江 穎 方 興 張永全

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,南寧,530011)

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活血化瘀法治療缺血性卒中的研究進(jìn)展

江 穎 方 興 張永全

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,南寧,530011)

缺血性腦卒中以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率逐漸成為繼惡性腫瘤、心血管疾病之后威脅人類生命安全的3大疾病之一?！夺t(yī)參》云:腦髓純者靈,雜者鈍,而“雜”者以瘀血作祟為多。因此血瘀是缺血性腦卒中的主要發(fā)病機(jī)制,故“活血化瘀”應(yīng)是貫穿缺血性腦卒中治療的主線,但活血化瘀之品性多破泄,祛瘀之勢過猛易耗氣傷陰,因此對缺血性腦卒中進(jìn)行分期論治是治療的原則,使散中有收,消中有補(bǔ),養(yǎng)破兼顧,可逐瘀而不傷正。

缺血性卒中;活血化瘀法;研究進(jìn)展

流行病學(xué)調(diào)查報告結(jié)果顯示，目前我國城市腦卒中發(fā)病率及死亡率分別為219/10萬、116/10萬,農(nóng)村地區(qū)分別為185/10萬、142/10萬,根據(jù)此比例,我國每年約有200萬腦卒中新發(fā)病例,其中約150萬例死亡,約有3/4的存活病例中遺留不同程度的肢體功能障礙或認(rèn)知功能障礙,國家每年由此承擔(dān)的醫(yī)療費用超過百億元人民幣。腦卒中主要有出血性和缺血性2類,其中約70%患者屬于缺血性腦卒中,因此,探討腦卒中的有效治法成為醫(yī)家當(dāng)務(wù)之急。

1 活血化瘀法的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血瘀是中風(fēng)病發(fā)病主要病機(jī),在此基礎(chǔ)上困倦疲乏、憂思惱怒、飲食不節(jié)等誘因?qū)е聶C(jī)體氣血紊亂、陰陽失衡、血瘀上沖腦竅后痹阻腦脈而致病[1-5]。針對缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制及過程,不同時期的醫(yī)家有各自獨特見解?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?“陽氣者,大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》篇中指出:“血之與氣并走于上,則為大厥”,而張仲景在其《金匱要略》的著作中提到“孫絡(luò)血溢,則經(jīng)有留血,血瘀則中風(fēng)使然”,首次提出了中風(fēng)和血瘀之間具有相關(guān)性,這為后世對中風(fēng)的認(rèn)識奠定了基礎(chǔ)。宋代嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》一書中提到:“真氣先虛,營衛(wèi)失度,腠理空疏,邪氣乘虛而入,而氣虛血瘀,中風(fēng)而生”,明確的指出了內(nèi)虛致瘀而成中風(fēng)。明代張景岳認(rèn)為“凡血中無氣,則病為縱緩廢弛”。王綸在《明醫(yī)雜著》中曰“古人論中風(fēng)偏枯,麻木諸證,以死血為言”,提出“血瘀”致病說。清代醫(yī)家王清任倡導(dǎo)“血瘀”論,創(chuàng)立的補(bǔ)陽還五湯至今仍廣泛運用于臨床治療中風(fēng)。晚清及近代醫(yī)家如張伯龍、張錫純等受西方醫(yī)學(xué)影響,倡導(dǎo)“血氣沖腦說”,認(rèn)為中風(fēng)乃陰陽失調(diào),氣血升降逆亂所致。明代醫(yī)家王肯堂提出:“瘀則生水,瘀則津外滲,則成水也”。明代戴思恭著《秘傳證治要訣及類方》中有云“昏亂暈倒,皆痰為之也”;“風(fēng)邪既盛,氣必上逆,痰隨氣上,停留壅塞,昏亂暈倒,皆痰為之也?！薄堆C論》中亦有記載:“瘀血既久,化為痰水,血病不離水,水病不離血,血積既久,亦能化水”,均認(rèn)為瘀阻于腦絡(luò),因瘀生水,水不化而成痰,痰郁久化熱更增灼津之勢,痰、瘀、水互結(jié)于腦腑而成此病。瘀是基本發(fā)病因素,而水則是致病產(chǎn)物,水不化進(jìn)一步困遏氣機(jī),氣為血帥,氣滯則血運不暢,留而成瘀,痹阻清竅,而后新血不生,腦脈失養(yǎng)。周仲瑛提出痰瘀水飲阻于腦絡(luò)學(xué)說,認(rèn)為痰瘀閉阻腦絡(luò)是中風(fēng)邪實的主要病機(jī),且貫穿于疾病始終[6-9]。脈管具有“壅遏營氣,令無所避”,一旦血行停滯,即留而為瘀;瘀血內(nèi)阻,津液停聚,疾濁內(nèi)生;痰瘀互結(jié),阻遏氣機(jī),郁而化熱,腦脈閉阻,氣血不能上充營養(yǎng)腦髓,則出現(xiàn)神志不清,半身不遂,偏身麻木等癥。

現(xiàn)代基礎(chǔ)研究[10-13]顯示缺血性腦卒中患者血液多處于高凝狀態(tài),國外大量動物或臨床尸檢結(jié)果均顯示腦梗死灶周圍缺血半暗帶存在微小纖維蛋白血栓,這說明血小板活化凝血功能過度是腦梗死發(fā)病的重要病理因素。另外通過對大量活血化瘀藥進(jìn)行藥理檢測后發(fā)現(xiàn)其均有擴(kuò)張血管,稀釋血液,減少血流阻力,改善血液微循環(huán)等作用,可通過抑制血小板高凝聚狀態(tài),一定程度上實現(xiàn)抑制血栓形成的目的,從而保持血流的通暢性。

2 活血化瘀法是治療缺血性腦卒中各分期的主線

中風(fēng)病具有錯綜復(fù)雜、變化多端的病機(jī),證候診斷受到病程、診療者、學(xué)術(shù)流派等多種因素的影響,故臨床文獻(xiàn)對缺血性腦卒中的辨證論治總結(jié)繁多且不統(tǒng)一,因此對于血性腦卒中的臨床診治方案難以把握,療效難以判斷,給學(xué)術(shù)交流和推廣帶來一定的不利影響[14-16]。因此國家“十五”攻關(guān)計劃項目書《中風(fēng)病綜合治療方案研究》中提出了辨證論治的標(biāo)準(zhǔn),對臨床診療提到了執(zhí)簡馭繁的作用[17]。

2.1 急性期以通腑活血法為主 機(jī)體中腑阻滯,腑氣不通而瘀毒堆積,痰熱熏蒸,瘀毒上蒙清竅,因此此時治療應(yīng)以通腑泄瘀為主,腑氣通暢,上壅之邪可隨之而化,隨火而降,故在缺血性腦卒中急性期靈活運用通腑法可使病癥緩解?！夺t(yī)宗必讀》中描述中風(fēng)治療方法時寫道:“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,治療血瘀是治療缺血性腦卒中的先行環(huán)節(jié),而缺血性腦卒中患者在發(fā)病急性期因氣血運行失暢,而致胃腸氣機(jī)不順,導(dǎo)致糟粕積聚于胃腸,日久化熱,熱毒蘊結(jié)而成胃腸實熱,故急性期患者常合并便秘、腹脹、腹痛等癥狀,舌脈常以苔黃燥脈弦滑等里熱表現(xiàn),胃腸里熱加劇臟腑功能受損之勢,此外,腑氣不通,邪阻中焦,胃腸濁熱無以外泄,更助痰火上炎之局面,故張景岳在《類經(jīng)》一書中提到:“二便乃胃氣之關(guān)鎖,一身元氣安危之命門”,體現(xiàn)了通腑泄熱是通調(diào)一身氣機(jī)的樞紐,通其腑氣,逆轉(zhuǎn)上病下積之癥結(jié),解上部之邪氣而使瘀得消,氣血得順,清竅神明得養(yǎng)。范文濤[18-21]認(rèn)為通腑泄瘀治療缺血性腦卒中的作用又如下幾點:首先通腑藥物有泄陽明腑實之功效,泄腑之時可引氣下行,抑制上行之肝陽,乏原陽下潛而“氣復(fù)返”;另通腑藥物性均偏涼,可共奏通腑泄火瀉熱之目的,以“釜底抽薪”之勢使痰火得以下行而出,使痰火上延致神明上擾得解,可開竅防脫。再者,通腑藥物多數(shù)可祛瘀通絡(luò),氣血得以轉(zhuǎn)順敷布,使瘀熱之邪從下而除。佟琦媛[22]等使用通腑泄?jié)峄钛獪委熑毖阅X卒中急性期患者,結(jié)果顯示通腑泄?jié)峄钛獪擅黠@改善患者的神經(jīng)功能。熊勛波[23]使用以大黃、芒硝為主的通腑藥物聯(lián)合桃仁紅花等活血藥治療缺血性腦卒中患者,經(jīng)過為期3周的治療后患者Bathel指數(shù)神經(jīng)缺損程度(CSS)和Barthel指數(shù)(BI評分)均較單純西醫(yī)治療組有明顯提高,說明通腑藥物可明顯改善缺血性腦卒中急性期患者的日常生活能力。張國倫[24]使用行腑泄熱方結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法用于治療腦梗死急性期患者時發(fā)現(xiàn)療效良好,可明顯改善患者的臨床癥狀,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。又有學(xué)者[25]利用通腑醒神通絡(luò)膠囊(主要含有番瀉葉、虎杖、桃仁、紅花、川芎)治療缺血性腦卒中急性期昏迷的患者,結(jié)果清醒時間明顯縮短,顯示諸藥合用可快速清除機(jī)體壅滯之痰邪,以“通腑除痰”之勢使腑氣得通濁痰得降,氣機(jī)順暢則有“通腑除痰醒神”之功。郝玉紅[26]研究結(jié)果顯示通腑瀉濁方能明顯改善缺血腦卒中急性期患者神經(jīng)功能缺損評分的同時利用血栓彈力圖作為評估手段,顯示通腑瀉濁方可明顯改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)(P<0.05)。唐紅梅[27]等認(rèn)為通腑方中佐以化瘀藥物,即星蔞承氣湯聯(lián)合赤芍、桃仁等治療缺血性腦卒中急性期,療效極佳,患者患側(cè)肢體功能明顯改善。

2.2 恢復(fù)期以化痰活血法為主 隨著缺血性腦卒中病程的發(fā)展,其病機(jī)逐漸演變,正些消長對疾病的治療方法轉(zhuǎn)變具有重要臨床治療意義[28-30]?！夺t(yī)學(xué)問對》記載:“中風(fēng)者,風(fēng)火由下直上,胃中之物頃刻化痰成濁,致上焦壅堵,氣不順痹不除,血痹不流也”。急性期過后,多數(shù)患者病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸,或由輕變重,邪氣未除橫逆竄散諸經(jīng)絡(luò),每每夾瘀夾痰,更助經(jīng)絡(luò)阻滯之勢;或由深出淺,正氣生長驅(qū)邪外出,正日復(fù)而病漸愈。亦可能邪氣遏制氣機(jī),氣不順這津液施布不暢,聚而成痰,日久化熱,灼血致瘀,進(jìn)而導(dǎo)致疾病轉(zhuǎn)歸不利,病由實轉(zhuǎn)虛,而痰不化瘀不消,更生痰生瘀,故痰瘀阻絡(luò)是缺血性腦卒中恢復(fù)期常見的癥候類型[31-33]。王永炎[34]教授曾在90年代初對200例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行辨證分型觀察,結(jié)果顯示痰瘀互結(jié)是該疾病階段最主要病機(jī),劉蠛溥[35]在其中風(fēng)病相關(guān)證候?qū)W研究課題中證實超過一半的缺血性腦卒中恢復(fù)期患者的癥候?qū)儆谔叼鲎杞j(luò)。關(guān)幼波教授也曾明確指出:氣屬陽,痰與瘀共歸陰,易于膠結(jié)難化,陰陽協(xié)調(diào),氣血順暢則津液并行,痰無以生化,若氣滯則可生痰生瘀,致痰瘀互結(jié),阻滯氣機(jī)的病理現(xiàn)象,因此我們認(rèn)為一旦痰瘀膠結(jié)凝固而成,必然導(dǎo)致津血無法正?；セB,進(jìn)一步加劇瘀血和痰濁,互為因果,最終出現(xiàn)痰瘀同生的惡性循環(huán)。故針對缺血性腦卒中恢復(fù)期患者的治療化痰活血是根本,如若誤治失治,則痰濁無以除化,瘀血阻滯更深,夙根不除,致疾病纏綿不愈,甚者再次中風(fēng)。在臨床運用方面,我們發(fā)現(xiàn)大量數(shù)據(jù)顯示安腦丸以其化痰開竅功效可明顯改善缺血性腦卒中的預(yù)后。馬大勇[36]等在7個臨床試驗中心篩選479例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者,結(jié)果顯示67.14%患者屬于痰瘀阻絡(luò)證型,并利用通絡(luò)化痰膠囊治療,結(jié)果顯示該方法可理想地改善神經(jīng)功能缺損癥狀,且患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。吳麗莉[37]針對缺血性腦卒中恢復(fù)期主要病機(jī),以“痰瘀同源”為治療指導(dǎo)思路,利用化痰復(fù)遂飲(由膽南星、茯苓、丹參、桃仁、赤勺、地龍、半夏等組成)治療缺血性腦卒中恢復(fù)期患者,并對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析,結(jié)果顯示化痰復(fù)遂飲明顯改善了患者的臨床癥狀、體征、血液流變學(xué)、血脂?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示高脂血癥是動脈粥樣硬化的主要危險因素,而動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中發(fā)生的主要原因,臨床研究及動物實驗證實高脂血癥歸屬于中醫(yī)學(xué)痰濁、瘀血范疇,因此血脂相關(guān)性指標(biāo)的改善可被視為痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物消除的征象。吳氏的研究證實了通過化痰祛瘀中藥,可改善患者血脂、血流變指標(biāo),是患者臨床癥狀改善的原因,為患者重返社會奠定了基礎(chǔ)。景蓉[38]使用通絡(luò)化痰祛瘀湯(由丹參、姜半夏、桃仁、紅花、膽南星、當(dāng)歸、雞血藤等組成)聯(lián)合Bobath技術(shù)治療腦梗死恢復(fù)期患者,結(jié)果顯示加用通絡(luò)化痰湯的觀察組患者中醫(yī)證候平均積分較單純接受Bobath技術(shù)治療患者下降趨勢更明顯,且組神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力(ADL)積分得改善程度也遠(yuǎn)明顯于不服用中藥組,這充分說明通絡(luò)化痰祛瘀湯對缺血性腦卒中恢復(fù)期有明確療效,值得臨床加以推廣運用。甘俊鶴[39]在其隨機(jī)平行對照研究中以化痰祛瘀中藥為主方治療腦梗死恢復(fù)期患者,結(jié)果顯示該中藥主方明顯改善了患者的臨床癥狀,通過功能核磁檢測手段檢測后發(fā)現(xiàn)化痰祛瘀法可緩解腦細(xì)胞缺氧、缺血和腦循環(huán)障礙的狀況。上述臨床研究結(jié)果均說明針對缺血性腦卒中恢復(fù)期的治療,需痰瘀同治,雙管齊下。

2.3 后遺癥期以益氣活血為主 “本虛”是缺血性腦卒中后遺癥期的主要病機(jī),氣血虧虛,生化無源,腦失所養(yǎng),髓竅空虛,在“緩則治其本”的原則治療下因“扶正”然后氣為血帥,氣虛則血瘀,血瘀則腦脈閉阻,后遺癥期患者半身不遂、麻木不仁、言語不利之臨床癥狀均俱在,且均因瘀血阻絡(luò)而成,故此期“標(biāo)本兼顧”是缺血性腦卒中后遺癥期的正法[40-41]。缺血性腦卒中如若無及時清除,瘀血停積日久聚而不散,死血生,困束難破,導(dǎo)致部分癥狀經(jīng)久未消而成后遺癥。另處于后遺癥期患者均病程日久,加急性期、恢復(fù)期階段藥物攻伐,耗傷正氣,又存在瘀血凝固膠著,故更需益氣活血,氣足血行,積血可散,瘀滯不存則癥可解。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》一書中提到:“半身不遂,元氣虧損是其本源”,根據(jù)這一思路,王清任認(rèn)為:“元氣虛,必不可達(dá)于血管,血管無氣,必停而成瘀”,因此而創(chuàng)立的補(bǔ)陽還五湯,方中黃芪為君藥,補(bǔ)益元氣,使氣旺則血行,瘀祛絡(luò)通,以當(dāng)歸為臣藥,活血養(yǎng)血,達(dá)成瘀血祛,新血生的治療效果,又以川芎、桃仁、紅花、赤芍等藥為佐藥,活血祛瘀,地龍舒筋通絡(luò),全方共奏益氣活血、祛瘀通絡(luò)的目的。該方成為千古名方,目前仍廣泛運用于缺血性腦卒中后遺癥期的治療。郭建隊[42]制備MCAO大鼠模型模擬人類缺血性腦卒中疾病發(fā)病發(fā)展過程,使用不同劑量醒腦通絡(luò)片(由黃芪、川芎、桃仁、紅花、雞血藤、地龍等組成)進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示醒腦通絡(luò)片可明顯改善MCAO大鼠神經(jīng)缺損癥狀,同時可顯著縮小大鼠的缺血梗死病灶,并且隨著醒腦通絡(luò)片濃度的增加而改善愈加明顯。李寶棟[43]等同樣以MCAO大鼠作為觀察對象,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過芪參還五膠囊(含有黃芪、紅花、當(dāng)歸、桃仁、川芎、冰片、黨參等)的大鼠其腦組織超微結(jié)構(gòu)(各類細(xì)胞器)的完整性明顯優(yōu)于未經(jīng)過中藥干預(yù)的大鼠,因此李氏認(rèn)為芪參還五膠囊有利于缺血性腦卒中發(fā)生后腦功能的重建。喻鳳江[44]將200例缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為常規(guī)西藥組及西藥聯(lián)合益氣活血通栓湯組(補(bǔ)陽還五湯基礎(chǔ)上加石菖蒲、水蛭、丹參),經(jīng)過為期4周治療,結(jié)果顯示中西結(jié)合組的臨床有效率為95%,遠(yuǎn)高于常規(guī)組的73%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。張登峰[45]以益氣活血中藥為主方,對50例缺血性腦卒中后遺癥期患者進(jìn)行干預(yù),并對患者的日常生活能力(ADL)進(jìn)行比較總結(jié),結(jié)果顯示加服中藥的患者步行耐力改善明顯。肖楓將86例缺血性腦卒中患者進(jìn)行隨機(jī)分組,其中對照組使用腦得生膠囊(含有活血藥物),觀察組使用步長腦心通膠囊(含有益氣藥物及活血藥物),治療28 d后觀察組患者的臨床總有效率為94.6%,高于對照組的86.7%。高劍峰等在實驗中觀察到,補(bǔ)陽還五湯可明顯減輕MCAO大鼠的腦損傷,其機(jī)制可能與抑制MCAO術(shù)后腦組織TNF-α、血管細(xì)胞黏附分子-1及細(xì)胞間黏附分子-1的水平有關(guān)。韓輝[46]等利用血栓彈力圖作為檢測手段,發(fā)現(xiàn)人參川芎嗪可明顯改善缺血性腦卒中后遺癥期患者全血低切黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度等指標(biāo)(P<0.05),這一結(jié)果亦在MCAO大鼠模型上得以證實,韓輝等發(fā)現(xiàn)人參川芎嗪與川芎嗪相比,更可以緩解MCAO大鼠的血管痙攣程度,并且通過降低缺血灶腦組織中炎性細(xì)胞因子的水平從而發(fā)揮修復(fù)腦功能的作用,增加缺血灶組織的血氧供應(yīng)。益氣活血法在缺血性腦卒中后遺癥期的臨床治療中取得理想療效,同時大量動物實驗研究也證實,益氣活血藥物是通過多層次、多途徑、多靶點,整體改善缺血性腦卒中后遺癥期的腦功能。

總之,缺血性腦卒中不論處于何種階段,瘀血是貫穿始終的主要病因,因此活血化瘀應(yīng)是治療缺血性腦卒中的主線。《醫(yī)參》一書中提到:“腦髓純者靈,雜者鈍,而雜者以瘀血作祟為多”,因此早期介入活血化瘀是治療之根本,勿待瘀血日久不破,死血生則恢復(fù)難。我們同時也發(fā)現(xiàn),活血之品多數(shù)較易傷正氣,故使用時應(yīng)活血破血不傷正,寓養(yǎng)于破,寓祛于養(yǎng)。

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(2016-02-22收稿 責(zé)任編輯：王明)

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Research Progress of Method of Promoting Blood Circulation and Removing Blood-stasis in Treatment of Ischemic Stroke

Jiang Ying, Fang Xing, Zhang Yongquan

(NeurologyDepartment,RuikangHospitalaffiliatedtoGuangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanning530011，China)

Ischemic stroke, as a disease with high incidence rate, high disability rate and high mortality rate, gradually becomes one of the top three diseases threatening human life after malignant tumor, cardiovascular disease. “Yi-can” (one of the Chinese medicine book) said that, the pure brain miscellaneous can result in acute sensation but the turbid result in blunt sprite, the “miscellaneous” are mostly haunted with blood stasis. Therefore, the blood stasis is the main pathogenesis of ischemic stroke, so the “promoting blood circulation to remove blood-stasis” method should be the backbone of the ischemic stroke therapy, but most of “promoting blood circulation to remove blood-stasis” method with the character of breaking and discharging. Dispelling stasis too much can result in consumption of qi and impairment of yin, therefore in the ischemic stroke, differentiation of different treatment stages is the therapeutic principle. And the course of dispersion and astringent, discharge and reinforcement should be performed at the same time so as to nourish and break altogether, remove blood-stasis and does not hurt the healthy qi.

Ischemic stroke; Promoting blood circulation and removing blood-stasis method; Research progress

廣西中醫(yī)藥大學(xué)課題(編號:P2012056);廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥科研課題(編號:GZZC14-31);廣西高等學(xué)?？茖W(xué)研究項目(編號:KY2015LX160)

江穎(1980.02—),女,醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治腦血管疾病,E-mail:jyshjnk@163.com

R255.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.049