張 瑩，王兆民，周雅春，陳蓮華

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·診治分析·

Stanford A型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的麻醉及圍術(shù)期管理

張 瑩，王兆民，周雅春，陳蓮華

201600上海市第一人民醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的分析Stanford A型主動脈夾層(AD)腔內(nèi)隔絕術(shù)的麻醉及圍術(shù)期管理。方法選取上海市第一人民醫(yī)院2013年5月—2015年5月收治的Stanford A型AD患者16例，均在全身麻醉下行腔內(nèi)隔絕術(shù)，其中9例先行頸部動脈旁路移植術(shù)，7例先行左鎖骨下動脈煙囪支架術(shù)后再行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要行控制性升壓及降壓，分析麻醉及圍術(shù)期管理要點(diǎn)。結(jié)果16例患者均成功完成AD腔內(nèi)隔絕術(shù)，手術(shù)時間為(128±25)min，術(shù)中出血量為100～250 ml。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢送返重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)并給予監(jiān)護(hù)治療，麻醉蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管。手術(shù)過程中，5例患者發(fā)生房性期前收縮，7例患者發(fā)生室性期前收縮?；颊咝g(shù)后均未發(fā)生截癱、心肌梗死、腎衰竭、肝功能衰竭、肺部感染、術(shù)后出血等傳統(tǒng)開胸手術(shù)常見并發(fā)癥，亦未發(fā)生惡性心律失常，隨訪期間心功能和生活質(zhì)量均明顯改善。結(jié)論雜交手術(shù)和煙囪支架術(shù)拓展了Stanford A型AD腔內(nèi)隔絕術(shù)的治療適應(yīng)證，麻醉醫(yī)生應(yīng)了解此類手術(shù)的操作要點(diǎn)及新進(jìn)展，以便更合理地實施麻醉及圍術(shù)期管理，保障患者安全、順利完成手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】動脈瘤， 夾層；腔內(nèi)隔絕術(shù)；麻醉

張瑩，王兆民，周雅春，等.Stanford A型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的麻醉及圍術(shù)期管理[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(7)：74-76.[www.syxnf.net]

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主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指血液沖破主動脈內(nèi)膜，進(jìn)入主動脈壁中層，將主動脈壁撕裂成內(nèi)、外兩層，并沿著主動脈壁向周圍延伸、剝離的一種嚴(yán)重心血管疾病。其起病急驟，進(jìn)展迅速，臨床誤診率和漏診率較高，危害很大，后果嚴(yán)重[1]。根據(jù)病變部位是否累及升主動脈可將AD分為Stanford A型和Stanford B型。目前臨床上多采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TFVAR)治療Stanford B型AD[2]，隨著手術(shù)方式的改進(jìn)及新型血管內(nèi)支架的臨床應(yīng)用，腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)證逐步拓展，部分Stanford A型AD也可用微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，避免了傳統(tǒng)手術(shù)治療的多種風(fēng)險[3-4]。本研究旨在分析Stanford A型AD腔內(nèi)隔絕術(shù)的麻醉及圍術(shù)期管理，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取上海市第一人民醫(yī)院2013年5月—2015年5月收治的Stanford A型AD患者16例，AD均累及主動脈弓。其中男12例，女4例；平均年齡(52.6±3.4)歲；發(fā)病時間2～4周；伴有高血壓16例，冠心病1例；心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅲ～Ⅳ級。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備患者發(fā)病后均先經(jīng)內(nèi)科治療2周以上，治療措施包括吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓、維持血液循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)前1 d臥床休息，停用洋地黃類藥物。常規(guī)禁飲禁食，無術(shù)前用藥。在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)內(nèi)開放外周靜脈，監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。局部麻醉下行右側(cè)橈動脈穿刺及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓(IBP)、中心靜脈壓(CVP)。

1.2.2麻醉誘導(dǎo)和維持采用咪達(dá)唑侖0.05～0.08 mg/kg，哌庫溴銨0.12～0.15 mg/kg，芬太尼5～10 μg/kg分次靜脈注射完成麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后吸入2%～3%七氟烷維持麻醉，術(shù)中按需間斷給予芬太尼和哌庫溴銨維持鎮(zhèn)痛與肌松。麻醉誘導(dǎo)期間靜脈輸入乳酸林格液7 ml/kg補(bǔ)充血容量。根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)，通過容量管理(靜脈輸入乳酸林格液或血定安)或應(yīng)用多巴胺、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、硝酸甘油或硝普鈉等血管活性藥物，維持血壓保持在基礎(chǔ)值的±20%。術(shù)中間歇行動脈血?dú)夥治?，并與麻醉誘導(dǎo)前比較，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整酸堿度和電解質(zhì)指標(biāo)，保持在參考范圍內(nèi)。

1.2.3手術(shù)操作9例患者行雜交手術(shù)[5-6](即先實施非開胸頸動脈旁路移植再實施主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù))，其中3例行左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路移植術(shù)，6例行右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路移植術(shù)，再行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。7例患者行煙囪支架術(shù)[7-8](即置入左鎖骨下動脈支架，與主動脈支架并排錨定，保全左鎖骨下動脈血供)。

1.3術(shù)中特殊處理行雜交手術(shù)患者，在手術(shù)室內(nèi)完成非開胸頸動脈旁路移植術(shù)后，在麻醉狀態(tài)下轉(zhuǎn)入放射科DSA室，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需監(jiān)測ECG、IBP、HR、SpO2，手控呼吸；行煙囪支架術(shù)患者沒有轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)，所有操作在DSA室完成；實施腔內(nèi)隔絕術(shù)前行血管造影。1例患者行左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路移植術(shù)后，血管造影顯示人工血管折彎，血流不暢，后在放射科DSA室重行旁路移植術(shù)；1例患者行煙囪支架術(shù)，釋放主動脈腔內(nèi)支架和左鎖骨下動脈支架后，左橈動脈搏動減弱，不能測定SpO2，血管造影示左鎖骨下動脈血流通而不暢，觀察后送返ICU，患者蘇醒后自訴頭暈，2周后癥狀改善，但左手血供仍稍差，未發(fā)生缺血壞死。監(jiān)測腔內(nèi)隔絕術(shù)釋放血管內(nèi)支架前、后患者雙側(cè)橈動脈搏動情況、雙側(cè)指SpO2、雙側(cè)上肢皮溫及色澤，并進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)異常則及時處理，待患者完全蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管。行雜交手術(shù)頸動脈旁路移植阻斷一側(cè)頸總動脈時，行控制性升壓，收縮壓維持在140～160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)釋放主動脈支架時，行控制性降壓，收縮壓保持在90 mm Hg以下。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況16例患者均成功完成Stanford A型AD腔內(nèi)隔絕術(shù)，手術(shù)時間為(128±25)min，術(shù)中出血量為100～250 ml。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢送返ICU并給予監(jiān)護(hù)治療，麻醉蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管。

2.2并發(fā)癥及隨訪情況手術(shù)過程中5例患者發(fā)生房性期前收縮，7例患者發(fā)生室性期前收縮，暫停手術(shù)操作、加深麻醉、對癥處理后好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后均未發(fā)生截癱、心肌梗死、腎衰竭、肝功能衰竭、肺部感染、術(shù)后出血等傳統(tǒng)開胸手術(shù)常見并發(fā)癥，亦未出現(xiàn)惡性心律失常；患者全部出院，隨訪期間心功能和生活質(zhì)量均明顯改善。

3　討論

AD是一種嚴(yán)重心血管急危重癥，發(fā)病率為每年3/10萬～4/10萬，猝死率約為20%，住院期間病死率約為30%。AD發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，病死率高，預(yù)后較差[9]。

從指導(dǎo)治療的角度來看，AD可分為Stanford A型和Stanford B型。Stanford B型AD累及左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端的降主動脈，1998年Dake首先報道了TEVAR治療Stanford B型AD，即應(yīng)用支架型人工血管在血管內(nèi)封閉內(nèi)膜破口，阻止高壓高速的血流沖入假腔，從而抑制假腔內(nèi)血栓形成，管壁撕裂逐漸修復(fù)，改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的治療模式。應(yīng)用AD腔內(nèi)隔絕術(shù)十余年的治療經(jīng)驗和隨訪結(jié)果證實，與保守藥物治療比較，TEVAR治療Stanford B型AD技術(shù)可行、創(chuàng)傷小、療效確切，在改善遠(yuǎn)期AD重構(gòu)、降低患者死亡率等方面有積極作用[10]。

但人工血管支架術(shù)治療AD有一定的局限性，如AD原發(fā)破口應(yīng)位于降主動脈，且距左鎖骨下動脈分支遠(yuǎn)端1 cm以上。Stanford A型AD累及升主動脈及主動脈弓，目前仍是以手術(shù)治療為主。近年來，本院采用雜交手術(shù)或煙囪支架術(shù)治療部分Stanford A型AD患者，現(xiàn)總結(jié)這類患者麻醉管理要點(diǎn)如下：(1)術(shù)前準(zhǔn)備：AD患者以往多患有高血壓、高脂血癥、糖尿病等，雖經(jīng)內(nèi)科治療，但其血壓、血糖控制多較差。發(fā)病后內(nèi)科治療措施包括鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、利尿、控制血壓、吸氧臥床、通便等對癥治療，因此麻醉醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前進(jìn)行細(xì)致評估和充分準(zhǔn)備。循環(huán)系統(tǒng)功能是術(shù)前評估的重點(diǎn)，但也要關(guān)注肺、肝、腎、腦等臟器情況，詳細(xì)了解患者曾接受過的治療及藥物，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行針對性治療，做好各種心血管事件發(fā)生的預(yù)案。(2)麻醉方案及注意事項：根據(jù)以往麻醉經(jīng)驗，行AD腔內(nèi)隔絕術(shù)患者常采用全身麻醉，以便更好地抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，控制血壓，并且能保證在釋放人工血管支架時患者完全制動，提高手術(shù)安全性。AD腔內(nèi)隔絕術(shù)應(yīng)在介入手術(shù)室內(nèi)完成，但受條件限制，本院雜交手術(shù)患者首先于手術(shù)室內(nèi)完成旁路移植術(shù)，再于麻醉狀態(tài)下轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科DSA室，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需嚴(yán)密監(jiān)測IBP、HR、SpO2，行手控呼吸，增加了手術(shù)麻醉的風(fēng)險。本組患者中1例患者行頸部動脈旁路移植術(shù)后血管造影示人工血管折彎，血流不暢，后在放射科DSA室重行旁路移植術(shù)，增加了感染風(fēng)險。有條件的單位最好建立介入手術(shù)室，降低手術(shù)麻醉的風(fēng)險。(3)術(shù)中管理：麻醉誘導(dǎo)前建立多種監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo)時選擇咪達(dá)唑侖、芬太尼和非去極化肌松藥等對心臟抑制較輕的麻醉藥物，術(shù)中采用靜吸復(fù)合的方式維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃??；颊甙l(fā)病后采用降壓、利尿等內(nèi)科治療措施使其血容量處于相對不足狀態(tài)，麻醉誘導(dǎo)后容易發(fā)生低血壓，而對于既往有高血壓病史患者，輕微的手術(shù)刺激即可能會造成血壓明顯升高。對于行頸部血管旁路移植術(shù)患者，阻斷一側(cè)頸總動脈時應(yīng)控制性升壓，使收縮壓保持在140～160 mm Hg，通過對頸側(cè)總動脈和大腦動脈環(huán)(WILLIS環(huán))的代償作用，保證顱內(nèi)血供。行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)時要求適當(dāng)?shù)乜刂平祲?，釋放主動脈支架時收縮壓控制在90 mm Hg以下。手術(shù)過程中均需麻醉醫(yī)師密切監(jiān)測血壓變化，根據(jù)手術(shù)步驟和刺激程度，在維持適當(dāng)麻醉深度的情況下，使用血管活性藥物控制適當(dāng)?shù)难獕骸?/p>

Stanford A型AD病變累及主動脈弓，主動脈腔內(nèi)支架釋放后勢必會封閉左鎖骨下動脈開口，行雜交手術(shù)患者置入主動脈支架前需先行血管造影，驗證人工血管是否通暢。主動脈腔內(nèi)支架釋放后需再行動脈造影，確認(rèn)左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端在人工血管或左鎖骨下動脈支架支持下血供良好，并及時觀察左側(cè)橈動脈搏動情況、左手皮溫、左手SpO2。筆者以往均行雙側(cè)橈動脈穿刺測壓，但操作管理繁瑣，在與外科溝通確認(rèn)釋放主動脈腔內(nèi)支架前后均行血管造影觀察左鎖骨下動脈血供后，簡化為只行右側(cè)橈動脈穿刺測壓，效果良好。本研究中1例患者行煙囪支架術(shù)，在釋放主動脈腔內(nèi)支架后，于血管造影前即發(fā)現(xiàn)左橈動脈搏動降低，SpO2不能測定，血管造影后發(fā)現(xiàn)左鎖骨下動脈支架支撐效果欠佳，上肢血供減少，觀察后送返ICU，隨訪發(fā)現(xiàn)，患者蘇醒后訴有頭暈，2周后癥狀有改善，左手血供仍稍差，但未發(fā)生壞死。

另外，此類手術(shù)是在放射科DSA室完成，術(shù)中需要不斷移動患者和設(shè)備，麻醉醫(yī)師在術(shù)中需確認(rèn)連接的呼吸回路和微量泵導(dǎo)管等不會脫落。在保障患者安全和手術(shù)順利進(jìn)行的同時，還需盡可能地做好自身防護(hù)措施[11]。由于本研究選取的樣本量偏少，因此存在一定的局限性。腔內(nèi)隔絕術(shù)過程中需多次血管造影，如何預(yù)防和處理造影劑對患者腎功能的損害、如何配合手術(shù)操作步驟更好地進(jìn)行血壓控制以維持血液循環(huán)穩(wěn)定以及如何實施良好的圍術(shù)期管理均需深入探討。觀察并及時處理腔內(nèi)隔絕術(shù)的近期并發(fā)癥等是本研究今后的研究方向和目標(biāo)。

腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型AD已有20余年。在第一個10年中，外科關(guān)注的重點(diǎn)是腔內(nèi)隔絕術(shù)與藥物保守治療的對比，進(jìn)入第二個10年，關(guān)注重點(diǎn)轉(zhuǎn)向擴(kuò)展手術(shù)適應(yīng)證，聯(lián)合雜交手術(shù)或煙囪支架術(shù)等，部分Stanford A型AD患者也可應(yīng)用主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療。另一個關(guān)注重點(diǎn)是研究AD腔內(nèi)隔絕術(shù)后的各種并發(fā)癥，分析其原因，改進(jìn)手術(shù)技巧和腔內(nèi)移植術(shù)，從而進(jìn)一步改善AD的腔內(nèi)治療效果[12]。對于麻醉醫(yī)師而言，應(yīng)做好主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)的麻醉，不僅需要掌握心臟手術(shù)麻醉的一般原則，靈活應(yīng)用血管活性藥物，還要了解此類手術(shù)的操作要點(diǎn)及新進(jìn)展，以便更合理地實施麻醉及圍術(shù)期管理，保障患者安全、順利完成手術(shù)。

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(本文編輯：李越娜)

通信作者：陳蓮華，201600上海市第一人民醫(yī)院(南院)麻醉科；E-mail：chenlianhua1991@aliyun.com

【中圖分類號】R 543.16

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.07.020

(收稿日期：2016-04-16；修回日期：2016-07-12)

Anesthesia and Perioperative Management of Endovascular Graft Exclusion for Stanford A Type Aortic Dissection

ZHANGYing，WANGZhao-min，ZHOUYa-chun，CHENLian-hua.

DepartmentofAnesthesiology，theFirstPeople′sHospitalofShanghai(SouthBranch)，Shanghai201600，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the anesthesia and perioperative management of endovascular graft exclusion for Stanford A type aortic dissection.MethodsA total of 16 patients with Stanford A type aortic dissection were selected in the First People′s Hospital of Shanghai from May 2013 to May 2015，and all of them received endovascular graft exclusion，thereinto 7 cases received bypass graft of cervical arteries，9 cases received chimney stent implantation of left subclavian artery.Controlled blood pressure elevation or reduction scheme was selectively used during the operation，key points of anesthesia and perioperative management were analyzed.ResultsAll of the 16 patients successfully completed the endovascular graft exclusion for Stanford A type aortic dissection，the mean operation time was(128±25)min，the intraoperatve blood loss was from 100 to 250 ml.During the operation，vital signs of all the patients were stable，and they were transferred to ICU after operation，endotracheal tubes were removed after revival of anesthesia.During the operation，5 cases occurred atrial premature contraction，7 cases occurred ventricular premature contraction，but no one of the 16 patients occurred malignant arrhythmia after operation，or common postoperative complications of traditional thoracotomy，such as paraplegia，myocardial infarction，renal failure，hepatic failure，pulmonary infection，postoperative hemorrhage；during the follow-up，cardiac function and quality of life of the 16 patients significantly improved.ConclusionHybrid operation and chimney stent implantation expand the therapeutic indications of endovascular graft exclusion for Stanford A type aortic dissection，anesthesiologists should know the operating points and new progress to reasonably carry out the anesthesia and perioperative management，in order to guarantee the safety and success of surgery.

【Key words】Aneurysm，dissecting；Endovascular graft exclusion；Anesthesia