黃遠(yuǎn)清，楊福周，易遠(yuǎn)歷，陳奇鳴

（惠州市中心人民醫(yī)院 手足外科，廣東 惠州 516001）

外翻是一種常見的足部病變，患者趾向外偏斜明顯超過正常生理角度造成足部畸形，其引起的疼痛、紅腫以及囊炎、雞眼、爪形趾、腳墊等并發(fā)癥，不僅影響足部功能及美觀，嚴(yán)重時(shí)甚至影響患者的工作與生活[1，2]。目前，針對(duì)外翻的手術(shù)治療得到廣泛開展，術(shù)式較多，其中包括遠(yuǎn)端軟組織重建術(shù)、第1趾關(guān)節(jié)手術(shù)、截骨術(shù)、內(nèi)鏡或關(guān)節(jié)鏡技術(shù)等諸多方式[3]。對(duì)于重度外翻（外翻角＞40°，第1，2趾骨間角＞20°）的治療，采用單純的軟組織重建療效不佳，還需要開展趾骨截骨術(shù)。2013年1月-2014年1月，我科采用Scarf截骨內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合收肌切斷術(shù)的方法對(duì)40例重度外翻患者進(jìn)行治療，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2014年1月我院住院治療的重度外翻40例73足，其中女37例68足，男3例 5足；年齡 31～68歲，平均（42.32±9.70）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合重度外翻診斷標(biāo)準(zhǔn)外翻角＞40°，第1，2趾骨間角＞20°；⑵為首次接受外翻矯形手術(shù)治療；⑶嚴(yán)重影響患者工作及生活，進(jìn)行手術(shù)矯形愿望十分迫切；⑷患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴排除患有跖趾關(guān)節(jié)炎；⑵排除扁平足、類風(fēng)濕足以及神經(jīng)源性疾病；⑶排除患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。

1.3 手術(shù)方法

采用硬膜外或腰椎阻滯麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。在患足跖跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，以跖跖趾關(guān)節(jié)至第1跖骨中部作小縱行切口，長(zhǎng)4.0～5.0 cm。切開皮膚及皮下組織，用骨刀鈍性分離第1跖骨頭內(nèi)側(cè)皮下組織和增生的滑囊，切斷內(nèi)收肌。于第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)約5.0 cm弧形切口，將第1跖骨頭內(nèi)側(cè)滑囊切除，用骨刀切除多余骨贅，將骨糙面磨平，注意保留第1跖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊。用2.2 mm鉆頭于跖骨頸近端約0.3 cm處沿跖骨干冠狀軸開始由內(nèi)向外平等鉆孔，每孔間隔0.5 cm至跖骨中上段，然后沿冠狀軸用線鋸分別切斷近端骨孔背側(cè)、遠(yuǎn)端骨孔跖側(cè)骨質(zhì)，繼續(xù)沿矢狀軸切斷各骨孔間骨質(zhì)，使之呈“Z”形。截骨處用微型鈦板螺絲釘給予內(nèi)固定。重疊縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的骨膜“舌”形瓣，保持趾在中立位，將收肌與第1跖骨頸外側(cè)縫合。逐層縫合?傷口，第1，2跖分隔后行軟敷料加壓包扎。術(shù)后3周去除敷料，術(shù)后6～8周逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)定

術(shù)后常規(guī)拍攝X線片，每月復(fù)查1次，直至骨骼愈合，1年以后每半年復(fù)查一次。影像學(xué)評(píng)價(jià)包括外翻角、趾骨間角及脛側(cè)籽骨位置。采用相對(duì)位置（Smith法）對(duì)脛側(cè)籽骨位置進(jìn)行描述，即籽骨相對(duì)于第1跖骨中軸位置而定。將籽骨外移程度分為0～3度：0度為處于正常位置；1度為外移小于50%；2度為外移大于50%，但并未完全脫位；3度則為籽骨完全位于中軸外側(cè)，完全脫位[4]。采用美國(guó)足踝矯形學(xué)會(huì)外翻評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（AOFAS）[5]對(duì)術(shù)前及末次隨訪時(shí)的功能進(jìn)行評(píng)分，其評(píng)價(jià)指標(biāo)包括疼痛、功能以及力線，其中優(yōu)（90～100分）、良（75～89分）、一般（60～74分）、差（＜60分）。所有病例從出院開始隨訪至今，觀察記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的對(duì)比采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況

患者均通過門診或電話隨訪，隨訪時(shí)間為10～45個(gè)月。術(shù)后隨訪期內(nèi)，所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)翻、僵硬，未見骨折延遲愈合及不愈合，未發(fā)生骨折畸形愈合；通過AOFAS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，術(shù)后優(yōu)36例67足，良3例4足，一般1例2足，優(yōu)良率達(dá)到97.5%，取得了患足功能、形態(tài)的良好效果（圖1，2）。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

2.2 手術(shù)前后AOFAS評(píng)分及影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

患者術(shù)前AOFAS評(píng)分（45.32±7.54）分，術(shù)后末次隨訪時(shí)（89.60±5.87）分，與術(shù)前相比，術(shù)后AOFAS評(píng)分得到明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。對(duì)手術(shù)前后的外翻角和跖骨間角測(cè)量值進(jìn)行比較，末次隨訪時(shí)術(shù)后外翻角和跖骨間角較術(shù)前顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)（表1）。

與術(shù)前比較，籽骨的位置得到了顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)（表2）。

表1 手術(shù)前后AOFAS評(píng)分及 外翻角、跖骨間角比較（±s）

表1 手術(shù)前后AOFAS評(píng)分及 外翻角、跖骨間角比較（±s）

患足數(shù) AOFAS評(píng)分 外翻角（°） 跖骨間角（°）術(shù)前 73 45.32±7.54 44.58±3.79 25.23±2.80術(shù)后 73 89.60±5.87 13.65±2.81 9.22±2.01 t - 39.593 56.011 62.542 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 手術(shù)前后籽骨位置比較（足，%，n=40）

3 討論

正常人的趾與跖骨長(zhǎng)軸之間形成夾角 (即外翻角)，角度一般＜20°，第1，2跖骨縱軸形成夾角(即跖骨間角)，角度一般在6°～11°，如果趾傾斜超過以上范圍，即診斷為外翻。外翻常見于女性，不僅影響美觀，而且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前針對(duì)外翻有多種治療方法，但仍無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。重度外翻畸形形成后，當(dāng)前只能通過手術(shù)治療來(lái)進(jìn)行矯正，并且多建議在行遠(yuǎn)端軟組織重建的同時(shí)加跖骨干截骨或跖骨基底截骨的術(shù)式[6]。在臨床上，單純采用軟組織手術(shù)，雖然短期療效較好，但很難做到徹底矯正，極易造成矯正不足且易復(fù)發(fā)。而單純截骨內(nèi)固定術(shù)，雖然在糾正外翻角方面療效顯著，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)或患者繼續(xù)經(jīng)常性穿高跟鞋、以及負(fù)重過大等因素，使得患者經(jīng)過矯正的外翻角逐漸丟失[2]。結(jié)合我院的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們采用的是在Scarf截骨內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上，輔以收肌止點(diǎn)切斷，可以通過軟組織力學(xué)平衡的恢復(fù)，改變第1跖骨向內(nèi)側(cè)移位的傾向以及力學(xué)基礎(chǔ)，這在矯正外翻畸形中發(fā)揮著重要作用。

由于Scarf截骨術(shù)具有穩(wěn)定性強(qiáng)、內(nèi)固定簡(jiǎn)單易行、避免第1跖骨短縮等優(yōu)點(diǎn)，目前正逐漸成為第1跖骨截骨術(shù)中普遍采用的一種術(shù)式。該術(shù)式適用于趾內(nèi)側(cè)突起或囊腫引發(fā)的疼痛，伴有跖骨間角＞13°，不伴有明顯骨性關(guān)節(jié)炎的患者，而且手術(shù)截骨端可相互平移及旋轉(zhuǎn)，能更好地糾正外翻及第1，2跖骨間角的角度，并且若患者跖趾關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，可以被動(dòng)矯正至解剖位[7]。但需要注意的是，明顯的跖趾關(guān)節(jié)炎是Scarf截骨術(shù)的禁忌證，而神經(jīng)病變是相對(duì)禁忌證。Scarf截骨術(shù)是在第1跖骨上，先由內(nèi)向外行“Z”形截骨，完成截骨后再將遠(yuǎn)端平移推向外側(cè)或使跖骨頭向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，以使第1，2跖骨間角縮小及近端關(guān)節(jié)面固定角改變，然后再使用兩枚螺釘固定截骨面的同時(shí)行軟組織重建[8]。

本組40例采用Scarf截骨內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合收肌切斷術(shù)治療后，患足外形得到明顯改觀，AOFAS評(píng)分及優(yōu)良率提高外翻角、跖骨間角顯著減小，籽骨位置也得到有效改善外翻畸形得到有效糾正，并且在較長(zhǎng)的隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)骨骼延遲愈合、不愈合、畸形愈合以及外翻等常見并發(fā)癥。結(jié)果表明，Scarf截骨內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合收肌切斷術(shù)是治療重度外翻一種有效、安全的手術(shù)方法，值得進(jìn)一步推廣。但是，我們也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：一次完美的手術(shù)并不意味著外翻治療的成功，作為臨床醫(yī)生，往往容易忽視對(duì)患者的健康宣教，使患者術(shù)后易產(chǎn)生并發(fā)癥甚至復(fù)發(fā)。因此，我們精心制作了外翻知識(shí)宣傳手冊(cè)，針對(duì)疾病的病因、臨床表現(xiàn)、檢查、治療及預(yù)防等知識(shí)要求，采用通俗易懂、圖文并茂的方式，通過醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及其家屬進(jìn)行講解，最大限度地避免了因患者不適宜的穿鞋、負(fù)重以及運(yùn)動(dòng)量過大等原因而導(dǎo)致對(duì)治療結(jié)果的影響。本研究中，40例患者術(shù)后并未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，健康宣教發(fā)揮著重要作用。

綜上所述，Scarf截骨內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合收肌切斷術(shù)的方法具有操作簡(jiǎn)單、易于掌握、創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥少及安全有效的顯著優(yōu)點(diǎn)，適用于重度外翻的治療，值得推廣應(yīng)用。

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