鄧 兵，黃思慶，徐學(xué)君，辛 泉，鄭 毅(.成都市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 6007；.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 6004)

脊髓結(jié)核瘤20例臨床分析

鄧 兵1，黃思慶2，徐學(xué)君1，辛 泉1，鄭 毅1
(1.成都市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610017；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610041)

目的 總結(jié)脊髓結(jié)核瘤病例臨床與隨訪資料，探討其診斷及治療策略。方法 回顧性分析2005～2015年我科收治的20例脊髓結(jié)核瘤的臨床資料和不同治療方式的療效。3例脊髓結(jié)核瘤合并腦結(jié)核瘤經(jīng)立體定向活檢確診；僅有脊髓結(jié)核瘤者17例。所有脊髓結(jié)核瘤均行脊髓減壓術(shù)，所有患者均接受18月的正規(guī)抗結(jié)核治療。結(jié)果 本組3例同時(shí)合并腦結(jié)核瘤者，2例癥狀改善明顯，1例無改善。17例直接行脊髓減壓術(shù)者中，15例術(shù)后癥狀有不同程度的改善，2例癥狀相對穩(wěn)定。結(jié)論 髓內(nèi)結(jié)核瘤推薦行外科手術(shù)減壓。提倡早期、足量、足療程的正規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療。

結(jié)核瘤；立體定向活檢；脊髓減壓術(shù)；抗結(jié)核治療

目前全球的結(jié)核病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染占結(jié)核感染的1.8%～5%，是結(jié)核病危害最大的病理類型，其并發(fā)癥嚴(yán)重、死亡率高[1]。腦結(jié)核瘤是最常見的腦實(shí)質(zhì)結(jié)核，椎管內(nèi)結(jié)核很少見，近年來，已經(jīng)有研究者報(bào)告單純用藥物治愈髓內(nèi)結(jié)核的病例[2]。針對彌漫性腦組織感染，抗結(jié)核藥物治療是恰當(dāng)而有效的治療手段。而對于邊界清楚，團(tuán)塊狀的結(jié)核瘤，外科手術(shù)切除更加直接徹底。另外，對于通過MRI發(fā)現(xiàn)的髓內(nèi)腫塊，外科手術(shù)能夠明確病理診斷，是后期有效治療的重要依據(jù)。然而由于缺乏大宗病例，一定程度上妨礙該類疾病的研究。收集2005～2015年成都市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)病理證實(shí)為脊髓結(jié)核瘤的20例患者病例資料，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、血液檢查、治療方式及預(yù)后，探討其診斷治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2015年成都市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科確診為脊髓結(jié)核瘤的20例患者，其中男9例，女11例，男∶女=9∶11；年齡17～43歲，平均34.3歲；病程1.5月至7年，平均3年。臨床表現(xiàn)：感覺及運(yùn)動功能異常18例(90%)，感覺異常包括感覺減退及過敏，很多患者表現(xiàn)為感覺分離現(xiàn)象。運(yùn)動功能異常常表現(xiàn)為不對稱的乏力，下肢輕癱及四肢輕癱等。8例(40%)患者有全身癥狀如發(fā)熱，消瘦等。在6例有顱內(nèi)結(jié)核瘤的患者中，有4例其全身癥狀是唯一的臨床表現(xiàn)。15例患者有不同程度的括約肌功能障礙(表現(xiàn)為大小便失禁)，癥狀持續(xù)時(shí)間1～19月(平均6月)。所有患者均進(jìn)行體液學(xué)(包括血常規(guī)、生化、血沉、尿液分析)、胸部X射線、全腹多普勒超聲檢查，用以排除感染源。所有患者獲得性免疫缺陷病毒(HIV)抗體檢測(-)。

1.2 影像學(xué)檢查 有9例患者行頭部CT檢查，其中4例經(jīng)椎管造影和頭部CT檢查。20例患者行增強(qiáng)MRI檢查，其中14例患者同時(shí)行頭部及椎管MRI檢查。結(jié)核瘤通常顯示為T1 W等、低信號，T2 W等、高信號并伴病周水腫，也可能信號不均勻。15例患者增強(qiáng)MRI顯示為環(huán)狀強(qiáng)化團(tuán)塊(75%)，其他患者顯示為不均勻強(qiáng)化。3例表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)核瘤(15%)，11例有脊膜強(qiáng)化(55%)，3例為合并有顱內(nèi)結(jié)核瘤(15%)，17例為單純脊髓結(jié)核瘤(85%)。見圖1a、b、c。

1.3 治療方法 3例合并顱內(nèi)結(jié)核瘤經(jīng)病理活檢明確診斷，二期再行脊髓結(jié)核瘤減壓術(shù)；17例單純脊髓結(jié)核瘤患者在外科手術(shù)切除脊髓結(jié)核瘤減壓后再行18月的正規(guī)抗結(jié)核治療。所有手術(shù)后的患者均接受5～7天的激素治療(地塞米松10 mg/d)。術(shù)后待傷口拆線，病理檢查明確四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療：異煙肼 5 mg/(kg·d)，乙胺丁醇 15 mg/(kg·d)，利福平10 mg/(kg·d)和吡嗪酰胺25 mg/(kg·d)連用6月，其中異煙肼和利福平再連續(xù)使用12月。所有患者在治療的第1月內(nèi)每周檢測肝功能，隨后每3月檢測一次。檢測項(xiàng)目有血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及血沉等。所有患者在治療的第6、12月接受眼科檢查，監(jiān)測乙胺丁醇的毒性反應(yīng)。KPS計(jì)分用來評估預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 診斷 所有標(biāo)本均行組織病理學(xué)分析，證實(shí)為結(jié)核瘤。并進(jìn)一步檢查判斷有無肉芽腫、干酪樣壞死或結(jié)核桿菌的存在。所有標(biāo)本均進(jìn)行抗酸染色、G染色及細(xì)菌培養(yǎng)。僅有1例抗酸桿菌培養(yǎng)陽性。沒有發(fā)現(xiàn)有其他細(xì)菌感染。病理檢查顯示以淋巴細(xì)胞及朗格漢斯細(xì)胞浸潤為特征的肉芽腫變伴或不伴有干酪樣壞死，見圖1d。

圖1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤 a.增強(qiáng)MRI顯示顱內(nèi)結(jié)核瘤；b.以運(yùn)動功能障礙為主要表現(xiàn)的胸段結(jié)核瘤T2像；c.矢狀位T1加權(quán)顯示延髓，頸段多發(fā)結(jié)核瘤呈環(huán)狀強(qiáng)化；d.病理切片照片顯示結(jié)核性肉芽腫周圍的朗格漢斯巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等。(HE×400)

2.2 療效 20例患者中，有3例經(jīng)立體定向活檢確診。二期行脊髓減壓術(shù)。其中2例癥狀改善明顯(KPS 90～100分)，1例無改善(KPS 70分)。17例單純脊髓結(jié)核患者直接行脊髓減壓術(shù)。大多數(shù)病例術(shù)中見脊髓膨大，結(jié)節(jié)周邊水腫而邊界清晰。15例患者術(shù)后癥狀有不同程度的改善(KPS 90～100分)，2例癥狀相對穩(wěn)定(KPS 70～80分)。癥狀改善不明顯的患者，大部分就診較晚。所有髓內(nèi)結(jié)核瘤均接受外科手術(shù)治療。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制與臨床 結(jié)核病是一種在發(fā)展中國家高流行性的疾病。與其他系統(tǒng)感染相比，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染并不常見。結(jié)核性腦脊膜炎是最常見的表現(xiàn)形式。對于免疫力正常的患者，形成顱內(nèi)或髓內(nèi)腫塊較為少見，僅有約1%的結(jié)核感染最后發(fā)展成為神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤，其中脊髓結(jié)核瘤就更少見。腦結(jié)核瘤在發(fā)達(dá)國家及城市是一種少見的顱內(nèi)占位病變，而在發(fā)展中國家約占顱內(nèi)占位病變的5%～30%[3]。脊髓結(jié)核瘤的流行病學(xué)及臨床特征目前還沒有系統(tǒng)的報(bào)道。隨著全球HIV感染人數(shù)的增加以及結(jié)核病的復(fù)活，這種罕見的表現(xiàn)形式似乎也在增加。脊髓結(jié)核瘤常危及年輕人，在本研究中，發(fā)病的平均年齡為30.3歲，并且所有患者HIV抗體檢測為陰性。有文獻(xiàn)報(bào)道男性患者居多[4]，而本研究顯示，發(fā)病率無性別差異。最常累及的部位是胸段脊髓(9例)，依次排序?yàn)椋侯i段及顱內(nèi)(6例)，頸胸交界段(3例)及胸腰段(1例)。

脊髓結(jié)核瘤的臨床癥狀及體征特征有限，往往難以與其他類型腫瘤鑒別。該類患者大多數(shù)呈亞急性隱匿起病，逐漸出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀[5]。具體臨床表現(xiàn)取決于脊髓受累的節(jié)段及范圍。很多研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核與該疾病有著直接聯(lián)系，然而本研究并未發(fā)現(xiàn)患者活動性肺結(jié)核病(2例有肺結(jié)核史)。25%患者有結(jié)核性腦膜炎病史。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)及特征 CT及MRI檢測能夠提供更多的細(xì)節(jié)以進(jìn)一步判斷其病理性質(zhì)。非干酪樣結(jié)核瘤在CT平掃上為稍低密度或等密度影，增強(qiáng)表現(xiàn)為圓形、卵圓形或分葉狀的均勻增強(qiáng)灶。T1 W為低信號灶，T2 W為高信號灶，增強(qiáng)后為均勻強(qiáng)化表現(xiàn)；病灶周圍常有鄰近白質(zhì)血管源性水腫區(qū)域，在CT或MRI上表現(xiàn)明顯。干酪性結(jié)核瘤CT為中心部位的不均勻強(qiáng)化，囊壁環(huán)狀強(qiáng)化，囊壁較厚。在MRI中T1 W為低信號或等信號，T2 W可以為等信號或高信號，邊緣在T2 W為低信號，T1 W有強(qiáng)化表現(xiàn)。如中心有液化，CT表現(xiàn)為中心低密度影的環(huán)狀強(qiáng)化病灶，MRI中T1 W為中心低信號，T2 W為中心高信號，T1 W邊緣強(qiáng)化。本組患者的CT、MRI表現(xiàn)與上述描述符合。Mc Guinnes指出所謂“靶征”指病灶中心鈣化或有周圍環(huán)狀強(qiáng)化，是結(jié)核瘤的特異表現(xiàn)。如果發(fā)現(xiàn)中心鈣化的“靶征”則有利于結(jié)核瘤的診斷。我們所研究的病例中，75%有上述表現(xiàn)。

大多數(shù)髓內(nèi)結(jié)核瘤為單發(fā)，隨著MRI的應(yīng)用，多發(fā)結(jié)核瘤的報(bào)道開始出現(xiàn)。而本研究中，有15%的病例為多發(fā)。由于早期顱內(nèi)及髓內(nèi)結(jié)核瘤常無癥狀，對于懷疑有結(jié)核瘤的患者，應(yīng)當(dāng)同時(shí)行腦和脊髓的MRI增強(qiáng)掃描。

3.3 治療策略 對于髓內(nèi)結(jié)核瘤，單獨(dú)應(yīng)用藥物治療或聯(lián)合手術(shù)治療均是有效的[6]。脊髓微小結(jié)核瘤，早期多無癥狀，診斷比較困難。高度懷疑結(jié)核瘤患者，可以考慮行診斷性抗結(jié)核治療，并動態(tài)影像學(xué)檢查及血液學(xué)檢查來判斷療效。明確診斷為結(jié)核瘤患者，無論是顱內(nèi)結(jié)核瘤或脊髓結(jié)核瘤，均接受標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗結(jié)核治療。四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇連用6月，其中異煙肼和利福平再接續(xù)使用12月。

早期外科干預(yù)的目的是對有漸進(jìn)性功能障礙者，早期解除脊髓壓迫緩解臨床癥狀，同時(shí)明確病理性質(zhì)，進(jìn)行積極對因治療。本組所有髓內(nèi)結(jié)核瘤均行手術(shù)治療，根據(jù)隨訪結(jié)果分析，85%(17例)的患者取得滿意的療效(KPS 90～100)。有3例患者因就診較晚，而癥狀改善不滿意。隨著技術(shù)的進(jìn)步及顯微鏡的普及，髓內(nèi)結(jié)核瘤應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)減壓，即使病變節(jié)段位于高位頸髓(本組4例病變高于C5水平)。外科手術(shù)聯(lián)合18個(gè)月的抗結(jié)核治療及抗水腫治療(應(yīng)用類固醇藥物)有助于更快地恢復(fù)神經(jīng)功能。

脊髓結(jié)核瘤是一種罕見結(jié)核病發(fā)病形式。通過合理的治療，這種良性疾病有較好的預(yù)后。結(jié)核瘤常需要與神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、尤其是多灶病變進(jìn)行鑒別。腦、脊髓MRI檢查能有效防止漏診。髓內(nèi)結(jié)核瘤推薦早期行外科手術(shù)減壓。強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程的四聯(lián)抗結(jié)核藥物等正規(guī)藥物與個(gè)體化綜合治療。

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Clinical analysis of 20 patients with intramedullary tuberculoma

DENGBing1，HUANGSi-qing2，XUXue-jun1，XINQuan1，ZHENGYi1
(1.DepartmentofNeurosurgery，ChengduSecondPeople’sHospital，Chengdu610017，China；2.DepartmentofNeurosurgery，WestChinaHospital，Chengdu610041，China)

Objective To summarize the clinical and follow-up data of intramedullary tuberculoma and search the diagnostic and treatment strategies.Methods The clinical data and the efficacy of different treatment modalities of 20 patients with intramedullary tuberculoma during the past 10 years were retrospectively analyzed.Of the patients，3 cases were combination of cerebral tuberculoma that was diagnosed through stereotactic biopsy，and another 17 were intramedullary tuberculoma only.All the intramedullary tuberculoma underwent spinal cord decompression surgery and

18 months of regular anti-TB treatment.Results Of the 3 cases with combination of tuberculoma，symptoms in 2 cases were improved markedly，and one case had no improvement.In the 17 cases who underwent the direct line of spinal cord decompression，15 patients with postoperative symptoms were improved at varying degrees，and two cases of symptoms were relatively stable.Conclusion Earlier surgical decompression is recommended for intramedullary tuberculoma.The regular quad anti-TB drug treatment at early stage with enough dosage and sufficient course is advocated.

Tuberculoma；Stereotacticbiopsy；Laminectomy；ATT

R739.42

A

1672-6170(2016)06-0076-03

2016-06-15；

2016-08-01)