrome linkage regipn on chromosome[J]. Eur J Hum Genet, 2008, 16(6): 688-695.

[5]Barbato A, Frischer T, Kuehni C E, et al. Primary ciliary dyskinesia: a consensus statement on diagnostic and treatment approaches in children[J]. Eur Respir J, 2009, 34(6): 1264-1276.

[6]Macaril M, Megibow A J, Balthazar E J. A pattern approach to the abnormal small bowel: observations at MDCT and CT enter ography[J]. AJR, 2007, 1885(5): 1344-1355.

[7]Braun J J, Donato L, Clavert A. Primary ciliary dyskinesia. Clinical presentation and diagnosis[J]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2005, 122(2): 63-68.

[8]Hosie P, Fitzgerald D A, Jaffe A, et al. Primary ciliary dyskinesia: Overlooked and undertreated in children[J]. J Paediatr Child Health, 2014, 50(12): 952-958.

[9]姚婉貞. 慢性阻塞性肺疾病急性加重如何合理使用抗生素[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2012, 32(7): 558.

[10]Escudier E, Duquesnoy P, Papon J F, et al. Ciliary defects and genetics of primary ciliary dyskinesia[J]. Paediatr Respir Rev, 2009, 10(2): 51-54.

[11]Geremek M, Bruinenberg M, Zie tkiewicz E, et al. Gene expression studies in cells from primary ciliary dyskinesia patients identify 208 potential ciliary genes[J]. Hum Genet, 2011, 129(3): 283-293.

[12]潘君素, 許亞亞, 梁軍兵, 等. CD4+CD25+CD127(low/-) Treg在慢性阻塞性肺疾病中的表達及意義[J]. 中華全科醫(yī)學, 2014, 12(6): 927.

[13]劉笑然, 黃鑫炎, 譚衛(wèi)平, 等. 慢性阻塞性肺病患者外周血中CD34+細胞數(shù)量變化[J]. 海南醫(yī)學院學報, 2014, 20(3): 313.

[14]Flume P A, O′Sullivan B P, Robinson K A, et al. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: chronic medications for maintenance of lung health[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176(10): 957-969.

[15]宋增敏, 周晉霜, 朱玲. 循環(huán)健康教育對COPD患者呼吸功能鍛煉依從性的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(6): 17.

[16]王衛(wèi), 陳燕明. 慢性阻塞性肺疾病治療中新型支氣管擴張劑研究進展[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2013, 33(2): 161.

收稿日期:2016-01-06

通信作者:劉茗

中圖分類號:R 596.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-175-02

DOI:10.7619/jcmp.201611063