陜西省咸陽市中心醫(yī)院骨一科(咸陽712000)

任軍龍　楊雷剛　涂忠民　董　舒　解俊杰　高大龍　趙　昕　李若飛　劉　剛

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經(jīng)股骨距防旋克氏針內(nèi)固定治療伴骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折22例

陜西省咸陽市中心醫(yī)院骨一科(咸陽712000)

任軍龍楊雷剛涂忠民董舒解俊杰高大龍趙昕李若飛劉剛

摘要目的：探討經(jīng)股骨距防旋克氏針配合DHS或鎖定鋼板內(nèi)固定治療伴骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法：對22例伴骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，常規(guī)入路置入DHS或股骨近端鎖定鋼板及螺釘，在遠(yuǎn)折端大轉(zhuǎn)子股外側(cè)肌附著點(diǎn)前內(nèi)下1cm處皮質(zhì)斜向后內(nèi)上，經(jīng)近折端股骨距堅硬皮質(zhì)鉆入一枚直徑2.5cm克氏針固定，進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果：手術(shù)時間40～75min，平均50min，術(shù)中出血量150～400ml,平均230ml,骨折愈合時間3～5月，平均3.5月。術(shù)后隨訪時間12月至2年，平均16月，患者均骨性愈合，未發(fā)生骨折旋轉(zhuǎn)畸形愈合、不愈合、內(nèi)固定松動或斷裂、髖內(nèi)翻畸形。根據(jù)Baumgaertner′s骨折復(fù)位質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)18例(81.81% ),良3例(13.64%),可1例(4.5%)，差0例(0.00%)，總優(yōu)良率95.45%。根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，22例患者髖關(guān)節(jié)功能的評分85～96分，平均評分91±3.27分。結(jié)論：經(jīng)遠(yuǎn)折端大轉(zhuǎn)子前下皮質(zhì)斜向近折端股骨距皮質(zhì)鉆入克氏針，配合DHS或鎖定鋼板內(nèi)固定治療伴有骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，達(dá)到骨折端兩側(cè)皮質(zhì)內(nèi)固定，可有效控制疏松的骨折近端，防止近折端疏松髓腔內(nèi)軸向內(nèi)固定物固定不牢造成的旋轉(zhuǎn)，對抗張應(yīng)力，防止髖內(nèi)翻，操作方便，療效滿意。

主題詞 股骨骨折/外科學(xué)骨質(zhì)疏松骨折固定術(shù)，內(nèi)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折80%以上多發(fā)于65歲以上老年人，致死、致殘率高[1，2]。斷端需要穩(wěn)定的復(fù)位固定，我們經(jīng)股骨距應(yīng)用防旋克氏針治療伴骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1一般資料

自2004 年9 月至2014 年9 月，收治的伴骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折22 例，男性17 例，女性5 例，年齡54～76 歲，平均61 歲。摔傷13 例，車禍傷6例，墜落傷3 例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折按Evans 分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例，合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病14例。入院時間為傷后半小時至3d，平均為受傷后2 h。入院后行脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)，常規(guī)完善術(shù)前檢查，3～6 d后手術(shù)。

2手術(shù)方法

麻醉生效后取仰臥位，沿股骨外側(cè)做10～15cm 切口，逐層顯露股骨轉(zhuǎn)子間骨折斷端，復(fù)位，經(jīng)C 型臂透視復(fù)位滿意后，用克氏針臨時固定，將DHS鋼板或股骨近端解剖鎖定板置于合適位置，再用2 枚克氏針臨時固定后擰入螺釘牢固固定，再在遠(yuǎn)骨折端大轉(zhuǎn)子股外側(cè)肌附著點(diǎn)前內(nèi)下1cm 處經(jīng)皮質(zhì)斜向上經(jīng)近折端股骨距堅硬皮質(zhì)鉆入一枚2 . 5mm 克氏針固定，以防骨折近折端旋轉(zhuǎn)移位。

3術(shù)后處理

負(fù)壓引流24 ～48 h拔除。術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。2 周后行髖、膝關(guān)節(jié)自主功能鍛煉。根據(jù)隨訪X 線片結(jié)果決定何時負(fù)重行走。

4療效評價

術(shù)后拍X線片進(jìn)行復(fù)位質(zhì)量評價，評價標(biāo)準(zhǔn)以Baumgaertner′s作為參考、患者手術(shù)出院后，于術(shù)后1月、2月、3月、6月、9月、12月定期進(jìn)行隨訪，并對其疼痛、恢復(fù)、運(yùn)動等情況進(jìn)行評價與統(tǒng)計。通過Harris 標(biāo)準(zhǔn)評價臨床結(jié)果[3]。

結(jié)果

1臨床手術(shù)指標(biāo)

手術(shù)時間40～75 min，平均50 min; 切口長度5～8 cm，平均6±0.54cm;術(shù)中出血量150～400 ml，平均出血量230ml。

2術(shù)后恢復(fù)情況

22例患者均于術(shù)后獲得了隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16 月?；颊叩墓钦劬玫搅擞行У赜?，愈合時間3～5月，平均3.5月。根據(jù)Baumgaertner′s骨折復(fù)位質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)18例(81.81% ) ,良3例(13.64%) ,可1例(4.5%)，差0例(0.00%)，總優(yōu)良率95.45%。根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn), 22例患者髖關(guān)節(jié)功能評分85～96分，平均91±3.27 分。

3術(shù)后并發(fā)癥情況

所有病例均未出現(xiàn)感染、髖內(nèi)翻、脂肪栓塞，骨折不愈合、深靜脈血栓、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥現(xiàn)象。

討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折目前常用的內(nèi)固定有DHS、DCS、PFN、PFNA等。髓內(nèi)固定優(yōu)于髓外固定，但技術(shù)要求高，對于老年肥胖者操作困難，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)中易并發(fā)骨折、出血量多等缺點(diǎn)，且術(shù)者接觸大量X線輻射， DHS 或股骨近端解剖型鎖定板都是根據(jù)股骨近端骨骼的解剖形態(tài)設(shè)計制作的，可用來治療股骨轉(zhuǎn)子間及股骨轉(zhuǎn)子下骨折。但其有個共同的特點(diǎn)是其內(nèi)固定螺釘在股骨頸中的方向是固定的不能穿透堅硬的骨皮質(zhì)，當(dāng)患者骨質(zhì)疏松時，其固定的牢固程度差，其抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力能力差，尤其是DHS 在股骨頸中及頭中只有單枚螺釘固定，其抗旋轉(zhuǎn)能力相對更差，術(shù)后易出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折近折端的旋轉(zhuǎn)移位，從而導(dǎo)致骨折斷端畸形愈合、甚至不愈合，內(nèi)固定失效，常常需要再次手術(shù)，給患者身心造成巨大的痛苦，以及經(jīng)濟(jì)上造成巨大的損失。

本組22例，以Evans Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折為主，經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子間骨折遠(yuǎn)折端大轉(zhuǎn)子前皮質(zhì)斜向骨折近折端股骨距皮質(zhì)鉆入克氏針，配合DHS 或股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療伴有骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，達(dá)到骨折斷端兩側(cè)皮質(zhì)固定，可有效控制疏松的骨折近端，骨折復(fù)位質(zhì)量總優(yōu)良率95.45%，防止了近折端髓腔內(nèi)軸向內(nèi)固定物固定不牢靠造成旋轉(zhuǎn)，可對抗張應(yīng)力，防止髖內(nèi)翻，骨折復(fù)位質(zhì)量總優(yōu)良率95.45%，操作簡單方便，手術(shù)時間短、切口長度、術(shù)中出血量均較小，臨床療效滿意, 術(shù)后隨訪均骨性愈合，愈合時間快(3～5月，平均3. 5月)，髖關(guān)節(jié)功能的評分滿意，術(shù)后均未出現(xiàn)感染、髖內(nèi)翻、脂肪栓塞，骨折不愈合、深靜脈血栓、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥現(xiàn)象。避免了髓內(nèi)固定技術(shù)要求高，操作困難，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，易并發(fā)骨折、出血量多等缺點(diǎn)，消除術(shù)者接觸大量X線輻射現(xiàn)象 。彌補(bǔ)了DHS 或股骨近端解剖型鎖定板內(nèi)固定螺釘在股骨頸中方向固定不能穿透堅硬的骨皮質(zhì)的不足，預(yù)防了患者骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的固定牢固程度差、抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力能力差產(chǎn)生的骨折斷端畸形愈合、不愈合、內(nèi)固定失效及再次手術(shù)給患者身心造成的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失現(xiàn)象。

由于本組病例較少，下一步需擴(kuò)充病例，開展前瞻性病例對照研究，以進(jìn)一步評價該方法的臨床療效。

參考文獻(xiàn)

[1]張中平.三種不同內(nèi)固定術(shù)式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折107例療效對比[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43(1)：88-90.

[2]王蘇東.不同固定方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22(1)：90-92.

[3]王明輝.DHS和PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(3)：344-345.

(收稿：2015-02-04)

【中圖分類號】R683

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.048