黃志剛　魏劍波　李冬華　李密

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 攀枝花　617000)

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手術(shù)治療34例小腦自發(fā)性出血療效探討

黃志剛魏劍波李冬華李密

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 攀枝花617000)

摘要目的：探討外科手術(shù)治療小腦自發(fā)性出血的治療方法和效果。方法：對2010年3月至2012年3月收治的34例手術(shù)小腦出血患者進行回顧性分析，主要描述其治療方法和效果。結(jié)果：22例患者行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，其中恢復良好16例，重殘2例，植物生存1例，死亡3例。采用CT引導立體定向血腫穿刺引流術(shù)6例，其中恢復良好4例，重殘1例，死亡1例。采用單純腦室外引流6例，其中恢復良好5例，重殘1例。結(jié)論：對自發(fā)性小腦出血患者，要根據(jù)病情輕重、頭顱CT表現(xiàn)等各方面，選擇不同的手術(shù)方式；及時手術(shù)治療，旨在取得良好的治療效果，盡可能減少死亡率和重殘率。

關(guān)鍵詞：小腦出血；手術(shù)；治療

小腦出血是神經(jīng)內(nèi)外科的急癥和重癥，常見原因主要是高血壓引起或動脈粥樣硬化引起[1]，發(fā)病率約各種占腦出血的10%。該病臨床狀況比較復雜，體征表現(xiàn)多樣，病情發(fā)展快，病死率、致殘率相對較高，臨床主要借助外科手術(shù)治療。因具體的手術(shù)方式較多，效果也不完全同一。如何提高小腦出血手術(shù)治療的療效，國內(nèi)外實踐和研究很多，也多有不同的見解。我院從2010年3月至2012年3月，根據(jù)患者不同情況采用不同手術(shù)方式治療小腦出血34例，取得較好療效，現(xiàn)將手術(shù)治療過程和結(jié)果報告如下。

1臨床資料和方法

1.1一般資料

收集2010年3月至2012年3月我院住院患者34例，男性22例，女性12例，年齡40歲-67歲，平均年齡53歲，且都有明確的高血壓病史，時間5-10年，20例未正規(guī)持續(xù)服用降壓藥物。入院治療時，都在發(fā)病24 h內(nèi)入院，臨床表現(xiàn)均有嘔吐癥狀，其中伴有頭痛、頭暈等的占24例，按意識狀態(tài)分級，意識清醒10例，意識障礙的有24例，其中嗜睡8例，朦朧5例，淺昏迷的有4例，中深度昏迷且呼吸不規(guī)則的有7例。入院后經(jīng)頭顱CT，證實皆為小腦出血。其中，左側(cè)小腦半球出血17例，右側(cè)小腦半球出血8例，小腦蚓部出血9例。根據(jù)多田公式計算，血腫量在15 ml以上、血腫直接大于3 cm的有19例，入院時血腫量小于10 ml，而后在住院觀察過程中，病情加重血腫量增加大于15 ml的有9例，小腦蚓部出血并破入腦室系統(tǒng)的有5例。另有梗阻性腦積水11例。

1.2治療方法

采取外科手術(shù)治療，患者俯臥位，在全麻狀態(tài)下，作常規(guī)后顱窩開顱，根據(jù)血腫塊的位置，于枕下行正中切口或旁正中切口，鉆孔擴大骨窗，剪開硬腦膜，穿刺證實血腫后，再行切開小腦，行血腫清除。有腦室積血或腦室系統(tǒng)擴大的先行側(cè)腦室外引流術(shù)。其中，于后顱窩開顱血腫清除術(shù)25例，單純雙側(cè)腦室外引流術(shù)3例，血腫清除+雙側(cè)腦室外引流術(shù)6例。

2結(jié)果

行開顱清除血腫及去骨瓣減壓手術(shù)共22例，其中16例恢復良好，重度殘疾2例，植物生存1例，死亡3例。死亡原因，中樞性呼吸衰竭2例，再出血病情加重，但家屬拒絕再手術(shù)治療死亡1例。采用CT引導立體定向血腫穿刺引流手術(shù)6例，其中，恢復良好4例，重殘1例，死亡1例。采用單純腦室外引流6例，其中恢復良好5例，重殘1例。

3討論

3.1小腦出血的基本癥狀

與高血壓有關(guān)的小腦出血，是腦出血中的危重病癥，發(fā)病急，進展快，病死率高。我們體會到，在10%的腦出血比例中，小腦出血以小腦齒狀核出血狀況最為常見。其特點是急性起病，以眩暈、頭痛、嘔吐為普遍首發(fā)癥狀，其中嘔吐最為常見，并伴有強迫頭位，隨之出現(xiàn)共濟失調(diào)、構(gòu)音不清，但較少出現(xiàn)意識障礙?；颊呖砂橛心X干癥狀，如眼球震顫、瞳孔縮小、凝視麻痹、錐體束征等癥狀。小腦出血病情發(fā)展均較急，呈進行性加重，約1/5的患者在3d內(nèi)死亡，如血腫直徑>3 cm，或出現(xiàn)壓迫腦干的癥狀，應立即手術(shù)。小腦出血部位特殊，很少量出血即可引起壓迫癥狀，形成腦疝危及生命。Yashida[1]曾報道，小腦出血84%位于半球齒狀核及其附近。我們的統(tǒng)計顯示，本組半球及附近出血居多，占82.4%，與文獻相符。

過去，有專門的研究實驗，把樣本隨機分為早期手術(shù)組和早期保守治療組，半年后隨訪，結(jié)果大體為：兩組的良好率分別為26%、24%，病死率分別為36%、37%，可以發(fā)現(xiàn)兩組相對照差異的顯著意義[2-3]。而且，開顱清除血腫的手術(shù)治療，并未體現(xiàn)出優(yōu)勢。為此，一些神經(jīng)外科研究認為，開顱手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、術(shù)后病人管理等多種原因，導致了手術(shù)效果未能盡如人意，無法體現(xiàn)出優(yōu)勢。不過，多數(shù)學者對顱后窩血腫，多注重開顱手術(shù)治療，強調(diào)關(guān)鍵要掌握手術(shù)時機和手術(shù)指征。只是由于尚未有統(tǒng)一的標準，時機與指征掌握，仍是無法統(tǒng)一認定。近年來，顯微神經(jīng)外科技術(shù)獲得了較快的發(fā)展,立體定向技術(shù)和神經(jīng)導航技術(shù)進步顯著,神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)逐步普及應用,這就為高血壓腦出血的外科手術(shù)治療，極大地拓展了空間，創(chuàng)造了更好的條件。后續(xù)的有關(guān)微創(chuàng)治療高血壓腦出血的報道,多是出血量在40 ml以下,病情在中型以下的,國內(nèi)外的相關(guān)手術(shù)治療分析，也都認為取得了較為滿意的效果[4-5]。

3.2手術(shù)時機及手術(shù)指征

準確認定手術(shù)時機和手術(shù)指征，當是小腦出血手術(shù)治療成功與否的關(guān)鍵。就手術(shù)時機來說，有人通過CT檢查，對癥總結(jié)，認為病患在發(fā)病3 h內(nèi)血腫增大的，占24%，3-6 h內(nèi)血腫增加的占11%，6-24 h內(nèi)血腫擴大的只有5%[6-7]，這就顯示出，在出血早期6 h內(nèi)，血腫擴大的發(fā)生率最高。由此可以推定，盡早及時施行外科手術(shù)，可能有助于明顯改善預后，盡量地緩解血腫壓迫腦干、降低腦積水形成的顱高壓?？梢哉f，在發(fā)病6 h后，一般的出血已經(jīng)大部分停止，利于實施手術(shù)治療，可當機立斷，及時實施手術(shù)。對于手術(shù)指征，我們認為，下列一些指征明顯的，則應該積極實施手術(shù)：(1)出現(xiàn)有嚴重的頭痛、嘔吐或意識障礙的；(2)檢查發(fā)現(xiàn)血腫最大層面大于3 cm，血腫量大于15 ml，有腦干受壓腦干形態(tài)改變的；(3)后顱窩在頭顱CT上顯示橋前池、四疊體池、枕大池消失，出現(xiàn)梗阻性腦積水的。

3.3手術(shù)方式

此前，人們對腦出血的外科手術(shù)方式的選擇，有比較豐富的研究成果，一些選擇得到公認。例如張錦祥等認為，如果腦部血腫積血集中在小腦和局限在第四腦室的病人，可先行小骨窗開顱血腫清除，再加血腫腔置管引流術(shù)。其次，第四腦室明顯變形或移位的、昏迷的病人，應先行腦室外引流手術(shù)，然后進行小骨窗開顱血腫清除術(shù)。再是，側(cè)腦室積血為主，嚴重梗阻導致腦積水，而且呼吸不規(guī)則者，應選擇單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流加尿激酶沖洗術(shù)，待生命體征穩(wěn)定以后，再行小骨窗開顱血腫清除術(shù)。根據(jù)這三種狀況有針對性地操作手術(shù)治療的結(jié)果，療效滿意率達到73.1%，無效病死率為15%，總體上效果比較好[8]。李朝武等的研究認為，對活動性出血的患者，可實施內(nèi)鏡下的血腫清除術(shù)，此法可以隨時止血，且神經(jīng)功能恢復得既好又快。歸結(jié)起來，高血壓小腦血腫的手術(shù)方式基本上有四種，即單純腦室外引流術(shù)、枕骨開窗血腫清除術(shù)、環(huán)枕減壓及血腫清除術(shù)、雙側(cè)腦室外引流加血腫清除術(shù)，這四種方法各有利弊及適應證。其中，雙側(cè)腦室外引流加血腫清除術(shù)，是在血腫破入三腦室及雙側(cè)側(cè)腦室，病情重的情況下，才使用的。外引流術(shù)后，再根據(jù)實際情況實施開顱血腫清除。環(huán)枕減壓及血腫清除術(shù)則宜在血腫大且破入第四腦室、手術(shù)難以徹底清除血腫的情況下使用。枕骨開窗血腫清除術(shù)，則是在CT顯示，血腫未破入第四腦室及形態(tài)規(guī)則、易徹底清除血腫的情況下，可以采用。單純腦室外引流術(shù)，適于血腫不大，或不能耐全麻開顱手術(shù)的，或血腫多位于小腦蚓部，出血破入四腦室而早期出現(xiàn)梗阻性腦積水的征象患者使用。

傳統(tǒng)的小腦出血外科手術(shù)方法，主要是后顱窩開顱清除小腦內(nèi)血腫及去骨瓣減壓術(shù)，是上述幾種手術(shù)方式的綜合運用和辯證選擇，其優(yōu)點是手術(shù)過程中可以最大限度地清除血腫，止血徹底，能充分引流腦脊液及有效地行后顱窩減壓[9]；但后顱窩開顱清除小腦內(nèi)血腫及去骨瓣減壓術(shù)，其缺點也比較明顯，主要是手術(shù)創(chuàng)傷大，高齡患者難以承受，何況小腦出血的高齡患者相對較多。上述回顧研究的樣本組有22例患者采用這一手術(shù)方式，其中恢復良好16例，占74.7%。另采用CT引導立體定向血腫穿刺引流術(shù)的有6例，其中恢復良好4例，占66.7%。可以看出，這一方法可以快速地通過血腫腔引流，解除血腫對周圍腦組織的壓迫。手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少。本樣本組采用單純腦室外引流6例，好轉(zhuǎn)5例，占83.3%。該手術(shù)適合年齡大、且合并嚴重疾病的患者，該手術(shù)不需要開顱，手術(shù)風險小、創(chuàng)傷小，是該癥最為簡捷的治療方法。

因此，我們認為，對于高血壓引起的小腦出血患者，需要根據(jù)病情輕重、患者的癥狀、頭顱CT檢查的情況等各方面，選擇不同的手術(shù)方式，把握準確的手術(shù)時機和手術(shù)指征，及早、及時地進行手術(shù)治療，就可以取得良好的治療效果。即使是年齡大、一般狀況差、昏迷程度重或患有嚴重的并發(fā)癥等的，也不是手術(shù)的絕對禁忌，甚至一些已有呼吸衰竭的病人，只要我們盡早手術(shù)，減壓充分，手術(shù)方式根據(jù)具體情況進行優(yōu)化選擇，如合并梗阻性腦積水，可先行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流，為開顱血腫清除贏得時間，仍可有搶救機會。同時，手術(shù)之后要嚴密注意血壓、顱內(nèi)壓、腦灌注壓等的監(jiān)測控制，防止再出血及腦灌注不足，加強氣道管理、并發(fā)癥的防治等，這樣才能提高外科手術(shù)治療的效果，盡量降低小腦出血患者的死亡率和重殘率。

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Analysis of surgical treatment of the 34 spontaneous cerebellar hemorrhage

Huang Zhi-gang, Wei Jian-bo, Li Dong-hua, Li Mi

(Department of Neurosurgery, Panzhihua Central Hospital, Sichuan Panzhihua 617000)

AbstractObjective：To investigate the treatment method and effects of surgical treatment on spontaneous cerebellar hemorrhage. Methods: A retrospective analysis was performed on 34 patients with cerebellar hemorrhage from March 2010 to March 2012 in our hospital. The treatment method and effect were described. Results: Twenty-two patients underwent craniotomy hematoma removal and bone flap decompression, which recovered well in 16 cases, severe disability in 2 cases, 1 cases of plant survival, 3 cases of death. CT guided stereotactic hematoma aspiration was performed in 6 cases, including 4 cases of good recovery, 1 cases of severe disability, 1 cases of death. 6 cases were treated with external ventricular drainage, 5 cases recovered well and 1 case was severe disability. Conclusion: Patients with spontaneous cerebellar hemorrhage were treated by different surgical approach according to the severity of the disease, CT performance and other aspects, surgical treatment in time, to achieve good results, as far as possible to reduce mortality and severe disability rate.

Key Words:Cerebellar hemorrhage; Surgical; Treatment

(收稿日期：2015-12-17)

作者簡介：黃志剛，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床工作， Email：309949004@qq.com。