史晨麗

(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨關節(jié)外科，山東 泰安 271000)

?

膝關節(jié)多韌帶損傷患者圍術期護理*

史晨麗

(泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨關節(jié)外科，山東 泰安 271000)

目的 探討膝關節(jié)多韌帶損傷患者圍術期的護理評估方法及康復要點。方法 2012年1月至2015年1月收治11例膝關節(jié)多韌帶損傷患者，所有患者均行韌帶重建手術。術前術后就下肢深靜脈血栓、壓瘡、跌倒(墜床)風險及疼痛程度進行護理評估，制定并實施有針對性的護理干預措施。結果 術后隨訪5～14個月，所有患者膝關節(jié)主觀和客觀功能良好，穩(wěn)定性明顯提高。11例患者均能正?；顒?，對治療及護理效果表示滿意。結論 圍術期護理及個體化康復計劃，可有效保證手術的成功和患者功能恢復，提高患者的生活質量。

膝關節(jié)多韌帶損傷；關節(jié)鏡；深靜脈血栓；護理；疼痛

膝關節(jié)的穩(wěn)定性主要依賴于前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)、內側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)和外側副韌帶(lateral collateral ligament，LCL)的維持。高能量的損傷可導致膝關節(jié)的脫位，從而造成前、后交叉韌帶以及至少1條側副韌帶的復合損傷[1]，并且容易造成血管神經的損傷，從而給治療造成困難。據文獻報道，腘血管損傷的發(fā)生率為11%～50%，神經損傷占16%～50%[6-7]。膝關節(jié)脫位一般都需要進行韌帶重建治療，因此，圍手術期的觀察護理顯得尤為重要，密切觀察患者病情變化，早期發(fā)現可能的血管神經損傷等，指導患者進行相關的康復訓練，對患者的預后有很重要的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012年1月至2015年1月我科共收治膝關節(jié)多韌帶損傷患者11例，其中男7例、女4例，年齡31～56歲，平均37.4歲。左膝5例，右膝6例。高處墜落傷6例，車禍4例，運動傷1例。主要臨床癥狀為膝關節(jié)不穩(wěn)、疼痛及關節(jié)腫脹活動受限。所有患者術前常規(guī)進行X線檢查、MR、彩色超聲多普勒血流探測儀及肌電圖檢查。其中，4條韌帶均損傷4例，前后交叉韌帶合并外側副韌帶2例，前后交叉韌帶合并內側副韌帶損傷5例。

1.2 入院處理

常規(guī)膝關節(jié)脫位復位，支具或者石膏托固定患肢，抗凝、改善微循環(huán)、密切觀察患肢血運變化等對癥治療，一般兩周后進行手術治療。手術治療一般分期進行，一期先行關節(jié)外韌帶內、外節(jié)屈曲大于90度后，二期再行關節(jié)鏡下前后交叉韌帶重建。

1.3 護理評估

1.3.1 下肢靜脈血栓風險評估 靜脈血栓形成包括三方面主要因素：靜脈內膜損傷、靜脈血流淤滯以及高凝狀態(tài)。凡涉及以上因素的臨床情況均可增加靜脈血栓形成風險。膝關節(jié)脫位患者可造成靜脈內膜損傷，因此大大增加了靜脈血栓風險。采用Caprini血栓風險因素評估，分為低危：危險因素總分0～1分，DVT血栓風險<10%；中危：危險因素總分2分，DVT血栓風險10%～20%；高危：危險因素總分3～4分，DVT血栓風險20%～40%；極高危：危險因素總分大于等于5分，DVT血栓風險40%～80%，死亡率1%～5%。其中2例患者評分為極高危，彩超提示下肢腘血管靜脈血栓形成[2]。

1.3.2 神經損傷評估 神經損傷主要依靠癥狀查體以及肌電圖的檢查評價。輕者僅出現小腿以下皮膚感覺異常，重者合并運動障礙，肌電圖可提示腓總神經或者脛神經的損傷。本文患者中存在1例腓總神經損傷，3個月后癥狀逐漸消失。

1.3.3 壓瘡危險評估 壓瘡為皮膚或皮下組織由于壓力、復合剪切力、摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。NPUAP2007壓瘡分期： 可疑的深部組織損傷(subspected deep tissue injury)；Ⅰ期：淤血紅潤期，Ⅱ期：炎性浸潤期；Ⅲ期：淺度潰瘍期 ，Ⅳ期：深度潰瘍期；不明確分期 。采用巴頓評分：總分23分，輕度危險15～18分；中度危險13～14分；高度危險10～12分；極度危險9分以下。18分作為預測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值，評分≤18分應建立壓瘡風險因素量化評估表，并采取預防壓瘡的措施。

1.3.4 跌倒(墜床)風險評估 跌倒或墜床總分為20分，分數越高表示危機增加。輕度危機：3～8分；中度危機：9～14分；高度危機：15～20分。本組有5例患者術前評估為輕度危機，3例患者術后評估為中度危機。

1.3.5 疼痛評估 根據視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，疼痛可以分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛四個級別。無痛對應的數字是0；輕度疼痛對應的數值范圍是1～3，一般不會影響睡眠；中度疼痛對應的數值是4～6，患者可以入睡，但是會被痛醒；數值7以上則是重度疼痛，患者無法入睡。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 護理宣教 (1)詳細講解患者疾病的原因、治療的方法手段以及術后護理的注意事項。(2)了解患者心理狀況，耐心疏導，消除患者負面情緒。(3)指導患者在飲食和生活習慣注意事項，使患者盡快了解周圍環(huán)境，并努力為患者提供舒適安靜的環(huán)境。

2.1.2 下肢靜脈血栓護理 關節(jié)鏡鏡檢和鏡下手術術后深靜脈血栓的發(fā)生率為1%～15%[4]，因此術前就要進行預防，采用Caprini血栓風險因素評估，對于風險高的患者重點關注。術前下肢靜脈彩超的靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，D-二聚體檢查，反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，對診斷急性DVT的靈敏度較高。對于術前既存在下肢深靜脈血栓患者，應禁止劇烈活動，抬高患肢，以利消腫，禁止按摩，被動進行踝關節(jié)屈伸鍛煉。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣5000 iu，q12 h,皮下注射。給予下肢靜脈濾網防止靜脈血栓脫落。

2.1.3 疼痛護理 患者膝關節(jié)多韌帶損傷，特別是膝關節(jié)脫位患者，初期疼痛明顯，疼痛可導致患者焦慮、失眠、血壓變化等，從而影響手術效果及術后康復。對于術前疼痛評估大于4分者，可適當給予消炎鎮(zhèn)痛類藥物如雙氯芬酸鈉緩釋片或者給予氨酚雙氫可待因等減輕患者疼痛，支具固定減少患者活動，也可減輕患者疼痛?；贾M行冷敷不僅有利于消腫，還有利于減輕患者疼痛。本研究有3例患者術前疼痛評分大于4分，給予相應處理。

2.1.4 壓瘡、跌倒(墜床)護理 術前應根據評估風險大小，對不同患者采取不同的措施，要重點關注行動不便患者、消瘦患者和需要外固定的患者，此類患者發(fā)生壓瘡和跌倒的風險要高于一般患者，術前應引起足夠重視，每1～2 h翻身一次，注意受壓皮膚的完整性，鼓勵患者更換不同姿勢，避免同一姿勢時間過久，對于行動不便患者，鼓勵床上大小便，防止活動時發(fā)生意外。

2.2 術后護理

2.2.1 引流管護理 術后一般需放置引流管24～48 h，應密切觀察引流速度、顏色、性質及引流量，防止引流管脫出或者受壓，保持負壓引流。

2.2.2 術后下肢深靜脈血栓護理 術后血栓風險高，預防尤為重要。利用足底靜脈泵、梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術后下肢DVT形成的風險。沒有以上工具可采用踝泵原理，麻醉消失前，家屬被動幫助患者活動足踝，適當按摩，抬高患肢。麻醉消失后，鼓勵患者主動進行踝泵鍛煉，支具保護下直腿抬高練習，下肢肌肉等長收縮等，鼓勵患者扶拐下地，促進血液循環(huán)，較少血栓風險。遵醫(yī)囑應用低分子肝素抗凝治療，預防血栓。術后適當補液，防止血液濃縮，也可降低血栓風險。

2.2.3 疼痛護理 患者對疼痛耐受性各不相同，術后均存在不同程度疼痛，利用VAS評分，當疼痛大于4分，可給予口服藥物緩解疼痛，可應用雙氯芬酸鈉緩釋片或者氨酚雙氫可待因等緩解，如果疼痛明顯，口服藥物無法緩解者，必要時也可以給鹽酸哌替啶注射，一般效果良好。術后常規(guī)給予冷敷，幫助患者保持舒適姿勢，保持房間舒適溫度，聽輕音樂以及其他轉移注意力方法，均有減輕疼痛作用。

2.2.4 術后壓瘡護理 術后特別是麻醉未消退期間，應加強護理，評估患者壓瘡風險，每小時翻身一次，密切觀察皮膚顏色變化，皮膚易受壓處可應用皮膚保護膜。麻醉消退后，鼓勵患者更換姿勢，早期功能鍛煉及下地活動，可有效減少壓瘡發(fā)生。另外應注意支具對皮膚影響，支局內可穿較軟衣物，防止皮膚受壓，或者在醫(yī)護指導下定時打開支具，保持皮膚干燥，防止皮膚受壓[3]。

2.2.5 術后防跌倒(墜床)護理 床擋能有效防止患者墜床，術后應及時豎起，夜間應常規(guī)豎起床擋。術后患者扶四腳拐或者雙拐活動，床頭掛防跌倒標示牌，提醒患者預防跌倒，囑患者穿防滑鞋，活動時身邊有人陪護，站立活動時，先坐在床邊10～20 min，防止突然站起，導致頭暈或者體位性低血壓發(fā)生，從而預防患者跌倒。

2.2.6 術后功能鍛煉 對于膝關節(jié)多韌帶損傷患者，需根據患者不同手術方式進行不同的功能鍛煉。對于膝關節(jié)內外側副韌帶損傷先行修復者，術后應先行患肢支具固定4～6周，期間以踝泵訓練、下肢肌肉舒縮鍛煉、支具保護直腿抬高鍛煉、股四頭肌等長收縮訓練等為主，可扶雙拐患肢不負重或部分負重活動。兩周后膝關節(jié)30 °以內適當屈伸活動，4周后開始屈伸功能鍛煉，6周爭取膝關節(jié)屈曲達到90 °以上。二期行前后交叉韌帶重建后即可開始膝關節(jié)功能鍛煉，包括以上涉及訓練內容。患者功能鍛煉可在醫(yī)院內進行，也可院外進行?；颊叱鲈呵皯搶ζ溥M行出院宣教，功能鍛煉的方式方法進行指導，并對可能產生的疼痛進行解釋與鼓勵，每次訓練以肌肉感到酸脹為宜，產生疼痛但不劇烈，在可忍受范圍內，每次功能鍛煉前可給予熱敷，功能鍛煉后即可冷敷30 min，每日3～4次，防止肌肉萎縮，術后半年內都應該預防深靜脈血栓形成[2-4]。

3 結 果

本組2例患者術前Caprini血栓風險評分為極高危，彩超提示下肢腘血管靜脈血栓形成，一例經用藥治療后痊愈，另一例應用下肢靜脈血栓濾網防止血栓脫落。術前1例腓總神經損傷，3個月后癥狀逐漸消失，考慮患者為神經牽拉傷。術前術后無壓瘡及跌倒(墜床)發(fā)生，術后無新發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者。所有患者隨訪5～14個月，術后功能1例膝關節(jié)屈曲90°，余患者膝關節(jié)屈曲均在120°以上，患者膝關節(jié)穩(wěn)定性良好，效果滿意，患者對圍手術期護理滿意度100%。

4 討 論

膝關節(jié)前后交叉韌帶損傷合并內外側副韌帶損傷是一種比較嚴重的運動傷，多數由膝關節(jié)脫位導致，也可以由其他嚴重創(chuàng)傷導致，圍手術期并發(fā)癥的預防顯得尤為重要。其中，下肢深靜脈血栓形成是非常嚴重的并發(fā)癥，特別是深靜脈栓子一旦脫落將導致致命的肺栓塞，所以，下肢深靜脈血栓預防尤為重要。下肢DVT預防基本措施包括：規(guī)范的手術操作，術中止血帶的正確使用；術后抬高患肢，促進靜脈回流；預防靜脈血栓知識宣教，指導早期康復鍛煉；圍手術期適度補液，避免血液濃縮。一些物理預防措施也可以減少DVT的風險，如足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。當然，藥物預防也尤為重要，比如低分子肝素和利伐沙班等。了解以上深靜脈血栓的預防措施，可有效指導患者進行康復以及功能鍛煉[5]。圍手術期患者都要對疼痛引起足夠的重視，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征，疼痛對患者的情緒、心情以及術后康復和功能鍛煉都有不同程度的影響。因此圍手術期應對疼痛引起足夠的重視，疼痛的緩解可以增加患者的耐受性，改善患者的心情和負面情緒，促進患者積極進行術后康復訓練，具有相當積極的意義。 對于膝關節(jié)多韌帶損傷的患者，要特別重視壓瘡和跌倒的護理，特別是患者術后行動不便時，顯得更為重要[6]。

本研究11例患者通過正確的手術治療和圍手術期護理，術后未發(fā)生深靜脈血栓、壓瘡、跌倒等并發(fā)癥和意外情況，術后均取得了滿意的療效。

[1] 周春英，魯楠，張爽，等.膝關節(jié)脫位患者行韌帶重建術的圍術期護理[J].解放軍護理雜志,2013,30(24):56-58.

[2] 王晶，劉娜，韓紅云.臨床路徑在膝關節(jié)鏡手術患者中的應用[J].護理研究，2005,19(6B):1070-1071.

[3] 王穎，宋霞.膝關節(jié)鏡圍術期患者的護理[J].護理研究，2006,20(4C):1080-1081.

[4] 徐志宏，陳東陽，邱旭升，等.1582例膝關節(jié)鏡手術意外及并發(fā)癥分析[J].中國矯形外科雜志，2010,18(6):444-447.

[5] 張爽，王秋勉，周春英，等.膝關節(jié)前交叉韌帶損傷患者自我效能水平對術后膝關節(jié)功能恢復的影響[J]中華護理雜志，2012,47(4)：332-333.

[6] Skendzel JG，Sekiya JK，Wojtys EM.Diagnosis and management of the multiligament-injured knee[J].J Orthop Sports Phys Ther，2012，42(3):234-242.

[7] Merritt AL，Wahl C.Initial assessment of the acute and chronic multiple-ligament injured (dislocated) knee[J].Sports Med Arthrosc，2011，19(2):93-103.

Perioperative nursing care in patients of multiple ligaments injury

SHI Chen-li

(Affiliated Hospital of Taishan Medical College，Taian 271000,China)

Objective: To discuss and recovery of multiple ligaments injury of the knee during the perioperative period.Method: Eleven multiple ligament injury patients were performed ligament reconstruction surgery from 2012 to 2015.Nursing evaluation was performed by deep vein thrombosis, pressure sore,fall and pain at preoperative and postoperative.Nursing intervention measures were carried out appropriately.Result: All the cases were followed up for 5 to 14 months, function and stability of the knee in all the patients got better in subjective and objective.All the patients can walk normally and express satisfaction on nursing and treatment.Conclusion: It palyed an important role in the operation and recovery by perioperative nursing care and individualized rehabilitation program.Life quality of the patients was improved obviously.

multiple ligament injury; arthroscope; deep vein thrombosis; nursing; pain

史晨麗(1982—)，女，山西陽泉人，護師，本科，主要從事關節(jié)外科與運動醫(yī)學護理工作。

R473

A

1004-7115(2016)10-1136-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.10.019

2016-07-12)