沈霞娟，馮世萍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院本部重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000）

·綜述·

機(jī)械通氣患者早期康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展

沈霞娟，馮世萍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院本部重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000）

機(jī)械通氣為重癥監(jiān)護(hù)室常用救治手段。成功脫機(jī)為機(jī)械通氣患者的最終治療目標(biāo)之一。除有效的醫(yī)療措施外，越來越多的證據(jù)表明，早期的康復(fù)護(hù)理對機(jī)械通氣患者的治療亦起到非常重要的作用。

機(jī)械通氣；早期康復(fù)；護(hù)理

機(jī)械通氣為重癥監(jiān)護(hù)室常用治療手段，廣泛應(yīng)用于各種急慢性呼吸衰竭的治療，并取得顯著的療效。有研究報道［1］，常規(guī)護(hù)理條件下患者容易因長期使用呼吸機(jī)而產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，進(jìn)而引起撤機(jī)困難，從而需要間斷撤機(jī)以保證患者安全，但這也延長了患者的出院日期，并潛在的增加了呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，最終增加了患者死亡的風(fēng)險，是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)中的難題之一。目前的相關(guān)研究表明［2］，早期的康復(fù)活動能夠減少機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)使用時間、縮短ICU住院時間以及降低病死率。因此研究并開展機(jī)械通氣并發(fā)呼吸機(jī)依賴患者早期進(jìn)行康復(fù)活動，以促進(jìn)患者的呼吸功能恢復(fù)，減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，具有重大意義。

大體上說，機(jī)械通氣患者早期康復(fù)護(hù)理包括兩方面，肢體康復(fù)活動和心理康復(fù)。以下分別加以闡述。

1 肢體康復(fù)活動

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變，早期肢體活動在重癥患者康復(fù)中重要意義被越來越多的醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)可［3］。同時根據(jù)不同的疾病如慢性阻塞性肺病、急性心肌梗死、腦卒中，實施早期不同的康復(fù)活動。提倡在生命體征相對平穩(wěn)的情況下早期開展活動并逐漸發(fā)展成有計劃的康復(fù)活動治療。

以慢性阻塞性肺病行機(jī)械通氣的患者為例，有研究展示了具體實施早期肢體康復(fù)活動措施。首先進(jìn)行對患者的評估：在收入ICU24 h內(nèi)，每日需專門安排?？漆t(yī)護(hù)人員按照3個標(biāo)準(zhǔn)評估患者是否可以進(jìn)行早期活動，3個標(biāo)準(zhǔn)分別為：1.神智清醒：語言刺激能夠引起患者睜眼；2.呼吸標(biāo)準(zhǔn)：Fi02＜0.6、呼吸末正壓PEEP＜10 cmH2O；3.循環(huán)：無使用血管活性藥，無直立性低血壓。其次，由ICU?？谱o(hù)士協(xié)助患者依序進(jìn)行4個層級的早期康復(fù)活動，時間為鎮(zhèn)靜中斷后，具體的4個層級為：第1層級，將患者床頭抬高65°以上，視具體情況幫助患者主動或被動活動肢體全范圍關(guān)節(jié)，可做20次左右屈伸活動，4次/d；第2層級，于床上進(jìn)行抗阻力活動，可利用足蹬式下肢活動鍛煉器進(jìn)行輔助，每次持續(xù)15 min左右，2次/d；第3層級，床邊活動，利用專業(yè)起重儀將患者轉(zhuǎn)移至床邊椅上，再視具體情況調(diào)整患者坐姿，首次需活動持續(xù)1 h左右，2次/d，后續(xù)活動可逐漸延長至2 h左右，持續(xù)2～3 d；第4層級，病房內(nèi)行走，由醫(yī)師、護(hù)理人員共同幫助患者在病房內(nèi)進(jìn)行行走，同時可輔以助步器進(jìn)一步輔助患者行走，活動1～2次/d，具體的行走綜合步數(shù)根據(jù)患者的耐受能力而定。在進(jìn)行活動的過程中嚴(yán)密監(jiān)視患者的各項生命體征指標(biāo)，確?；颊甙踩羰前l(fā)現(xiàn)患者明顯血壓升高、心率增快、脈氧下降，超過基礎(chǔ)水平20%，則立即停止康復(fù)活動。該研究以常規(guī)機(jī)械通氣護(hù)理的患者為對照組。最終研究結(jié)果表明，早期康復(fù)活動是安全可行的，試驗組患者呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率及呼吸機(jī)使用時間、最終病死率均顯著低于對照組；呼吸機(jī)使用不良事件發(fā)生率無明顯差異。該研究結(jié)果表明，進(jìn)行早期活動可有效幫助患者恢復(fù)呼吸功能，降低與呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者對于呼吸機(jī)的依賴性，同時加強(qiáng)臨床療效，縮短患者的恢復(fù)時間，減少ICU住院天數(shù)［4］。

2 心理康復(fù)

到目前為止，有關(guān)研究表明心理因素對于病人康復(fù)有著重要的影響。因此，在對ICU患者的機(jī)械通氣期間，要幫助患者保持樂觀積極的態(tài)度，減輕患者心中焦慮等負(fù)面情緒，同時，氣管插管會使得患者無法言語，因此醫(yī)護(hù)人員要尋求多種與患者溝通的途徑，從而起到幫助患者保持良好心態(tài)的作用［5］。

首先，要注意首因因素對患者的心理影響。首因效應(yīng)對于判斷和評價事物將產(chǎn)生很大的影響，故護(hù)理人員要積極主動的向患者解釋當(dāng)前治療的方法以及主要目的，要讓患者明白不適感只是暫時的，并不代表病情惡化，例如可用漫畫形式的圖畫向患者解釋當(dāng)前階段的治療方式，從而減輕患者的恐懼感和焦慮情緒，并取得患者的信任和恢復(fù)信心。能得到患者自身的配合，才能更順利的進(jìn)行早期肢體康復(fù)活動。

其次，在機(jī)械通氣護(hù)理過程中，無論是否在進(jìn)行肢體動能恢復(fù)訓(xùn)練，都應(yīng)尊重患者主觀感受，并在能力范圍內(nèi)為患者解除不適感?；颊咭虿骞鼙旧韼淼牟贿m感可通過常規(guī)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛解決，但需要機(jī)械通氣的患者一般是獨(dú)自處于病房內(nèi)，非常容易產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼、茫然等負(fù)面情緒，嚴(yán)重者甚至可能并發(fā)抑郁癥，更加不利于治療。因此，護(hù)理人員要靈活變通護(hù)理方式萊維患者緩解不良情緒，如可利用經(jīng)過消毒處理的現(xiàn)代設(shè)備幫助患者與外界交流，或是放些輕松柔緩的音樂使患者感到舒適，從而保證患者的心理健康。

護(hù)理人員因工作較為繁忙，因此對重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行交流與鼓勵的方式主要依靠肢體語言以及簡短的話語，具體的行動為：①每次進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后，保持微笑并對患者予以注視1 s左右，同時邊進(jìn)行常規(guī)護(hù)理邊簡單的介紹當(dāng)前的護(hù)理內(nèi)容與目的，并及時予以患者鼓勵，使得患者感覺自己被重視、有好轉(zhuǎn)，從而使患者情緒保持穩(wěn)定；②護(hù)理時可告知患者當(dāng)前恢復(fù)良好，再堅持一段時間便可轉(zhuǎn)出至普通病房，有利于增強(qiáng)患者對病房的適應(yīng)性，從而增強(qiáng)患者對治愈的信心；③通過與患者進(jìn)行部分肢體接觸讓患者感受到護(hù)理人員的關(guān)心與關(guān)懷，可輕觸患者的肩部或背部，或是與患者輕輕握手來安慰患者，減輕患者的痛苦感；④及時向患者轉(zhuǎn)達(dá)親友的關(guān)心與話語，可將患者家屬所請求轉(zhuǎn)達(dá)的話語選擇性的將有利于患者恢復(fù)的話語進(jìn)行傳達(dá)，從而讓患者感受到自己依然被許多人關(guān)心著，從而振作起來，使得患者意志更加堅強(qiáng)。

音樂治療：近年來，音樂療法成效已被逐漸認(rèn)可。有研究報道，音樂可以起到有效的心理調(diào)節(jié)作用，對于調(diào)控患者的心理情緒有著非常重要的意義，柔和舒緩的音樂有助于幫助患者保持穩(wěn)定平和心情，避免其他不良情緒造成心率失常等情況出現(xiàn)。

3 小 結(jié)

總而言之，機(jī)械通氣治療普遍存在于重癥監(jiān)護(hù)室，而成功脫機(jī)為臨床治療的最終目標(biāo)。針對這一目標(biāo)，科學(xué)的護(hù)理實施能為脫機(jī)爭取時機(jī)，而早期康復(fù)護(hù)理的開展尤為重要。在臨床開展肢體康復(fù)活動之前、之時，心理康復(fù)的成功能為其保駕護(hù)航。在內(nèi)、外康復(fù)護(hù)理的有效實施后，機(jī)械通氣患者才有更大可能性盡早康復(fù)出監(jiān)護(hù)室。

［1］ 葉向紅，江方正，鄭桃花，等.肢體功能鍛煉強(qiáng)度對外科ICU患者康復(fù)效果的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（2）：143-147.

［2］ 王曉燕.早期護(hù)理干預(yù)對重度顱腦外傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活活動能力的影響［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（1）：65-66.

［3］ 劉桂英.早期康復(fù)訓(xùn)練對急性腦梗死患者肢體功能恢復(fù)的影響［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2014，13（2）：53-55.

［4］ 陳妙霞，胡細(xì)玲，等.慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣并發(fā)呼吸機(jī)依賴患者早期康復(fù)活動的安全性［J］.廣東醫(yī)學(xué).2015，5，36（10）：1631-1632.

［5］ 佟麗莎，劉友紅.慢性阻塞性肺疾病呼吸機(jī)依賴患者脫機(jī)方法的研究［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（33）：171-173

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.05.185.02