張燕燕，康 瑞

綜述與講座

非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移致頑固性頭痛的臨床治療進展＊

張燕燕，康 瑞＊

非小細胞肺癌較易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移而引發(fā)頑固性頭痛。探討其有效治療方法是臨床治療的重點，也是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。筆者閱讀有關(guān)文獻并結(jié)合所在科實際經(jīng)驗，探討頑固性頭痛治療的規(guī)范化與誤區(qū)。研究顯示顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方法為控制水腫，對于伴有抑郁癥及焦慮癥的患者可能放大頭痛程度，故在止痛同時必須認真判定患者精神狀態(tài)，全方位把握患者思想心理情況，更加有效地提高止痛效果，注意頭痛治療的誤區(qū)，以免為患者帶來不必要的藥物不良反應，以及避免疼痛治療不徹底等錯誤，提高治療效果。

非小細胞肺癌；腦轉(zhuǎn)移瘤；特殊護理；頭痛

非小細胞肺癌較易向腦部轉(zhuǎn)移，當發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時，常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀如頭痛頭暈，惡心嘔吐等，同時伴發(fā)神經(jīng)功能紊亂癥狀，如認知障礙，譫妄，抑郁等。腦轉(zhuǎn)移瘤引發(fā)的頭痛較為劇烈，且較頑固，屬于癌痛的一種，且一旦發(fā)生NRS評分大于7分，因此有效治療腦轉(zhuǎn)移瘤所致的頭痛是臨床治療中的重點，是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵［1］。全腦放療及轉(zhuǎn)移灶局部加量是腦轉(zhuǎn)移瘤的標準治療手段，同時也會起到止痛效果，但往往在放療早期，腦組織會因射線刺激發(fā)生水腫，進一步增加顱內(nèi)壓力，會導致放療依從性差［2］。因此有效地緩解患者頭痛也是腦轉(zhuǎn)移瘤治療的關(guān)鍵所在。但腫瘤所致頭痛往往較為頑固，究竟如何才能有效快速減輕患者頭痛癥狀呢？現(xiàn)將我國臨床治療頭痛的方法總結(jié)如下，并結(jié)合筆者所在科臨床實際應用情況進行闡述。

1 脫水降顱內(nèi)壓

MRI診斷中明顯的灶周水腫通常被認為是腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的特征表現(xiàn)，故腦轉(zhuǎn)移瘤引發(fā)的頭痛大多為顱內(nèi)水腫導致顱內(nèi)壓力過高而引發(fā)的［5］，因此使用藥物如甘露醇、甘油果糖、七葉皂甙鈉、利尿藥等脫水劑降低顱內(nèi)壓力，可以有效緩解頭痛、頭暈癥狀，常用劑量為間隔12 h使用1次，但是當出現(xiàn)頑固性頭痛時可加量至每8 h使用1次，甚至至4 h使用1次。充分降低顱內(nèi)壓力可有效緩解患者頭痛，同時可降低因放療導致的正常腦組織水腫，在放療過程中能夠順利幫助患者度過水腫期，因此脫水治療在腦轉(zhuǎn)移瘤治療中有著至關(guān)重要的作用。

2 糖皮質(zhì)激素的應用

糖皮質(zhì)激素具有較強的脫水治療作用，其主要作用機制是通過抑制炎性細胞在炎癥部位聚集，并通過抑制炎性細胞的吞噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎癥化學中介物的合成和釋放，以達到降低腦組織反應性水腫的目的。且NCCN指南指出，腦轉(zhuǎn)移瘤患者使用糖皮質(zhì)激素治療與行全腦放療后，患者OS未見明顯差異，激素治療還可從治療腫瘤的方面緩解患者的頭痛癥狀，具有臨床應用價值［12-14］。

3 放射治療

目前全腦放療仍被視為腦轉(zhuǎn)移的首選治療方法［3］，尤其當顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移時，腫瘤無法經(jīng)手術(shù)完全切除，更加凸顯全腦放療的重要性。筆者所在科最常使用的30 Gy/10 F分割方法，患者頭痛癥狀經(jīng)完整周期放射治療后往往能夠有效地控制，且可有效地緩解轉(zhuǎn)移瘤導致的神經(jīng)精神癥狀。但是在接受放射治療過程中，腦組織反應性水腫會導致顱內(nèi)壓過高而引發(fā)劇烈頭痛，因此在實施放療同時必須加強脫水降顱壓等預防性處理，以保證放射治療的順利進行。但是全腦放療是否能夠明顯延長患者OS尚未形成統(tǒng)一認識，需進一步研究證實。對于單發(fā)明顯病灶可考慮立體定向外科放療，不但可以有效消滅腫瘤，放療所致腦組織損傷及組織水腫較全腦放療小，治療時間也較短，但是同時需與全腦放療結(jié)合，因腦轉(zhuǎn)移多為多發(fā)，當早期發(fā)現(xiàn)單一病灶時，往往多處微小病灶伴發(fā)，只是病灶過小以至于MRI未發(fā)現(xiàn)而已［4］。

4 化療、靶向治療的應用

腦腫瘤治療常用的化療藥物包括替莫唑胺，尼莫司汀，司莫司汀等藥物［15］，此類藥物在臨床中已廣泛等到應用，療效較為肯定，能夠提高患者生存質(zhì)量，改善頭痛癥狀。但由于血腦屏障的作用，外周靜脈及口服途徑給藥較難到達顱內(nèi)發(fā)揮療效，但是有學者認為腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生后，血腦屏障已發(fā)生破壞，藥物可部分通過并發(fā)揮作用，在臨床中，有研究顯示，經(jīng)吉非替尼、克唑替尼［15，16］等分子靶向藥物控制后的非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，繼續(xù)使用藥物，同樣能夠起到治療效果。還有研究顯示，培美曲塞聯(lián)合全腦放療，在肺腺癌腦轉(zhuǎn)移患者的治療中，能夠達到較好的近期療效，改善頭痛癥狀，明顯改善患者的生活質(zhì)量。

5 止痛藥物應用

腫瘤所致的疼痛，通常需要使用止痛藥物，當脫水藥物能夠減少頭痛程度時，就無須再使用止痛藥物，但當患者使用脫水劑仍無法達到止痛效果時，往往使用止痛藥物效果也較差。三級止痛原則在頭痛治療中的使用意義較小，阿片類一直以來被視為是最強的止痛藥物［6］，但就筆者所在科臨床療效分析，阿片類藥物對于體部癌痛效果較明顯，當應用于頭部腫瘤所致癌痛時，效果不佳，非甾體類抗炎藥效果反而較阿片類藥物效果更好。導致此結(jié)果的原因為非甾體抗炎藥物不單單可以達到止痛效果，且有消炎止痛功效，因顱內(nèi)腫瘤至頭痛機制為顱內(nèi)壓力過高所致，因此非甾體類抗炎藥更加適合應用于顱內(nèi)腫瘤所致癌痛的鎮(zhèn)痛治療［7］。

6 抗抑郁藥物應用

止痛藥物使用后未達到滿意效果者，聯(lián)合抗抑郁藥時可提高止痛藥物療效，目前與止痛藥物聯(lián)合應用的抗焦慮藥物有地西泮、阿普唑侖、多塞平、安神寧、加巴噴丁等，應用均可減少患者頭痛程度，加強止痛藥物療效同時，提高患者睡眠質(zhì)量，可作為頑固性頭痛一種較好的治療手段［8］。尤其當患者合并有抑郁癥，焦慮癥等一些精神類基礎(chǔ)疾病時，加用抗抑郁藥物的效果更加明顯，但往往需要較高劑量的抗抑郁藥物應用，Caraceni等在一項神經(jīng)病理性疼痛的止痛試驗中加用加巴噴丁最高用量為1800 mg/d，NCCN推薦加巴噴丁止痛劑量為900～3600 mg/d［9］。因此足量的用藥是有效鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵。

7 中成藥物應用

復方丹參注射液在頑固性頭痛中的療效較為肯定，該藥每毫升相當于丹參、降香各1 g，丹參具有安神養(yǎng)血、清心除煩、祛瘀止痛療效，而降香則有止痛、止血、行氣活血療效，兩者有機結(jié)合以后能夠起到擴張頭部血管，改善顱內(nèi)微循環(huán)的重要作用［10］。在嚴重頭痛的治療中起到止痛效果的同時具有活血，加速顱內(nèi)血液循環(huán)而達到降低顱內(nèi)壓力的作用，多種功效疊加在一起，可以大大緩解患者頭痛程度，值得在臨床治療中應用［11］。

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤為腫瘤晚期患者常見并發(fā)癥，其中以肺癌腦轉(zhuǎn)移概率最高，肺癌中又以腺癌及小細胞肺癌多見，究其原因為肺是一個血液供應豐富的臟器，腫瘤細胞較易經(jīng)血液循環(huán)播散至腦部，而之所以鱗癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移概率相對較小，是因為鱗癌多發(fā)生于氣管內(nèi)，以官腔為基礎(chǔ)發(fā)展。而腦轉(zhuǎn)移瘤最易發(fā)生于頂葉，然后是額葉、枕葉、小腦半球，而基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干等部位發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率較小。因腦轉(zhuǎn)移瘤具有迅速生長的特點，因此常常發(fā)生壞死及囊性改變，但出血相對少見［17］。

腦轉(zhuǎn)移瘤患者的預后因素包括［18］：（1）年齡。年齡＜60歲患者預后較好。（2）KPS評分。＞60分者擁有更長的生存時間。（3）原發(fā)灶。原發(fā)灶已被控制者具有更高的治療收益。（4）其他遠處轉(zhuǎn)移。有除腦轉(zhuǎn)移病灶以外更多的轉(zhuǎn)移灶的患者治療效果相對較差。（5）發(fā)生時間。肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時間越早，預后越差。（6）腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目?；颊甙l(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移數(shù)目與生存時間成反比。開始治療之前準確的評估患者的生存時間能夠更好地幫助醫(yī)師選擇治療方法。

頭痛為癌痛中較為嚴重的一種疼痛，嚴重影響患者生存質(zhì)量，同時也較難治療，治療頭痛的方法較多，但往往單一的治療方法無法得到滿意的治療的效果，就需要在臨床工作中進行總結(jié)，不同患者需要使用的不同方法進行結(jié)合以達到滿意的治療效果。如當顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶較大，且病灶周圍腦組織水腫嚴重時，需要選擇脫水消除腦水腫等能夠迅速降低顱內(nèi)壓力的方法進行治療，不但能夠達到滿意的治療效果，同時也降低出現(xiàn)腦疝的風險。而針對腦膜轉(zhuǎn)移患者，應以鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等治療為主［19］。

該文總結(jié)了幾種較為常用的腦轉(zhuǎn)移瘤止痛治療方法以供大家共同探討研究，臨床上還有較多的止痛方法，如利多卡因，中藥治療等，具有較好的治療效果，但是頭痛治療仍需以綜合治療為主，全面評估，根據(jù)不同類型疼痛進行針對性治療才能夠達到最好的臨床治療效果，能夠快速有效的緩解患者頭痛是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵，對于腫瘤晚期患者的治療意義重大，應在臨床工作中得到充分重視。

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［2016－02－13收稿，2016－03－10修回］ ［本文編輯：董冰媛］

Current clinical treatment of intractable headache caused by brain metastases of NSCLC

ZHANG Yan-yan，KANG Rui.The Oncology Dept.，No.150 Central Hospital of Chinese PLA，Luoyang，Henan 471000，China

Intractable headache easily caused by brain metastasis of non small cell lung cancer（NSCLC）. To explore the effective treatment method of intractable headache is the important problem in clinic，also the key to enhance patient's quality of life；therefore authors combined with the actual clinical work experience in their department，referencing the relevant literatures explored the standardized treatment of intractable headache，as well treatment error zone.The main treatment of intracranial metastases is the control of edema，but for the patients with depression and anxiety disorders，which may enlarge the degree of headache.Therefore，when stopping headache carefully the patient's mental state should be determined，and grasped in all directions，even more effectively improve the analgesic effect；at the same time of standardized treatment of cancer pain caused by brain metastasis it should need to pay attention to the errors of headache treatment,in order to avoid unnecessary adverse reaction from the drugs to patients，not thorough treatment and other errors，so that improve the treatment effect.

Non small cell lung cancer；Brain metastases；Special nursing；Headache

R743.2

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.036

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金資助項目（08Z006）

471000河南洛陽，解放軍150醫(yī)院腫瘤科（張燕燕，康瑞）

康瑞，Email：kangr150@126.com。