李世洋，邢 星，劉雪雁，趙愛紅，馬紅利，肖建和

飛秒激光微小切口角膜基質透鏡取出術對角膜內皮細胞的影響＊

李世洋，邢 星，劉雪雁，趙愛紅，馬紅利，肖建和

目的 探討飛秒激光微小切口角膜基質透鏡取出術（small incision lenticule extraction，SMILE）對術后患者角膜內皮細胞的影響。方法 自愿接受SMILE且常規(guī)術前檢查確認為適應證的患者，共100例（200眼），分別于術前和術后1、3、6個月進行角膜內皮檢查，觀察并統(tǒng)計分析術后角膜內皮細胞密度、變異系數、六角形細胞百分比、平均細胞面積的變化。結果 所有患者手術順利，無術中術后并發(fā)癥。術后各時間點與手術前角膜內皮細胞密度、變異系數、六角形細胞百分比、平均角膜細胞面積變化均無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。結論 SMILE手術對術后0．5年角膜內皮細胞變化無影響，遠期是否有影響有待進一步觀察。

角膜內皮細胞計數；飛秒激光；角膜基質透鏡取出術

準分子激光治療近視安全性、有效性、預測性等方面已得到廣泛認可，但LASIK手術對角膜內皮的影響存在爭議。SMILE手術對角膜內皮是否有影響，目前缺乏相關報道。筆者回顧分析SMILE手術前后角膜內皮的變化，以了解該術式對角膜內皮的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取2013年2月—2014年8月在筆者所在醫(yī)院行SMILE手術的近視患者370眼，其中100例（200眼）資料完整者納入研究。其中男54例（108只眼），女46例（92只眼）；年齡18～36歲，平均（26．35±4．72）歲；等效球鏡值-1．25～-8．75D，平均（-6．77±1．98）D；術前中央角膜厚度487～606 μm，平均（544．56±33．24）μm；術前裸眼視力0．02～0．6，平均0．12±0．09；最佳矯正視力0．6～1．5，平均1．05± 0．12。所有患者均排除飛秒激光手術禁忌證。

1．2 手術方法手術全部由同一醫(yī)師完成。術前5 min滴4 g/L倍諾喜滴眼液進行表面麻醉。采用ZEISS公司VisuMax飛秒激光儀，頻率500 kHz，設定角膜帽厚度120 μm，帽直徑7．3 mm，角膜基質透鏡直徑（切削光學區(qū)為）（6．38±0．17）mm，切口長度2～4 mm，飛秒激光切削采用快速模式。激光切削完成后，將基質透鏡從切口中取出，平衡液沖洗。術后滴0．3%氧氟沙星滴眼液4次／d，共7 d。0．1%氟米龍滴眼液，用藥頻率從4次／d起每周遞減1次，共4周。

1．3 角膜內皮細胞檢測使用TOEMY EM-3000角膜內皮計對患者術后1、3、6個月隨訪檢查角膜內皮細胞密度、變異系數、六角形細胞百分比、平均細胞面積。采用自動拍攝式采集角膜中央圖像，由計算機自動計算結果。所有檢查均由同一醫(yī)師完成。

1．4 隨訪常規(guī)查視力、眼壓、等效球鏡、角膜內皮、對比敏感度、角膜地形圖、高階像差變化等。

1．5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17．0統(tǒng)計學分析軟件，術前與術后各時間點比較利用配對t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 并發(fā)癥所有病例手術順利，無術中并發(fā)癥，如負壓丟失脫環(huán)、角膜透鏡分離困難、角膜基質透鏡取出不完整等。術后無角膜擴張、溶解、感染、彌漫性板層角膜炎、層間上皮植入、角膜瓣移位等嚴重并發(fā)癥。

2．2 視力術前裸眼視力：0．12±0．09（0．02～0．6），術前矯正視力：1．05±0．12（0．6～1．5），術后1 d裸眼視力：0．95±0．21（0．3～1．5），術后 3 d：1．05±0．20（0．6～1．5），術后7 d：1．06±0．19（0．6～1．5），術后1個月：1．11±0．17（0．6～1．5），術后3個月1．15±0．15（0．6～2．0），術后6個月1．14±0．24（0．6～2．0）。

2．3 等效球鏡術前-1．25～-8．75 D，平均-6．77± 1．98 D；術后6月-0．75 D～+0．5 D，平均-0．25±0．42 D。

2．4 角膜內皮細胞密度術前、術后1、3、6個月角膜內皮細胞密度分別為 （2762．40±233．28）個／mm2，（2737．52±248．54）個／mm2，（2740．62±281．33）個／mm2，（2745．36±251．53）個／mm2。與術前相比均無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。

2．5 角膜內皮平均細胞面積術前、術后1、3、6個月角膜內皮平均細胞面積分別為（374．56±37．00）μm2、（381．18±39．25）μm2、（385．97±52．95）μm2、（382．67± 42．75）μm2。與術前相比均無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。

2．6 角膜內皮細胞變異系數術前、術后1、3、6個月角膜內皮細胞變異系數分別為 36．71±5．41、38．26±5．20、38．83±6．32、38．52±5．82。與術前相比均無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。

2．7 角膜內皮六角形細胞百分比術前、術后1、3、6個月角膜內皮六角形細胞百分比分別為（46．15±6．23）%、（46．18±8．10）%、（45．52±8．65）%、（44．59±7．53）%。與術前相比均無統(tǒng)計學差異 （P＞0．05）。

3 討論

LASIK采用波長193 nm紫外激光對組織進行削融，其組織穿透能力差，無法穿透角膜，因此，對角膜內皮細胞形態(tài)及數量的影響極微。但是否有影響一直有爭議。Patel等［1］對16例（29眼）患者進行角膜屈光術（LASIK和PRK）后隨訪9年，發(fā)現(xiàn)角膜內皮細胞密度下降了5．3%，同年齡因素導致的密度下降比較差異無統(tǒng)計學意義，六邊形細胞的百分數均無明顯改變。Kim等［2］對10例（20眼）患者進行LASIK術后即刻及術后1 d檢查發(fā)現(xiàn)，術后早期六邊形細胞的百分數明顯下降，但角膜內皮細胞密度差異無統(tǒng)計學意義。周行濤等［3］報道，LASIK和FSLASIK兩組LASIK術后3個月內角膜內皮細胞密度同術前比較，差異雖無統(tǒng)計學意義，但均數低于術前，提示準分子激光對角膜內皮的影響雖微，但仍可能存在一定影響。Kyle等［4］報道，LASIK FSLASIK術后5年，角膜內皮無明顯變化。趙紹貞［5］：LASIK只在術后初期對極高度近視（切削角膜厚度超過150 μm）的角膜內皮有較大的影響。楊亞波［6］：在保留角膜基質床厚度200 μm以上的情況下進行準分子激光切削不會對角膜內皮細胞產生影響。

飛秒激光（femtoscond laser）為波長1050 nm左右的紅外激光，是一種以脈沖形式運轉的激光。它的脈沖持續(xù)時間非常短，可以達到幾個飛秒，是我們人類目前在實驗條件下能夠獲得的最短脈沖，它的精確度是±5微米，具有非常高的瞬時功率（可達百萬億瓦），比目前全世界的發(fā)電總功率還要多出上百倍，具有精確的靶向聚焦定位特點。物質在飛秒激光的作用下會產生非常奇特的現(xiàn)象，氣態(tài)的物質、液態(tài)的物質、固態(tài)的物質瞬間都會變成等離子體。用飛秒激光進行手術，沒有熱效應和沖擊波，在整個過程中都不會有組織損傷。激光脈沖聚焦到角膜組織中，產生光爆破，使角膜組織通過光裂解爆破產生含CO2和水的微小氣泡，成千上萬緊密相連的激光脈沖產生數以萬計的小氣泡連在一起，達到極其精密的組織切割效應。研究證明飛秒激光制作角膜瓣的厚度更加均勻，不易發(fā)生游離瓣、不規(guī)則瓣、紐扣瓣、偏心瓣等并發(fā)癥，角膜瓣厚度誤差較小，可重復性高。飛秒激光雖然可以避免機械角膜刀相關的一些并發(fā)癥，但早期飛秒激光具有一些特有的并發(fā)癥，如球結膜下出血、角膜瓣掀開困難、角膜基質廣泛微空化泡、前房氣泡等。有研究表明，前房氣泡、掃描深度及激光頻率、對角膜內皮細胞亦無影響。Gil-Cazorla［7］，Moshirfar［8］等研究結果顯示，飛秒LASIK術后反應較機械板層刀重，彌漫性板層角膜炎發(fā)生率更高。Chaudhry等［9］報道了1例LASIK術后因嚴重瓣下反應、角膜瓣水腫導致角膜內皮細胞密度明顯下降。提示相對明顯的瓣下層間反應可能導致角膜內皮細胞密度的相對降低。2008年Sekundo等［10］首次報告了飛秒激光基質內微透鏡切除術（femtosecond lenticule extraction，F(xiàn)LEx）。這是一種利用飛秒激光在角膜基質層進行兩次不同深度的掃描切削，制作出透鏡的前后表面，再掀開角膜瓣將透鏡取出，從而達到矯正近視目的的手術技術。2011年Sekundo［11］和Shah［12］先后報告了飛秒激光小切口基質內微透鏡切除術（SMILE）。該手術首先利用飛秒激光在角膜基質層進行兩次不同深度的掃描切削，制作出透鏡的前后表面，然后在基質內透鏡淺層邊緣制作一個弧長3～5 mm的周切口，并不掀開角膜瓣，只需將透鏡前后表面與角膜組織分離后用顯微鑷將其從周切口中取出。飛秒激光小切口基質透鏡的制作包括以下四個平面：（1）基質透鏡（lenticule）后表面的切削；（2）微透鏡邊切（side cut）；（3）透鏡前表面即角膜瓣（cap）切削；（4）角膜瓣微小切口的邊切（side cut）。SMILE手術利用飛秒激光對角膜基質組織進行了2次切削，是否會對角膜內皮產生影響，未見相關報道。

該組研究結果：SMILE術后1、3、6月各時間點角膜內皮細胞平均細胞面積、角膜內皮細胞密度、變異系數、六角形細胞百分比（%）、與術前相比均無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。表明SMILE手術不會對角膜內皮產生影響。可能與我們使用的ZEISS公司VisuMax飛秒激光儀有關，該激光儀與角膜接觸面為球面，低負壓吸引，最低程度的壓平角膜，最小的眼內壓升高，最小的光斑能量，避免炎癥反應的產生，幾乎沒有氣泡形成，500 KHz高速頻率，制瓣僅需 15 s，SMILE手術僅 24 s。但本組結果提示：SMILE術后1、3、6月角膜內皮細胞密度同術前比較，差異雖無統(tǒng)計學意義，但均數低于術前，分析原因可能是：（1）全飛秒激光對內皮的影響雖微，但仍可能存在一定影響；（2）術后角膜前后表面曲率的改變影響了檢查結果的準確性。SMILE手術半年內對角膜內皮無明顯影響。遠期是否有影響有待進一步觀察。

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［2015-09-19收稿，2015-10-16修回］ ［本文編輯：張鴻瑫］

有效位數

對于沒有小數位且以若干個零為結尾的數值，從非零數字最左一位向右數得到的位數減去無效零 （即僅為定位用的零）的個數；對其他十進位數，從非零數字最左一位向右數而得到的位數，就是有效位數。例如，3．2、0．32、0．032均為2位有效位數，0．032 0為3位有效位數，12．490為5位有效位數；10．00為4位有效位數。又如，51 000，若有2個無效零，則為3位有效位數，可寫為“510×102”；若有3個無效零，則為兩位有效位數，可寫為“51×103”。

摘自《生物醫(yī)學論文寫作》

The influence of small incision lenticule extraction with femtosecond laser on corneal endothelial cells

LI Shi-yang，XING Xing，LIU Xue-yan，et al．Department of Ophthalmology，the 150th Central Hospital of Chinese PLA，Luoyang，Henan 471031，China

Objective To evaluate the effect of SMILE（small incision lenticule extraction）on corneal endothelial cells．Methods A total of 100 cases（200 eyes）were enrolled in this study．They underwent routine preoperative examinations and accepted SMILE．Corneal endothelial cell density，coefficient of variation，percentage of hexagonal cells and average cell area were measured and statistically analysed respectively at the preoperation and postoperative 1 month，3 months，6 months．Results There was no complicatins in all the patients after surgery．There were no statistical difference of corneal endothelial cell density，coefficient of variation，percentage of hexagonal cells and average cell area between postoperative 1，3，6 months and preoperation （P＞0．05）．Conclusion Six monthes after SMILE corneal endothelial cells were not effected，but more longer-term influence is needed to be furture observed．

Corneal endothelial cell count；Femtosecond laser；Small incision lenticule extraction

R772．7

A

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．010

洛陽市科技局基金資助項目（No：1401086A-4）

471031河南洛陽，解放軍150醫(yī)院眼科 （李世洋，邢星，劉雪雁，趙愛紅，馬紅利，肖建和）