朱青翠，朱義霞，王國(guó)芳*

(1.夏縣骨傷科醫(yī)院，山西 夏縣 044400；2.解放軍264醫(yī)院，山西 太原 030001)

急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

朱青翠1，朱義霞2，王國(guó)芳2*

(1.夏縣骨傷科醫(yī)院，山西 夏縣 044400；2.解放軍264醫(yī)院，山西 太原 030001)

目的：探討急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法：52例急性腦梗死患者行機(jī)械取栓治療，術(shù)前配合醫(yī)生做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者及家屬心理疏導(dǎo)，術(shù)中做好手術(shù)配合，術(shù)后密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予正確的處理。結(jié)果：52例患者中即刻血管再通率較高，術(shù)后24 h、術(shù)后3周NIHSS評(píng)分與術(shù)前比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。沒(méi)有發(fā)生穿刺部位血腫、壓瘡等并發(fā)癥。結(jié)論：機(jī)械取栓術(shù)的手術(shù)不同時(shí)段護(hù)理目標(biāo)也不相同，應(yīng)針對(duì)治療不同節(jié)段對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理。

急性腦梗死；機(jī)械取栓；臨床；護(hù)理

急性腦梗死發(fā)病率高，致殘率高，最有效的治療是閉塞血管的再通。傳統(tǒng)的血管再通方法有時(shí)間窗內(nèi)的靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械碎栓等措施，但血管再通率不高[1]。解放軍264醫(yī)院2015年12月～2016年4月，對(duì)52例發(fā)病在8h內(nèi)的急性腦梗死患者給予機(jī)械取栓治療及規(guī)范化的圍手術(shù)期護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者52例，男33例，女19例；年齡38～87歲；所有患者入院時(shí)均超過(guò)4 h，超過(guò)了溶栓的時(shí)間窗，但沒(méi)有超過(guò)8 h；房顫病史23例，高血壓病史22例，高粘血癥19例；臨床表現(xiàn)深昏迷9例，中度昏迷29例，淺昏迷14例。52例患者均行頭顱CT排除顱內(nèi)出血。

患者局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺股脈，根據(jù)臨床癥狀和體征判斷導(dǎo)致患者癥狀的責(zé)任血管。對(duì)責(zé)任血管造影，明確血管閉塞部位，將微導(dǎo)管穿過(guò)閉塞部位到達(dá)血管遠(yuǎn)端，造影顯示遠(yuǎn)端血管通暢。將Solitaire AB支架系統(tǒng)導(dǎo)入微導(dǎo)管，停留3～5 min后同支架及微導(dǎo)管頭端回撤，撤出支架后可見(jiàn)支架內(nèi)粘附著暗紅色血栓。如需要，重復(fù)上述過(guò)程，一般取栓次數(shù)不超過(guò)6次[2]。取栓結(jié)束后造影，評(píng)價(jià)血管再通情況。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理疏導(dǎo) 急性腦梗死發(fā)病急，病情重，多數(shù)患者昏迷，一些患者意識(shí)模糊，患者、家屬對(duì)取栓術(shù)不了解，容易產(chǎn)生緊張、焦慮的情緒。責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情地接待患者及家屬，配合醫(yī)生做好思想工作，認(rèn)真介紹治療的方法、注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)機(jī)械取栓術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)，同時(shí)向患者及家屬機(jī)械取栓治療的成功案例，消除患者及家屬焦慮、恐懼情緒，幫助患者增強(qiáng)對(duì)治療的信心，提高依從性。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 a) 術(shù)前急查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；b) 取出活動(dòng)性假牙及飾品；c) 躁動(dòng)患者應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物，及固定四肢，防止患者術(shù)中躁動(dòng)影響手術(shù)進(jìn)行；d) 建立靜脈通道，并連接三通頭，注意避開(kāi)置鞘側(cè)肢體；e) 留置尿管，防止患者憋尿或溢尿影響手術(shù)操作；f) 備好術(shù)中需要的器材及藥品；g) 進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并備好相關(guān)搶救器材。

2.2 術(shù)中護(hù)理

a) 導(dǎo)管鞘置入成功后，根據(jù)患者體質(zhì)遵醫(yī)囑靜脈予肝素2 000～3 000 U全身肝素化，后續(xù)每小時(shí)追加1 000U，并準(zhǔn)確記錄每次劑量和時(shí)間；b) 根據(jù)手術(shù)進(jìn)展，依次遞送手術(shù)器材，如微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、球囊和Solitaire AB 支架等，并及時(shí)做好使用耗材條碼的粘貼、記錄；c) 實(shí)時(shí)觀察患者生命體征，有否躁動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物；d) 注意觀察患者瞳孔變化及靜脈通道是否暢通；e) 維持觀察加壓袋液體量，杜絕生理鹽水滴空現(xiàn)象，否則空氣進(jìn)入腦血管可造成氣體栓塞，危及患者生命；f) 術(shù)中患者出現(xiàn)嘔吐，立即將患者頭部轉(zhuǎn)向一旁，輔助患者將嘔吐物排出，防治窒息。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情監(jiān)測(cè) 急性腦梗死機(jī)械取栓后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是再灌注引起的腦水腫或腦出血，一旦發(fā)生再灌注損傷，會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后，所以要嚴(yán)密病情監(jiān)測(cè)，注意把握以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：a) 對(duì)患者的意識(shí)狀況、瞳孔大小，對(duì)光反射等進(jìn)行細(xì)致觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)；b) 將患者血壓(收縮壓)控制在其基礎(chǔ)血壓的2/3水平[3]， 防止腦灌注損傷；c) 給予必要的鎮(zhèn)靜及亞低溫治療，降低腦細(xì)胞氧耗量，降低再灌注損傷。

2.3.2 穿刺部位護(hù)理 由于術(shù)中肝素化等原因，致凝血時(shí)間延長(zhǎng)，因此應(yīng)對(duì)穿刺部位嚴(yán)格管理，防治局部滲血發(fā)生假性動(dòng)脈瘤或者失血性休克，需要把握以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：a) 患側(cè)肢體保持伸直位，并保持24 h；b) 觀察穿刺側(cè)肢體顏色，摸患側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每15 min 1次，如果出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，提示穿刺點(diǎn)壓力過(guò)大，給予適當(dāng)松弛壓力，如果穿刺側(cè)肢體出現(xiàn)顏色發(fā)紫，說(shuō)明加壓點(diǎn)靠?jī)?nèi)，壓住了股靜脈，影響了靜脈回流，加壓點(diǎn)稍向外側(cè)調(diào)整。

2.3.3 臥床護(hù)理 由于機(jī)械取栓的腦梗死患者病情危重，一些患者術(shù)后仍有意識(shí)障礙，處于臥床狀態(tài)，所以一定要做好臥床護(hù)理：頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物容易流出，避免誤吸；定時(shí)翻身拍背，防止墜積性肺炎、褥瘡的發(fā)生；活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血發(fā)生；每日對(duì)尿道口進(jìn)行消毒護(hù)理，防治尿路感染。

2.3.4 飲食指導(dǎo) 術(shù)后應(yīng)多飲水，加速造影劑排泄，預(yù)防造影劑引起的腎損害，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食，建議低脂、低鹽、低膽固醇、富含維生素、清淡、易消化食物。但不宜喝牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣飲料。

2.3.5 心理疏導(dǎo) 由于大血管閉塞的腦梗死患者死亡率、致殘率高，即使經(jīng)過(guò)積極治療，一些患者仍留有偏癱、失語(yǔ)、生活不能自理等嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，會(huì)給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)，多有恐懼心理，甚至失去生活的勇氣。因此責(zé)任護(hù)士要進(jìn)行耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀的情緒，積極康復(fù)治療，及早融入家庭及社會(huì)。

2.3.6 出院指導(dǎo) 急性腦梗死是一種多因素引起的疾病。患者出院時(shí)，要給予患者科學(xué)的指導(dǎo)，包括低鹽、低脂、富含維生素食物，必要的藥物治療及正確的康復(fù)鍛煉方法，復(fù)查時(shí)間等，把健康教育從院內(nèi)延伸到院外，延伸至患者出院后生活的每個(gè)環(huán)節(jié)。

3 結(jié)果

機(jī)械取栓后52例患者中即刻血管再通率較高，其中TICI[4]分級(jí)3級(jí)者39例，TICI分級(jí)2b級(jí)10例，TICI分級(jí)2a級(jí)3例。血管完全再通(TICI分級(jí)≥2b)49例，占94.23%。

52例患者中治療前NIHSS[4]評(píng)分為(19.32±3.52)，治療后24 h NIHSS評(píng)分為(13.51±2.56),治療后3周NIHSS評(píng)分為(5.15±1.33)，術(shù)后24 h、術(shù)后3周NIHSS評(píng)分與術(shù)前比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。沒(méi)有發(fā)生穿刺部位血腫、壓瘡等并發(fā)癥。

4 討論

顱內(nèi)大血管閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死患者，如果不能使閉塞的血管有效開(kāi)通，死亡率和致殘率極高[5]。目前對(duì)于急性缺血性腦卒中的主要治療方式有時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械碎栓、機(jī)械取栓等[6]。Solitaire AB支架取栓作為一種新的材料，具有較好的血栓清除能力，血管再通率較高,是急性腦梗死血管內(nèi)治療的國(guó)際前沿技術(shù)[6]，本組52例患者中，血管再通率高達(dá)94.23%，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本相似[7]。然而，作為一種的新的技術(shù)，對(duì)于人員和設(shè)備要求較高，除了術(shù)者要有熟練的神經(jīng)解剖知識(shí)和血管內(nèi)操作操作經(jīng)驗(yàn)，最大限度地降低操作并發(fā)癥外，護(hù)理隊(duì)伍規(guī)范化、快反應(yīng)的護(hù)理配合更是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵步驟，對(duì)預(yù)防術(shù)后的并發(fā)癥、提高臨床效果起到了非常重要的作用。

綜上所述，顱內(nèi)大血管閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死時(shí)間窗內(nèi)采用機(jī)械取栓治療，規(guī)范化的圍手術(shù)期護(hù)理，可以明顯降低死亡率和致殘率，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣。

[1] 杜彥龍,魏愛(ài)英,王國(guó)芳,等.動(dòng)脈內(nèi)接觸性溶栓及機(jī)械碎栓治療急性腦梗死效果觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2014,26(9):26-29.

[2] 朱青峰,孫 奇,王國(guó)芳,等.Solitaire支架機(jī)械取栓治療顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞效果觀察[J].中國(guó)綜合臨床雜志，2016,32(2):100-104.

[3] QF zhu, SZ fang, GF wang,etal.Clinical Effects and Safety Review of Self-expanding Stent Surgery for Extracranial Carotid Artery Stenosis Treatment[J].Genetics and Molecular Research, 2014,13(3): 5128-5137.

[4] Jauch EC,Aaver JL,Aclams HP,etal.Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke:a Guidelines for Healthcare Professionals from the American Heart Association[J].American Stroke Association,2013,44(3):870-947.

[5] 王國(guó)芳,朱青峰,邊世春,等. 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的現(xiàn)狀與展望[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015,27(4):103-108.

[6] 朱青峰,王國(guó)芳,任少華,等.實(shí)用神經(jīng)外科介入診療學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2014.

[7] Raoult H,Eugene F,Ferre JC,etal.Prognostic Factors for Outcome after Mechanical Thrombectomy with Solitaire Stent[J]. J Neuroradiol,2013，40(4):252-259.

本文編輯：王 霞

山西省科技攻關(guān)課題(20120313018-2)

朱青翠，女，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

王國(guó)芳，女，副主任護(hù)師，E-mail:wangguofangvip@163.com

R473.6

A

1671-0126(2016)03-0070-02