張 俊，蔡禮濤，任洋良，王 艇，徐 輝，羅家龍，謝廣文，周 強(qiáng)，代 輝

(成都市金堂縣第一人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610400)

防旋股骨近端髓內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效分析

張 俊，蔡禮濤，任洋良，王 艇，徐 輝，羅家龍，謝廣文，周 強(qiáng)，代 輝

(成都市金堂縣第一人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610400)

目的 探討防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)微創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 選取2010年10月至2015年3月我院骨科住院采用PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定治療的87例股骨粗隆間骨折患者，觀察臨床療效。結(jié)果 隨訪3～53個(gè)月，所有患者均獲得臨床愈合，愈合后Harris髖關(guān)節(jié)功能得分75～95分，平均88.2分。結(jié)論 PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折臨床療效確切。

PFNA；股骨粗隆間骨折；不穩(wěn)定性骨折；老年

隨人口老齡化，髖部骨折的發(fā)生率逐漸增加，研究報(bào)告稱已經(jīng)達(dá)到全身骨折的1.4%[1]，年齡大于60歲的老年人更為常見。髖部骨折中約半數(shù)的骨折為股骨粗隆間骨折，多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，是一種嚴(yán)重?fù)p害老年人生活質(zhì)量的創(chuàng)傷性疾病。老年女性骨折的比例要高于男性。由于粗隆部的血管較多，血液供應(yīng)比較豐富，在發(fā)生骨折后因?yàn)槿毖獙?dǎo)致的骨折不愈合甚至股骨頭壞死的概率較低，手術(shù)預(yù)后愈合情況一般較好。有研究發(fā)現(xiàn)牽引方法治療粗隆間骨折后期病死率超過了1/3，同時(shí)選用手術(shù)內(nèi)固定治療的患者死亡率則不足1/5，并認(rèn)為應(yīng)及早對(duì)患者身體情況進(jìn)行全面評(píng)估，在患者整體情況可以耐受的情況下盡快進(jìn)行治療。目前常用固定方式分髓外固定和髓內(nèi)固定，其中常用的髓內(nèi)固定方式為股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)固定。PFNA具有固定牢固可靠、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后可早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)骨折的愈合十分有利，另外PFNA結(jié)合微創(chuàng)理念，更體現(xiàn)了BO的理念微創(chuàng)發(fā)展的趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨科2010年10月至2015年3月收治的87例采用PFNA內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者。其中男36例，女51例。右側(cè)41例，左側(cè)46例。老年患者(≥60歲)75例，占86.21%。車禍傷11例，墜床跌倒等生活傷76例；AO分型：A1型31例，A2型39例，A3型17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②診斷為股骨粗隆間骨折并行閉合復(fù)位且使用PFNA系統(tǒng)治療；③骨折未經(jīng)任何特殊處理；④年齡在40歲以上；⑤無明顯手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同側(cè)肢體重要血管神經(jīng)受到損傷或患有筋膜間室綜合征；②病理性骨折或患有代謝性，內(nèi)分泌性骨??；③合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，全身情況較差及精神疾病，術(shù)前術(shù)后無行走能力。

1.2 治療方法 ①所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)查體，完善相關(guān)檢查，術(shù)前予皮牽引。有內(nèi)科合并癥者，請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診，給予必須的內(nèi)科治療，如高血壓患者血壓控制在140/90 mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在10.0 mmol/L 以下。待內(nèi)科狀況穩(wěn)定后，術(shù)前討論認(rèn)為能耐受手術(shù)方行手術(shù)治療，術(shù)前30分鐘靜脈滴注頭孢呋辛1500 mg一次。②對(duì)患者麻醉后，將患者側(cè)臥位置于牽引手術(shù)床上，牽引患肢，透視患髖正側(cè)位，通過牽引內(nèi)旋等方法行手法復(fù)位，直至位置滿意。復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)為：透視正位可見內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨接觸良好，側(cè)位透視顯示后側(cè)皮質(zhì)接觸良好。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，粘貼手術(shù)薄膜。自大粗隆頂點(diǎn)處縱行切開，逐層進(jìn)入，顯露大粗隆頂點(diǎn)，自頂點(diǎn)中央打入導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，自頂點(diǎn)處擴(kuò)口，選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔，拔出導(dǎo)針，通過透視調(diào)整至合適高度，打入股骨頸方向?qū)п?，通過透視正側(cè)位調(diào)整導(dǎo)針位置，使導(dǎo)針在正位片下位于股骨頭的中部或者中下1/3，側(cè)位片在股骨頭頸正中，選擇長(zhǎng)度相適應(yīng)的螺旋刀片輕輕捶擊至限深處鎖定，然后植入PFNA遠(yuǎn)端固定螺釘、近端擰入主釘尾帽。透視確定骨折復(fù)位、PFNA位置良好，沖洗切口，不放置引流管，逐層縫合。③患者返回病房后，患肢外展中立位，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2天，當(dāng)天即開始應(yīng)用低分子肝素，共7天，以防止血栓形成，術(shù)后第二天每天兩次屈膝屈髖鍛煉，三次股四頭肌舒縮訓(xùn)練，每次10 min。術(shù)后5天內(nèi)復(fù)查髖關(guān)節(jié)X射線片，觀察內(nèi)固定物的位置及骨折復(fù)位情況。術(shù)后2～4周可輔助助行器行部分負(fù)重功能鍛煉?；颊叱鲈簳r(shí)囑繼行患肢功能鍛煉，強(qiáng)調(diào)不能完全負(fù)重，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，出院后定期門診隨訪直至骨折愈合完全棄拐。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄所有患者手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，骨折臨床愈合時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后Harris評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

87例患者均獲得隨訪3～53個(gè)月，無不良事件發(fā)生，無病例脫漏。手術(shù)時(shí)間(62.3±1.5)min，手術(shù)出血量(215.6±8.2)ml。術(shù)后臨床愈合時(shí)間(13.2±3.8)周，全部獲得臨床愈合?；颊咝g(shù)后無死亡、切口感染、下肢深靜脈血栓形成，3例發(fā)生退釘，4例股骨頭切割，骨折斷端均骨性愈合。術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(88.2±8.1)分，與術(shù)前評(píng)分(32±2.0)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.887，P< 0.05)。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的必要性 股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人[3]，女性多于男性，多由跌倒等低能量損傷所致，常合并其他部位的骨折，發(fā)生率為7%～15%[4]，如橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨近端骨折、脊柱骨折等。老年股骨粗隆間骨折具有以下特點(diǎn)：①以骨質(zhì)疏松、骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞為基礎(chǔ)，骨的物理強(qiáng)度顯著降低，骨折固定的可靠性也明顯降低，骨愈合過程相應(yīng)遲緩[5]；②合并的多種慢性內(nèi)科疾病如高血壓、心臟病、腦梗死、支氣管炎等，使身體耐受性較差，難以耐受較大的手術(shù)創(chuàng)傷；③長(zhǎng)期臥床的保守治療極易發(fā)生肺部、泌尿道感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，危及患者生命，后期髖、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢，膝關(guān)節(jié)永久性活動(dòng)受限和髖內(nèi)翻也較為常見。楊建華等[6]通過比較分析手術(shù)與非手術(shù)方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，手術(shù)治療組骨折平均愈合時(shí)間為14.2周，非手術(shù)治療組骨折愈合時(shí)間平均為15.5周，非手術(shù)治療組傷后1年內(nèi)病死率為17.4%，手術(shù)組為0，認(rèn)為老年人股骨粗隆間骨折應(yīng)盡量采取手術(shù)治療。Davidson等[7]報(bào)道老年髖部骨折患者保守治療1年內(nèi)死亡率為 26%，對(duì)存活者隨訪12～24個(gè)月后發(fā)現(xiàn)有疼痛者為27%，60%的患者功能惡化。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，無論麻醉、手術(shù)、影像及內(nèi)固定器械都有長(zhǎng)足進(jìn)步，大大提高了手術(shù)的安全性，手術(shù)治療的適應(yīng)證相對(duì)擴(kuò)大，手術(shù)的并發(fā)癥和病死率下降。術(shù)后早期功能鍛煉可以盡早恢復(fù)生理性功能活動(dòng)，為患者的康復(fù)創(chuàng)造條件，因而對(duì)于可以耐受手術(shù)的患者，絕大多數(shù)學(xué)者主張積極手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，恢復(fù)患者的活動(dòng)能力，減少長(zhǎng)期臥床造成的嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。

3.2 PFNA的特點(diǎn) 在PFN的基礎(chǔ)上，AO/ASIF于1996年改良設(shè)計(jì)了PFNA，PFNA固定遵循AO固定原則：解剖復(fù)位；堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定；早期功能鍛煉；保護(hù)軟組織及血運(yùn)。PFNA 髓內(nèi)固定在生物力學(xué)[9]和技術(shù)方面[10]優(yōu)勢(shì)更加明顯。PFNA不要求絕對(duì)的復(fù)位，但術(shù)前牽引復(fù)位應(yīng)該盡量使骨折部恢復(fù)對(duì)位關(guān)系。盡量采用閉合復(fù)位。通常選取大粗隆頂點(diǎn)附近或稍內(nèi)側(cè)作進(jìn)針點(diǎn)，偏外可能發(fā)生大粗隆的劈裂，引起進(jìn)一步的骨折錯(cuò)位，造成進(jìn)釘困難、術(shù)中骨折，應(yīng)該用手推入主釘，忌用暴力敲打，防止術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生[11]。螺旋刀片正位應(yīng)位于股骨頭頸中線偏下，側(cè)位位于股骨頸正中，以使抗切出力達(dá)到最大，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鎖定器以鎖定。術(shù)后應(yīng)行恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘琴|(zhì)疏松患者的鍛煉可以逐漸進(jìn)行，同時(shí)對(duì)患者的激勵(lì)可以有效地提高患者配合康復(fù)訓(xùn)練的積極性[12]。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 本組患者75例為60歲以上高齡，合并不同程度的內(nèi)科疾病，包括高血壓、心功能不全、糖尿病、肺部感染、肺心病等，雖然有學(xué)者認(rèn)為老年人股骨粗隆間骨折后4天內(nèi)無論進(jìn)行急診手術(shù)還是擇期手術(shù)，術(shù)后死亡率無明顯差異[13]，但本組患者都入院常規(guī)查體后請(qǐng)綜合內(nèi)科會(huì)診，經(jīng)3～4天的內(nèi)科治療后再行手術(shù)，無24 h內(nèi)行急診手術(shù)。

3.4 PFNA手術(shù)注意事項(xiàng) ①術(shù)前了解骨折分型、髓腔大小，決定髓內(nèi)釘長(zhǎng)短，粗細(xì)。一個(gè)成功的手術(shù)往往依賴于規(guī)劃良好的術(shù)前計(jì)劃，術(shù)前計(jì)劃是骨折治療的第一步，不應(yīng)視為可有可無。②術(shù)中強(qiáng)調(diào)良好的復(fù)位及微創(chuàng)理念，在術(shù)前通過牽引、手法復(fù)位使骨折處在正側(cè)位透視下都位于滿意的位置。復(fù)位的手法包括撬拔、內(nèi)外旋、牽引等，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，復(fù)位后應(yīng)透視正側(cè)位，確保使骨折處于良好的位置。③主釘?shù)纳疃缺仨毷孤菪镀挥诠晒穷i中央偏下，以防止刀片打入后切出股骨頭。④螺旋刀片長(zhǎng)度須合適，尤其不要過長(zhǎng)。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防 股骨粗隆間骨折術(shù)后常見并發(fā)癥包括自身內(nèi)科系統(tǒng)疾病的加重、切口感染、壓瘡、深靜脈血栓、肺部與泌尿系的感染等。遠(yuǎn)期的并發(fā)癥包括內(nèi)固定失效、螺旋刀片切出股骨頭、髖內(nèi)翻、肢體縮短、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等。對(duì)各種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行有目的的預(yù)防。合并各種內(nèi)科疾病的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)積極會(huì)診，請(qǐng)相關(guān)科室給予相應(yīng)的治療，并制定詳細(xì)的住院治療支持方案。術(shù)中應(yīng)盡量保證最好的復(fù)位效果，使骨折處得到穩(wěn)定的固定，可避免髖內(nèi)翻、外旋畸形、下肢不等長(zhǎng)的發(fā)生。術(shù)后當(dāng)天開始應(yīng)用抗凝藥物如低分子肝素，連用7天，并鼓勵(lì)行腿部肌肉等長(zhǎng)舒縮訓(xùn)練，防止下肢深靜脈血栓的形成，做好護(hù)理，防止壓瘡的形成。本組7例發(fā)生退釘和切割，與骨質(zhì)疏松和復(fù)位不良，主釘位置不佳有關(guān)，應(yīng)該引起足夠的重視。結(jié)合本院經(jīng)治的病例認(rèn)為螺旋刀片應(yīng)置于中心位置，在正位與側(cè)位X射線片上都是如此。

3.6 術(shù)后功能鍛煉 對(duì)于術(shù)后功能鍛煉，合作的、其他狀況良好的患者，最理想的狀態(tài)為內(nèi)固定術(shù)后第一天就開始使用助步器或拐杖部分負(fù)重，但因?yàn)榇祟惢颊吣挲g相對(duì)偏大，俞光榮等[14]指出，過早負(fù)重易導(dǎo)致髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，特別對(duì)外側(cè)皮質(zhì)不完整、股骨近端后內(nèi)側(cè)骨塊移位明顯、皮質(zhì)缺損的骨折以及老年骨質(zhì)疏松性骨折，應(yīng)適當(dāng)推遲負(fù)重時(shí)間，可減少內(nèi)固定物斷裂、松脫及骨折不愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。因此，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況、骨折的粉碎程度、內(nèi)固定的強(qiáng)度及骨痂的形成情況等，采取“個(gè)體化”原則決定下地負(fù)重時(shí)間。

綜上所述，粗隆間骨折多發(fā)于高齡患者，骨質(zhì)疏松是其高發(fā)病率的一個(gè)原因，有相當(dāng)于一部分患者合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。因此，在治療方案的選擇上提出了較高的標(biāo)準(zhǔn)，即手術(shù)本身對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較小，骨折復(fù)位滿意，對(duì)骨折斷端的固定穩(wěn)靠，能早期進(jìn)行功能鍛煉。隨著骨科手術(shù)技術(shù)的提高和內(nèi)置物材料的改進(jìn)以及相關(guān)學(xué)科的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)外對(duì)老年人股骨粗隆間骨折越來越趨向于早期手術(shù)治療，以縮短患者臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低死亡率[15]。PFNA 微創(chuàng)內(nèi)固定因?yàn)槠鋼碛胁僮骱?jiǎn)單、創(chuàng)傷小，復(fù)位好，固定可靠、術(shù)后能早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)具有深刻的現(xiàn)實(shí)意義。

[1] Dharmarajan TS，Banik P.Hip fracture，Risk factors，post operative assessment，and post operative management[J].Post grad Med，2006，119(1)：31-38.

[2] 胥少汀，葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.

[3] 文良元，許多良，蔡恒江，等.骨質(zhì)疏松與老年髖部骨折[J].中華骨科雜志，2002，19(2)：542-545.

[4] Buchner DM，KoePsell TD，Abrass IB.Chronic illness as a risk factor for hip fracture：resulte of a case-control study and review of the literature[M]//Apple DF，Wilson C.Prevention of Falls and Hip fractures in the Elderly.American：Academy of Orthopaedic Surgeons，1994：8-9.

[5] 黃公冶.提高老年骨折的臨床治療水平[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(1)：91-96.

[6] 楊建華，馬寶通，劉林濤.手術(shù)與非手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間順轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志，2006，9(4)：346-347.

[7] Davidson Cw，Merriless MJ，Wilkinson TJ，et al.Hip fracture mortality and morbidity can we do better[J].N ZMED J，2001，114(1136)：329-332.

[8] 劉錫步，鄧中興.股骨粗隆問骨折的治療進(jìn)展[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2008，12(8)：32-34.

[9] Davi A，vander Heyde D，Pommer A.Therapeutic possibilities in trochananteric fractures[J].Safe-fast-stable orthopade，2000，29：294-301.

[10]Simmermacher RK，Bosch AM，Vander werken C.The AO/ASIF proximafemoralnail：a device for the treatment of unstable femoral frac-tures[J].Injury，1999，30：327-332.

[11]Gadegone WM，Salphale YS.Proximal femoral nail：an analysis of 100 cases of proximal femoral fractures with an average follow up of 1 year[J].1nt Orthop，2007，31(3)：403-408.

[12]Moon LB，Backer J.Relationships among selfefficacy，outcome expectancy，and postoperative behaviors in total joint replacement patients[J].OrthopNurs，2000，19(2)：77-85.

[13]許連壯.老年人股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后影響的臨床研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，12(1)：1045-1047.

[14]俞光榮，于濤，饒志濤.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘在股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(1)：49-53.

[15]Zhou F，Zhang ZS，Yang H，et al.Less invasive stabilization system (LISS) versus proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in trea-ting proximal femoral fractures：a prospective randomized study[J].J Orthop Trauma，2012，26：155-162.

The clinical curative effect of minimally invasive PFNA internal fixation treatment for intertrochanteric fracture

ZHANG Jun，CAI Li-tao，REN Yang-liang，WANG Ting，XU Hui，LUO Jia-long，XIE Guang-wen，ZHOU Qiang，DAI Hui

(Department of Orthopedic，Jintang County First People’s Hospital，Chengdu 610400，China)

Objective To explore the clinical curative effect of minimally invasive PFNA internal fixation treatment for intertrochanteric fracture.Methods From October，2010 to March，2015，87 patients with intertrochanteric fracture were treated by PFNA minimally invasive internal fixation.The clinical effect was observed.Results We followed up these cases for 3 to 53 months.All patients were clinically cured，and the average Harris hip function score was 88.2 (range 75 to 95).Conclusion The clinical effect of PFNA minimally invasive internal fixation in the treatment of femoral intertrocharteriu fracture is accurate.

Proximal femoral nail anti-rotation；Intertrochanteric fracture；Unstable fracture；Elderly

R683.42

A

1672-6170(2016)04-0101-03

2015-11-03；

2016-01-24)