杜旭勤，石立鵬，李新華，程 萍，譚 梅（.湖南中醫(yī)藥大學00級七年制本碩連讀生，湖南 長沙 4008；.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

綜 述

中藥干預糖尿病視網(wǎng)膜病變研究近況

杜旭勤1，石立鵬1，李新華2，程 萍2，譚 梅2
（1.湖南中醫(yī)藥大學2010級七年制本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinopathy，DR）是致盲的重要原因之一，常見于超過10年病程的糖尿病患者。2010年流行病學調查估算我國糖尿病患者已居全球之首［1］。預計到2030年，全球DR患者將升至1.91億，其對視力的威脅將增加至5630萬［2］，故研究DR具有重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)學常采用激光療法、玻璃體切除術和玻璃體內注射藥物等手段治療DR。雖然激光治療和玻璃體切除術可降低DR致盲率，但激光治療會留下永久性疤痕，玻璃體內需多次注射類固醇或抗血管內皮生長因子（VEGF）之類藥物才可達到減輕黃斑水腫的效果，且其作用時間較短；玻璃體內注射屬于有創(chuàng)性操作，會增加眼內感染及玻璃體出血幾率［3］，同時可能會誘發(fā)青光眼和（或）白內障［4］。中藥具有整體調理及局部作用DR等優(yōu)勢?，F(xiàn)將近幾年來的研究結果綜述如下。

1 病因病機

DR屬中醫(yī)“視瞻昏渺”、“螢星滿目”等內障眼疾范疇?！蹲C治要訣》指出：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢?！薄度摗分^：“夫消渴者，多變聾盲［5］?！毕实幕静C為陰津虧耗，燥熱內盛，燥熱灼傷目中血絡，而致視物昏渺。張亞欣等［6］對2型糖尿病視網(wǎng)膜病變行中醫(yī)證候學研究，發(fā)現(xiàn)正虛以陰虛、氣虛為主，標實以痰濕、血瘀、氣郁、濕熱為主。中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會提出中醫(yī)分期標準［7］，DR可分期為早、中、晚3期，各期證型分別為氣陰兩虛、肝腎虧虛、陰陽兩虛，其重要致病因素是瘀、郁、痰。秦裕輝［8］提出了“腎虛是根、陰虛為本、血瘀為標”的病機觀點。段俊國等［9］對603例DR患者進行多中心臨床研究中醫(yī)證候特征，認為DR的基本證候特點是虛實夾雜，本虛標實，氣陰兩虛；DR重要兼證是因虛致瘀，因虛致郁，血瘀肝郁。

2 辨證論治

武文忠等［10］將非增殖期DR患者分為陰虛燥熱型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型，分別采用增液白虎丸合玉女煎加減、生脈六味地黃湯加減、金匱腎氣丸加減治療，結果顯示患者視力明顯提高。王偉［11］將DR患者分為陰虛內熱型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型、瘀血內阻型，分別采用玉女煎加減、二冬湯加減、金匱腎氣丸合四君子湯加減、血府逐瘀湯加減，療程結束后眼底情況明顯改善。丁勇［12］認為瘀血貫穿DR發(fā)病過程的始終，將DR患者分為氣陰虧虛合并目絡瘀阻、陰陽兩虛合并痰瘀互結，分別治以益氣養(yǎng)陰并通絡化瘀法、陰陽雙補并通絡化瘀散結法，均選補陽還五湯加減，取得較好療效。

3 專法專藥

廉海紅［13］用補腎清肝、消瘀明目法（三七、羚羊角粉、郁金、赤芍、墨旱蓮、密蒙花、炒牡丹皮、蠶砂、石斛、丹參、川芎、枸杞子、葛根、茯苓）治療DR，總有效率97.22%。史薇等［14］用升清降濁通絡明目法，藥用黃芪、蒼術、肉桂、丹參、黃連、三七、玄參、益母草、澤蘭、山藥、決明子、密蒙花、枳實、瓜蔞、大黃治療DR，結果患者視力明顯改善。

4 專方專藥

潘繼波等［15］認為DR的病機演變是陰虛內熱，痰濁阻目絡，用養(yǎng)陰化痰湯（僵蠶、百合、玉竹、桑白皮、太子參、川貝母、茯苓、甘草、五味子）治療，結果患者視力改善明顯。趙淑靜等［16］用益氣通絡湯（黃芪、白術、丹參、蒲黃、山藥、三七）治療DRⅣ期，結果總有

5 分期治療

非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變。李錦等［18］認為“消渴目病”的主要病機是消渴日久，虛火傷陰，肝腎陰虧，陰液不能上注于目，虛火灼絡而致“視瞻昏渺”或“暴盲”，用針刺聯(lián)合中藥治療非增殖型氣陰虧虛，絡脈瘀阻之證，結果患者視力有明顯改善。葉呈楓等［19］以和營清熱法，藥用當歸、生地黃、連翹等治療非增殖期DR，結果患者視力提高明顯，眼底情況亦有所改善。夏麗芳等［20］觀察中藥熏洗治療單純型DR，結果患者視力提高且眼底出血點及微血管瘤減少。

增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變。謝祥勇等［21］用太子參、沙參、麥冬、丹參、密蒙花、青葙子、茺蔚子、葛根、決明子、生地黃、海藻、昆布、川芎行眼部電控離子導入治療增殖型DR，結果總有效率76.0%。

6 基礎研究

Fas/FasL凋亡基因。周細胞是視網(wǎng)膜微血管的重要的組成部分，具有維持微血管完整性和穩(wěn)定性的作用［22］，DR最早期的病理改變之一是周細胞凋亡，而凋亡相關基因是Fas/FasL。劉光輝等［23］觀察加味補陽還五湯干擾糖尿病大鼠模型視網(wǎng)膜微血管周細胞凋亡，結果補陽還五湯加味可以抑制視網(wǎng)膜微血管周細胞的凋亡。高昕媛等［24］研究糖網(wǎng)明（黃芩、三七、丹參等）對糖尿病大鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞凋亡及其Fas/FasL表達的影響，試驗結果顯示糖網(wǎng)明干預的DR大鼠與對照組比較Fas/FasL基因的蛋白反應減弱，視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞凋亡數(shù)量減少。

炎癥反應。細胞間黏附分子（ICAM）-1介導的炎癥反應在DR的發(fā)生發(fā)展中有重要作用［25］。崔秀成等［26］應用菩人丹（苦瓜、丹參、人參、葛根、制何首烏、水蛭）超微粉來研究對糖尿病大鼠視網(wǎng)膜ICAM-1表達的影響。結果菩人丹可通過下調ICAM-1蛋白及mRNA表達來抑制糖尿病大鼠視網(wǎng)膜的炎癥反應。苑維等［27］研究芪參益氣滴丸對糖尿病大鼠視網(wǎng)膜病變ICAM-1表達的影響。結果表明中藥可降低血清的ICAM-1含量。

色素上皮衍生因子（PEDF）和血管內皮生長因子（VEGF）。長期的高血糖會導致視網(wǎng)膜形成新生血管。色素上皮衍生因子（PEDF）具有抗血管生成活性，可抑制形成病理性新生血管，因而可以控制DR進展。姚青等［28］研究活血解毒方對糖尿病大鼠視網(wǎng)膜PEDF表達的影響。結果顯示活血解毒方能有效提高糖尿病大鼠模型視網(wǎng)膜PEDF蛋白和PEDFmRNA的表達。長期的高血糖也會導致視網(wǎng)膜血管內皮細胞增生，而血管內皮生長因子（VEGF）是目前被發(fā)現(xiàn)的最強大和專一的刺激內皮細胞增生的因子［29］。秦裕輝等［30］探討雙丹明目膠囊（旱蓮草、女貞子、山藥等）對DR大鼠視網(wǎng)膜血管形態(tài)學及VEGF表達的影響。結果顯示雙丹明目膠囊可以有效下調糖尿病大鼠視網(wǎng)膜VEGF的表達，從而抑制新生血管形成和改善視網(wǎng)膜組織結構。

TGF-β/Smads信號轉導通路?；|金屬蛋白酶（MMPs）的調控主要通過TGF-β/Smads信號轉導通路［31］，TGF-β可調節(jié)多種靶基因的表達，亦可抑制內皮細胞的增殖，可促進形成新生血管管腔，影響DR的病理進展。TGF-β在視網(wǎng)膜組織中主要表達亞型是TGF-β2，而Smads蛋白是TGF-β下游信號的重要轉導分子。何潔等［32］從TGF-β/Smads信號的轉導通路及其調控基質代謝的角度探討中藥湯劑改善糖尿病大鼠模型視網(wǎng)膜病變的作用機制，結果顯示中藥湯劑可能通過干預TGF-β/Smads的信號轉導通路以調控基質代謝，使（TGF-β2）mRNA和SmadsmRNA的表達下調，下調MMP-2、MMP-9及Ⅳ型膠原的表達，從而改善DR。

7 討 論

近年來，中藥干預DR的研究縱深多向，并取得較大進展，但是仍存在一些問題。如缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標準，治療DR的專方多是自擬方劑、機制大多不明確，服藥劑量、治療方法個體差異性很大，療效判定標準不統(tǒng)一且缺乏重復性，臨床及基礎研究甚少提及中藥治療DR的不良反應，不能成功造模與中醫(yī)證型匹配的動物模型且研究技術路線相對局限，缺乏大樣本、多中心、臨床隨機對照研究試驗。因此，應遵從中醫(yī)辨證論治理論體系提出一套公認的統(tǒng)一辨證分型方案，加強對個體差異、專方、專法、單味中藥、中藥有效成分的規(guī)范統(tǒng)一及研究，進行多中心大樣本隨機臨床觀察及基礎研究，建立統(tǒng)一的療效判定標準，并進行長期的不良反應隨訪。

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［中圖分類號］R255.487.2

［文獻標識碼］A

［文章編號］1004-2814（2016）06-0620-03

［通訊作者］李新華效率94.59%。王素美等［17］自擬泰山四寶清肝明目飲（靈芝、太子參、何首烏等）治療早期DR，療效較好。

［收稿日期］2016-01-14