何 鵬，黃 翔，鄒建華，馮 強(qiáng)，羅一釗(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

完全俯臥位經(jīng)皮腎鏡術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡術(shù)治療復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石療效觀察

何 鵬，黃 翔，鄒建華，馮 強(qiáng)，羅一釗
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

目的 探討完全俯臥位經(jīng)皮腎鏡術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡術(shù)治療復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石的療效。方法 對(duì)12例復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石患者采用完全俯臥位經(jīng)皮腎鏡術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果 12例患者均只行一期單通道手術(shù)，10例患者無(wú)殘留結(jié)石，2例殘留少量殘石。手術(shù)時(shí)間30～110分鐘，平均58分鐘。一次性手術(shù)結(jié)石取凈率83.3%(10/12)，無(wú)再次手術(shù)取石患者，2例腎結(jié)石少量殘留，未再次手術(shù)或體外沖擊波碎石。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生明顯出血、發(fā)熱等癥狀，未發(fā)生周?chē)K器損傷。2例結(jié)石未取凈者經(jīng)保守治療后結(jié)石排凈。6個(gè)月后行B超，腹部平片(KUB)或CT檢查，未見(jiàn)結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。結(jié)論 完全俯臥位經(jīng)皮腎鏡術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡術(shù)治療復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石安全可行，手術(shù)效果良好。

完全俯臥位；經(jīng)皮腎鏡術(shù)；輸尿管鏡術(shù)；復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)發(fā)展以及碎石設(shè)備的不斷更新，各類(lèi)型結(jié)石的治療方法推陳出新，作為腔內(nèi)泌尿外科重要的治療手段，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneoua nephrolithotomy，PCNL)已成為泌尿系上尿路結(jié)石手術(shù)方式中不可或缺的方法之一。但往往一些較復(fù)雜的腎輸尿管結(jié)石存在穿刺點(diǎn)選擇困難、術(shù)中及術(shù)后出血、結(jié)石無(wú)法取凈等問(wèn)題，需數(shù)字減影血管造影(DSA)栓塞止血及再次手術(shù)或術(shù)后體外沖擊波碎石治療，造成患者身體、心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，完全俯臥位經(jīng)皮腎鏡術(shù)的開(kāi)展避免了術(shù)中患者體位頻繁改變?cè)斐傻牟槐悖s短手術(shù)時(shí)間，減少由于為了取盡結(jié)石，而使得腎鏡擺動(dòng)角度過(guò)大導(dǎo)致的腎實(shí)質(zhì)及盞頸撕裂，進(jìn)而明顯減少術(shù)中及術(shù)后出血量，縮短患者住院時(shí)間，提高結(jié)石清除率，有其臨床使用價(jià)值。2013年4～8月我院采用完全俯臥位經(jīng)皮腎鏡術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡術(shù)治療復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石12例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男7例，女5例，年齡28～70歲，平均年齡50歲。同側(cè)腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石10例，一側(cè)輸尿管上段結(jié)石2例。術(shù)前常規(guī)行B超、腹部平片及靜脈腎盂造影(KUB+IVP)及CT平掃，結(jié)石長(zhǎng)徑1.5～3.5 cm，平均2.1 cm。7例有體外沖擊波碎石治療史，3例有腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石史。3例合并高血壓病，1例合并糖尿病，2例合并冠心病。納入標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)腎及輸尿管結(jié)石或單側(cè)輸尿管上段結(jié)石，腎結(jié)石結(jié)石長(zhǎng)徑>2.0 cm，輸尿管結(jié)石長(zhǎng)徑>1.5 cm，結(jié)石位于L5以上；體外沖擊波碎石治療無(wú)效。

1.2 方法

1.2.1 器械 日本TSK株式會(huì)社腎穿刺套裝、球囊擴(kuò)張器、加壓灌注泵、影像系統(tǒng)、氣壓彈道碎石機(jī)、瑞士電子醫(yī)學(xué)系統(tǒng)(EMS)公司碎石清石系統(tǒng)，輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、異物鉗等碎石取石設(shè)備。

1.2.2 手術(shù)方法 12例均全麻。俯臥位，雙下肢分開(kāi)并固定(30°～40°即可)，患者胸部及上腹部常規(guī)墊高，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，氣壓彈道擊碎輸尿管結(jié)石或?qū)⑵渫迫肽I盂，同時(shí)經(jīng)B超定位下，在腋后線和肩胛下線之間，第11肋間或第12肋下的區(qū)域內(nèi)尋找穿刺點(diǎn)，穿刺目標(biāo)腎盞或結(jié)石表面，拔除穿刺針芯見(jiàn)尿液流出或輸尿管鏡直視下見(jiàn)穿刺針尖進(jìn)入腎內(nèi)集合系統(tǒng)，證實(shí)穿刺成功。置入導(dǎo)絲并妥善固定，用尖刀片切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚皮下約1 cm，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)開(kāi)穿刺通道，置入Peel-away外鞘，如結(jié)石較大或質(zhì)地較硬，亦可使用球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道至F26，在加壓灌注泵生理鹽水持續(xù)沖洗下，用經(jīng)皮腎鏡配合氣壓彈道或超聲吸附碎石將結(jié)石粉碎。結(jié)石粉碎后，較大的結(jié)石用異物鉗取出，較小的結(jié)石利用水流自穿刺通道沖出體外或超聲吸附吸出。單通道即可完成清石，無(wú)需另行建立穿刺通道。取石完成后向輸尿管內(nèi)安置輸尿管支架管，穿刺通道留置F12～14號(hào)橡膠引流管，術(shù)后抗感染治療3～4天，術(shù)后4～5天復(fù)查KUB平片，根據(jù)排石情況術(shù)后5～6天拔除腎造瘺管。術(shù)后4～6周拔除雙J管。

2 結(jié)果

12例手術(shù)均只行一期單通道手術(shù)，10例患者無(wú)殘留結(jié)石，2例殘留少量殘石。手術(shù)時(shí)間30～110分鐘，平均58分鐘。一次性手術(shù)結(jié)石取凈率83.3%(10/12)，無(wú)再次手術(shù)取石患者，2例腎結(jié)石少量殘留(直徑0.5～0.6 cm)，未再次手術(shù)或體外沖擊波碎石。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生明顯出血、發(fā)熱等癥狀，未發(fā)生周?chē)K器損傷。2例結(jié)石未取凈者經(jīng)保守治療后結(jié)石排凈。6個(gè)月后行B超、KUB或CT檢查，未見(jiàn)結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，保守治療無(wú)效的輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石目前多首選體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療，但是對(duì)于復(fù)雜性腎輸尿管上段結(jié)石患者，ESWL治療的效果不理想，這類(lèi)患者通常需要手術(shù)治療。臨床上用于復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石的手術(shù)方法主要是微創(chuàng)治療，常用的有PCNL、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)(URSL)、后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(RLU)等[1]。

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)在處理輸尿管上段結(jié)石碎石過(guò)程中，由于結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張，容易讓結(jié)石因受到擊打力或者加壓水流到?jīng)_擊力退回腎內(nèi)造成結(jié)石殘留，而且復(fù)雜性輸尿管結(jié)石由于梗阻嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，輸尿管黏膜受結(jié)石刺激產(chǎn)生炎性反應(yīng)、息肉、管壁增厚，引起近端輸尿管擴(kuò)張、扭曲，輸尿管鏡、導(dǎo)絲均不能通過(guò)，無(wú)法繼續(xù)原預(yù)定輸尿管鏡手術(shù)[2]。經(jīng)皮腎鏡術(shù)具有操作空間較大，鏡體進(jìn)入體內(nèi)路程短，碎石、取石操作方便，配合經(jīng)尿道置入到輸尿管導(dǎo)管注水，可快速將結(jié)石擊碎并取出，提高結(jié)石清除率[3，4]。還可同時(shí)處理合并的腎結(jié)石，結(jié)石清除后順行置入輸尿管內(nèi)支架管。手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間相應(yīng)的縮短。目前更提倡在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中，如手術(shù)時(shí)間短，無(wú)明顯出血，腎盞及輸尿管黏膜無(wú)明顯水腫，結(jié)石完全取凈的患者可考慮行無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)，即不安置腎造瘺管以及輸尿管內(nèi)支架管。進(jìn)一步縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。較多的臨床研究也凸顯了PCNL在治療復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石中的領(lǐng)先地位[5]。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)常規(guī)體位為俯臥位，需先在截石位下安置輸尿管后再取俯臥位，這樣增加患者體位的搬動(dòng)次數(shù)及手術(shù)時(shí)間；且輸尿管中段較大結(jié)石可能需要增加腎鏡擺動(dòng)幅度，或行腎上盞穿刺入路，這樣增大患者腎實(shí)質(zhì)撕裂可能，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了胸膜損傷的可能性。斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡術(shù)雖也能同時(shí)行輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡術(shù)，但此類(lèi)手術(shù)方式術(shù)前體位擺放費(fèi)時(shí)費(fèi)力，穿刺可選擇范圍相對(duì)較窄，目標(biāo)腎盞選擇性較差，易損傷腎周其他臟器，且由于穿刺通道較水平或斜向上，通道丟失可能性增大，手術(shù)操作對(duì)術(shù)者要求較高，故開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)較困難。此時(shí)，完全俯臥位經(jīng)皮腎鏡術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡術(shù)治療復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石的手術(shù)方式便孕育而生。

本組12例手術(shù)均在麻醉成功后即取俯臥位，雙下肢分開(kāi)并固定，患者胸部及上腹部常規(guī)墊高，此種手術(shù)方式既保留了俯臥位經(jīng)皮腎鏡術(shù)操作方面及內(nèi)臟損傷發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，而且可避免因處理輸尿管中上段結(jié)石而使鏡體擺動(dòng)幅度過(guò)大，減少腎實(shí)質(zhì)撕裂導(dǎo)致出血而帶來(lái)對(duì)患者腎功能的損傷；輸尿管鏡直視下行通道擴(kuò)張安全有效，減少在通道擴(kuò)張過(guò)程中帶來(lái)的副損傷。同時(shí)也降低了對(duì)穿刺目標(biāo)盞選擇的困難度。在俯臥位行經(jīng)尿道輸尿管鏡初期可能會(huì)出現(xiàn)視覺(jué)上的不適應(yīng)，但能熟練操作輸尿管鏡的術(shù)者只需多加練習(xí)，在視覺(jué)上進(jìn)行翻轉(zhuǎn)后都能順利進(jìn)鏡。在完全俯臥位的體位下，患者輸尿管由于重力作用下移，與截石位時(shí)輸尿管位置無(wú)明顯異常，有利于輸尿管鏡術(shù)的操作。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管腎盂交界處或輸尿管上段狹窄，均可在雙鏡直視下行狹窄球囊擴(kuò)張，此方法安全、有效；取石完成后也可在輸尿管鏡直視下由腎鏡順行安置內(nèi)支架管，可避免輸尿管支架管安置不到位的情況出現(xiàn)。

綜上所述，完全俯臥位經(jīng)皮腎鏡術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡術(shù)治療復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石的手術(shù)方式安全、有效，且操作難度較單純俯臥位經(jīng)皮腎鏡術(shù)明顯降低，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小，清石率高，住院時(shí)間縮短，可作為微創(chuàng)治療復(fù)雜性腎輸尿管結(jié)石的首選方式，值得在臨床進(jìn)一步探討。

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