熊 佳，朱長林（指導(dǎo)）

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080）

臨證醫(yī)案兩則

熊 佳，朱長林（指導(dǎo)）

（重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080）

重慶市名中醫(yī)朱長林臨床經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將其臨證驗案兩例淺述于下。

案1：明某，女，17歲，2015年11月2日就診。1年前出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀，檢查為尿蛋白陽性，反復(fù)治療，至今不愈。尿頻、尿急，尿痛不顯，尿如米泔水，伴腰酸腹脹，精神欠佳，面黃少華，體型偏瘦，無惡寒發(fā)熱狀，舌苔白潤，脈緩。尿常規(guī)示蛋白++，余為陰性。西醫(yī)診斷為乳糜尿。中醫(yī)診斷為尿濁證（脾腎虛型）。治以補腎健脾攝精。方用六味地黃湯合補中益氣湯加味。藥用熟地36g，山藥24g，山茱萸10g，丹皮12g，茯苓15g，澤瀉15g，黨參24g，白術(shù)12g，當(dāng)歸12g，黃芪30g，柴胡15g，升麻15g，補骨脂30g，菟絲子30g，覆盆子12g，甘草6g。2劑，水煎服，每日1劑，日服3次。治療3次后，復(fù)查尿常規(guī)，尿蛋白已轉(zhuǎn)為陰性。

朱老點撥：尿頻、尿急不痛，色如米泔（蛋白尿）為尿濁證。患者年少，發(fā)育過快，學(xué)習(xí)壓力大，傷腎，腎虛失攝而發(fā)為尿濁證。病久不愈，精液丟失，致脾腎俱虛，故用六味地黃湯加補骨脂、菟絲子、覆盆子補腎固攝，補中益氣湯益氣攝精。

案2：傅某，女，26歲，2015年3月20日就診。3天前外出登山，風(fēng)吹受涼后出現(xiàn)面部麻木，隨即口角歪斜，經(jīng)針灸治療效不佳。神清，面色少華，語音正常，右側(cè)眼瞼下垂、眨眼乏力、眼瞼閉合不全，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，伸舌基本居中，舌淡紅苔薄白，脈緩弱。既往無高血壓史。西醫(yī)診斷為面神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷為面癱（氣虛挾風(fēng)）。治以補氣血，祛風(fēng)通絡(luò)。方用牽正湯合圣愈湯加味。藥用白附子15g（與生姜15g先煎2h），黃芪40g，秦艽12g，防風(fēng)12g，僵蠶15g，全蝎10g，蜂房12g，海風(fēng)藤20g，黨參24g，白芍12g，川芎12g，當(dāng)歸12g，生地24g，甘草6g。2劑，水煎服，每日1劑，日服3次。3月22日二診，諸癥大減，守方重服2劑。3月25日三診，面癱基本消失，再重服2劑。

朱老點撥：患者素體嬌弱，正氣不足，勞后當(dāng)風(fēng)，風(fēng)邪入中，傷及面部經(jīng)絡(luò)而面癱，外風(fēng)入中，閉阻經(jīng)絡(luò)。應(yīng)選方牽正湯加秦艽、防風(fēng)、海風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)，更加圣愈湯益氣養(yǎng)血活血，祛除瘀阻，則療效佳，恢復(fù)快，若墨守牽正湯單治，則療效差。

心得：①斷病需抓住主癥。由于朱老臨床經(jīng)驗豐富，能快速且準(zhǔn)確地抓住主癥及兼癥，一語中的。如案1，患者為少女，加之腦勞傷腎，致腎氣虛而發(fā)尿濁，及尿濁日久，傷及氣血致脾腎兩虛的典型癥狀。如案2，為年輕女性，常好逸熬夜，節(jié)食求美，致氣血不足，正氣內(nèi)虛的特點，從而作出準(zhǔn)確的診斷。②注重靈活辨證。尿濁病，根據(jù)書中分的證型，診斷為腎氣虛，而朱老抓住久病傷氣血，致脾腎虛的體征和病機(jī)，故而補腎健脾化濁。面癱病書中重祛風(fēng)通絡(luò)，選牽正散。朱老卻抓住正氣內(nèi)虛致外風(fēng)入侵的病機(jī)，加益氣養(yǎng)血活血，療效更佳。

書本的辨證論治是根據(jù)病的不同證型，作單一的辨證論治，而臨床的癥狀往往錯綜復(fù)雜，常一病多癥或一癥多因，不能照搬書本，更應(yīng)注重臨床情況，靈活辨證，注重把書本知識與臨床診斷相結(jié)合。

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