吳振東，孫宗瓊，朱宏偉

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤手術(shù)可切除性的影像學(xué)評(píng)估

吳振東，孫宗瓊，朱宏偉

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤；MSCT；MRI；可切除性分析

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是胰腺常見的良性腫瘤，但常常伴有浸潤性癌。以往的研究顯示，不伴有浸潤性癌的IPMN與伴有浸潤性癌的病例相比，預(yù)后明顯提高。因此，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測是否存在浸潤性癌對(duì)制定治療計(jì)劃至關(guān)重要，決定是否可以進(jìn)行外科手術(shù)治療。筆者回顧性分析了20例手術(shù)切除的IPMN病例的術(shù)前MSCT及MRI資料，探討影像學(xué)表現(xiàn)在預(yù)測IPMN手術(shù)可切除性應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集筆者所在醫(yī)院2010年1月—2016年6月手術(shù)切除病理證實(shí)的IPMN患者20例。男12例，女8例；年齡38～79歲，平均63.5歲。分析其MSCT和MRI表現(xiàn)，其中3例術(shù)前同時(shí)進(jìn)行了MSCT和MRI檢查，10例僅進(jìn)行了MSCT檢查，另外7例僅進(jìn)行了MRI檢查。手術(shù)后病理結(jié)果顯示，20例IPMN中，浸潤性癌12例。

1.2設(shè)備和技術(shù)MSCT檢查，采用德國Siemens 64排螺旋CT機(jī)。掃描前常規(guī)口服清水800 ml，所有患者均先行平掃，后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇100 ml（300 mgI/ml），注射速率為3 ml/s，行動(dòng)脈期及靜脈期的雙期增強(qiáng)掃描。MR檢查，采用GE 1.5 T超導(dǎo)MR掃描儀，所有患者均先行常規(guī)軸位T1WI（TR/TE：150 ms/4.6 ms/ 2.3 ms）、T2WI（TR/TE：3000 ms/90ms）平掃及 2D MRCP冠狀厚層掃描 （TR/TE：3000 ms/100 ms），增強(qiáng)掃描采用LAVA序列 （TR/TE：6.1 ms/2.1 ms），行三期增強(qiáng)檢查。

1.3影像分析及統(tǒng)計(jì)分析三位放射科高級(jí)職稱醫(yī)師共同對(duì)所有的影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)存在分歧時(shí)，通過討論達(dá)成一致。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：病變位置、導(dǎo)管累及類型、胰管擴(kuò)張程度以及有無局部侵犯及伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

2　結(jié)　果

2.1病變位置病變位于胰頭及鉤突共14例，其中9例伴有浸潤性癌。病變位于胰體5例，其中浸潤性癌3例，胰尾1例，沒有發(fā)現(xiàn)浸潤性癌。與病理結(jié)果對(duì)照，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，病變位置和IPMN相關(guān)性浸潤性癌之間不存在相關(guān)性 （P= 0.876）。

2.2導(dǎo)管累及類型本組3例被認(rèn)為是分支型，2例為浸潤性癌；12例為混合型，其中10例為浸潤性癌；5例為主胰管型，1例為浸潤性癌。單向方差分析顯示，導(dǎo)管累及類型與存在浸潤性癌之間存在相關(guān)性（P=0.038），混合型更易浸潤。

2.3胰管的最大直徑伴有浸潤性癌的12例中，主胰管的平均最大直徑為（9.39±2.98）mm；不伴有浸潤性癌的8例中，其平均最大直徑為 （5.21± 2.47）mm，兩者間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P= 0.003）。

2.4局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移20例IPMN中，3例術(shù)前診斷存在周圍血管侵犯，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例尚可與血管分離，仍可切除，1例不可剝離。2例術(shù)前存在肝轉(zhuǎn)移，不可切除，姑息性手術(shù)。

3　討　論

IPMN根據(jù)細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)不典型的程度進(jìn)行了分類，包括良性、交界性及伴有原位癌或浸潤性癌的IPMN［1-5］。Cellier等［4］認(rèn)為，伴有浸潤性癌的患者術(shù)后預(yù)后較差，因此術(shù)前判斷其是否伴有浸潤性癌至關(guān)重要。隨著MSCT和MR技術(shù)的普遍應(yīng)用，腫瘤內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示越來越清晰。因此，術(shù)前根據(jù)CT及MR的各種征象預(yù)測是否存在IPMN相關(guān)性浸潤癌對(duì)確定治療方案具有重要意義。以往的文獻(xiàn)具有相似的報(bào)道［6-9］。筆者通過對(duì)病變的位置、導(dǎo)管累及類型、胰管擴(kuò)張程度及手術(shù)可切除性四個(gè)因子，初步評(píng)價(jià)CT和MR在術(shù)前IPMN相關(guān)性浸潤癌中的價(jià)值。

該研究顯示，IPMN的病變位置在判斷是否伴有相關(guān)性浸潤癌中不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；病變位置分為胰頭、胰體及胰尾三類，IPMN好發(fā)于胰頭部，但并不說明胰頭的IPMN更容易發(fā)生相關(guān)浸潤性癌，發(fā)生于胰管任何部分的IPMN都有可能發(fā)生癌變。

導(dǎo)管累及類型主要包括分支型、主胰管型和混合型三種，該研究數(shù)據(jù)顯示，混合型IPMN較其他兩種類型更容易發(fā)生癌變，說明混合型IPMN有很高的危險(xiǎn)性與惡性相關(guān)，此與以往的研究結(jié)果相符［10］。分析其原因可能和病變進(jìn)展的階段有關(guān)，當(dāng)病灶較小，僅局限于分支胰管或主胰管時(shí)，癌變的可能性較??；但當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，主胰管內(nèi)的病灶長入分支胰管，或分支胰管的病灶累及主胰管時(shí)，這是提示IPMN惡變的一個(gè)重要征象。

主胰管型擴(kuò)張程度與IPMN是否存在相關(guān)浸潤性癌存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以往的研究結(jié)果認(rèn)為胰管擴(kuò)張程度越高與IPMN癌變有關(guān)，學(xué)者們用了各種不同的主胰管擴(kuò)張的閾值來預(yù)測浸潤性IPMN，包括＞7 mm，8 mm，10 mm，或者15 mm［11-14］，得到了各種各樣不相同的敏感性和特異性。在實(shí)際工作中，當(dāng)分支型IPMN短期內(nèi)胰管擴(kuò)張程度進(jìn)展，表明病變加重，有惡變可能性，應(yīng)建議外科手術(shù)治療。

腫瘤可切除性評(píng)估在術(shù)前CT和MR診斷尤為重要，尤其是判斷腸系膜上動(dòng)靜脈與腫瘤的關(guān)系時(shí)，對(duì)是否建議外科手術(shù)治療具有重要意義。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和鄰近血管等重要結(jié)構(gòu)的侵犯都被看作是腫瘤不可切除的征象之一。但是當(dāng)膽管或腸系膜上動(dòng)靜脈發(fā)生微轉(zhuǎn)移時(shí)目前的檢查手段尚不能確診，這需要有更精準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備和精準(zhǔn)的診斷水平的支持。

術(shù)前MSCT或MR征象可以有助于判斷IPMN相關(guān)性浸潤癌，對(duì)術(shù)前可切除性進(jìn)行診斷，尤其是導(dǎo)管累及類型、胰管擴(kuò)張程度、是否局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象在評(píng)價(jià)是否存在浸潤相關(guān)癌方面具有一定的臨床價(jià)值。

［1］郭子皓，張杰，郝建宇.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的研究進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2011，19（22）：2353-2357.

［2］張偉，耿小平.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤診治新進(jìn)展［J］.肝膽外科雜志，2014，22（1）：68-72.

［3］Longnecker DS，Adler G，Hruban RH，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas.In：Hamilton SR，Aaltonen LA，eds.WHO classification of tumors of the digestive system［M］.Lyon，F(xiàn)rance：IARC Press，2000，29（3）：237-240.

［4］Cellier C，Cuillerier E，Palazzo L，et al.Intraductal papillary and mucinous tumors of the pancreas：accuracy of preoperative computed tomography，endoscopic retrograde pancreatography and endoscopic ultrasonography，and long-term outcome in a large surgical series［J］.Gastrointest Endosc，1998，47（4）：42-49.

［5］鄒波.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤的診斷和外科治療［J］.肝膽外科雜志，2009，17（2）：110-113.

［6］楊世杰，張崗.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤的MSCT診斷［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（33）：62-63.

［7］白民學(xué)，宋淮，楊文杰，等.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液樣瘤的影像診斷［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（12）：1923-1924.

［8］Taouli B，Vilgrain V，Vullierme MP，et al.Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas：helical CT with histopathologic correlation［J］.Radiology，2000，217（3）：757-764.

［9］Yamaguchi K，Ogawa Y，Chijiiwa K，et al.M.Mucin-hypersecreting tumors of the pancreas：assessing the grade of malignancy preoperatively［J］.Am J Surg，1996，171（5）：427-431.

［10］Baba T，Yamaguchi T，Ishihara T，et al.Distinguishing benign from malignant intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas by imaging techniques［J］.Pancreas，2004，29（10）：212-217.

［11］Bernard P，Scoazec JY，Joubert M，et al.Intraductal papillarymucinous tumors of the pancreas：predictive criteria of malignancy according to pathological examination of 53 cases［J］. Arch Surg，2002，137（11）：1274-1278.

［12］Sugiyama M，Izumisato Y，Abe N，et al.Predictive factors for malignancy in intraductal papillary-mucinous tumours of the pancreas［J］.Br J Surg，2003，90（3）：1244-1249.

［13］Fukukura Y，F(xiàn)ujiyoshi F，Sasaki M，et al.Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas：thin-section helical CT findings［J］.AJR Am J Roentgenol，2000，174（2）：441-447.

［14］Yamaguchi K，Sugitani A，Chijiiwa K，et al.Intraductal papillarymucinous tumor of the pancreas：assessing the grade of malignancy from natural history［J］.Am Surg，2001，67（5）：400-406.

［2016－05－19收稿，2016－06－15修回］

［本文編輯：王軍紅］

R814.42：R735.9

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.11.018

214062江蘇無錫，無錫市第四人民醫(yī)院影像科 （吳振東，孫宗瓊，朱宏偉）