劉政江，黃明亮，茍舉民

腺性膀胱炎97例診斷與治療體會

劉政江，黃明亮，茍舉民

腺性膀胱炎；治療學(xué)；等離子電切；膀胱灌注

DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.10.009

腺性膀胱炎（cystitis glandularis，CG）是一種膀胱黏膜上皮反應(yīng)性、增生性疾病，反復(fù)慢性炎癥、膀胱梗死或醫(yī)務(wù)刺激等均可能導(dǎo)致該病發(fā)生［1］。近年來由于泌尿外科和病理科醫(yī)師對本病認識的提高，以及膀胱鏡檢查和病理檢查技術(shù)的提高，發(fā)病率的逐漸增加。使用抗生素治療腺性膀胱炎無明顯效果，目前臨床上以電灼、電切輔以藥物膀胱灌注為主要治療方法［2］。筆者所在醫(yī)院于2010年1月—2014年12月收治腺性膀胱炎97例，均采用經(jīng)尿道等離子電切術(shù)，部分患者行膀胱灌注治療，現(xiàn)將診斷和治療報告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料本組97例，男30例，女67例。年齡30～76歲，平均53歲；病程1～30年。主要癥狀尿頻、尿急、尿痛64例，合并終末肉眼血尿11例；合并單純鏡檢血尿32例；合并更年期綜合征1例；下腹部及會陰部墜痛不適21例；尿不盡、排尿困難9例。3例為膀胱尿路上皮癌電切術(shù)后膀胱鏡活檢發(fā)現(xiàn)。體檢：男性患者直腸指診：前列腺增大、質(zhì)地不均，質(zhì)韌，有壓痛。女性尿道外口狹窄5例；尿道外口肉阜18例；尿道外口處女膜融合征6例；尿常規(guī)檢查：未見異常30例；白細胞（+～+++）58例；紅細胞（+～+++）43例，中段尿培養(yǎng)50例無細菌生長；37例有致病菌生長，10例為混合菌生長。97例均行彩超檢查，其中76例表現(xiàn)為膀胱三角區(qū)不均勻增厚，膀胱頸口不規(guī)則隆起、粗糙、回聲增強，其中6例懷疑膀胱腫瘤，行增強CT檢查發(fā)現(xiàn)其中2例有不均勻強化表現(xiàn)，最終病理證實為腺性膀胱炎。97例均行膀胱鏡檢查，82例術(shù)后行膀胱灌注治療。鏡檢發(fā)現(xiàn)病變部位黏膜呈濾泡樣、苔蘚樣增生改變，或絨毛樣改變。病變多位于膀胱三角區(qū)，發(fā)現(xiàn)膀胱頸肥厚、硬化或下唇抬高的38例，合并膀胱結(jié)石2例。

1．2治療方法所有病例均使用日本奧林巴斯等離子電切鏡，電切功率150 W，電凝功率70 W，在腰-硬聯(lián)合麻醉或非插管全麻下行經(jīng)尿道行膀胱病損黏膜電切術(shù)。手術(shù)時間15～40 min，平均25 min。灌注液為生理鹽水。電切范圍為超過肉眼可見病變周邊5～10 mm，電切深度至淺肌層，病變范圍位于輸尿管口者先留置輸尿管導(dǎo)管（雙J管）后電切，切除后用Ellick沖洗器將組織吸出或電切鏡直視下沖出，再送病理檢查。尿道狹窄者予尿道擴張；膀胱頸部抬高者行膀胱頸部電切術(shù)；合并尿道肉阜者一并切除；尿道處女膜閉鎖患者將尿道口與陰道口之間區(qū)域做重建，保證兩口距離大約1 cm；合并膀胱結(jié)石者先碎石取石，再行病損黏膜電切術(shù)。術(shù)后留置導(dǎo)尿管5～7 d。根據(jù)藥敏選用抗生素，無藥敏結(jié)果可根據(jù)經(jīng)驗用藥，平均5 d，不超過7 d。術(shù)后4～6 d行膀胱灌注治療：0.9%氯化鈉注射液40 ml+吡柔比星40 mg/絲裂霉素40 mg，或0.9%氯化鈉注射液50 ml+注射用鹽酸吉西他濱1 g，保留60 min。每周1次，連續(xù)4～6周。灌注后第2天拔除導(dǎo)尿管，無明顯尿路刺激征可出院。術(shù)后門診定期復(fù)查尿常規(guī)，每3個月復(fù)查一次膀胱鏡，連續(xù)1年；后改成每6個月1次，連續(xù)2次；每年1次，連續(xù)2次。

1.3療效判斷［3］治愈：癥狀完全消失，膀胱復(fù)查黏膜和活檢正常，尿檢正常。有效：癥狀明顯緩解，偶爾出現(xiàn)尿路刺激征，膀胱鏡檢查可見膀胱三角區(qū)或頸部黏膜有輕度充血、水腫，活檢正常，尿檢偶爾出現(xiàn)鏡下血尿、鏡下白細胞。無效：癥狀無明顯改善或出現(xiàn)復(fù)發(fā)，膀胱鏡檢查復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的病變部位。加重：治療后癥狀及膀胱鏡檢查表明加重，或出現(xiàn)癌變。

2　結(jié)果

97例患者，隨訪90例，平均隨訪24（6～48）個月。治愈80例，好轉(zhuǎn)10例；術(shù)后3～12個月復(fù)查膀胱鏡，見膀胱黏膜逐漸恢復(fù)為移行上皮覆蓋。6例治療后1～6個月復(fù)發(fā)，再次電切達到治愈。1例術(shù)后出血較多，給予增大水囊，牽拉尿管，持續(xù)膀胱沖洗，配合藥物止血后效果較好。1例出現(xiàn)菌群失調(diào)，尿路真菌感染，需抗真菌治療。無1例惡變。術(shù)中留置雙J管患者，于術(shù)后2～3周拔管。

3　討論

腺性膀胱炎是一種膀胱黏膜上皮增殖、化生性病變。大多學(xué)者認為病檢發(fā)現(xiàn)Brunn巢就可診斷為腺性膀胱炎，不過就病變本身而言，大多學(xué)者認為腺性膀胱炎是一種良性病變。Pantuck等檢測mAb Dasl單抗在腺性膀胱炎及膀胱癌中的表達，證實腺性膀胱炎是膀胱癌的癌前病變［4］。目前國內(nèi)有學(xué)者研究表明：膀胱腺性化生若不及時處理，約6%患者日后有惡變潛能［5，6］。其主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、肉眼或鏡下血尿、下腹及會陰部墜痛不適、尿不盡、排尿困難等下尿路癥狀，無明顯特異性。確診主要依據(jù)膀胱鏡檢查及活檢。好發(fā)部位為膀胱頸部、三角區(qū)、尿道內(nèi)口，電子膀胱鏡對膀胱頸口病變暴露有明顯優(yōu)勢。腺性膀胱炎在膀胱鏡下具有以下幾個特點：（1）病變主要位于三角區(qū)及胱頸部；（2）病變呈多中心性，常常散在、成片或成簇存在；（3）具有多形態(tài)性。乳頭狀，分葉狀，濾泡樣相混合存在，其上無血管長入；（4）輸尿管管口多數(shù)窺視不清。于惠元等根據(jù)膀胱鏡檢將腺性膀胱炎分為乳頭狀瘤樣型、濾泡樣或絨毛樣水腫型、慢性炎癥型和黏膜無顯著改變型。葉章群、陳志強等教授首次提出了腺性膀胱炎的分期概念［7］。將其分為早期和后期，早期包括慢性炎癥型和黏膜無顯著改變型，僅表明慢性癌的發(fā)生學(xué)上意義不大，不應(yīng)視為癌前病變。但若慢性刺激因素持續(xù)存在，則可發(fā)展為后期腺性膀胱炎，包括廣泛腸上皮化生型、乳頭狀瘤樣型和腸腺瘤型。后期腺性膀胱炎存在較短時間內(nèi)惡變可能，應(yīng)視作癌前病變，積極進行外科治療。腺性膀胱炎僅僅是一個病理診斷，多數(shù)腺性膀胱炎是一種繼發(fā)性病理改變，其后面可能隱藏著許多其他病因，不為人們注意。要想得到滿意的治療效果，應(yīng)首先針對病因進行治療。只有將病因弄清楚，消除了慢性刺激因素，才能取得滿意的效果。

近年來經(jīng)尿道電切、電灼和電汽化術(shù)已廣泛用于腺性膀胱炎的治療，隨著腔內(nèi)手術(shù)設(shè)備不斷更新?lián)Q代，越來越多病例顯示等離子電切設(shè)備明顯優(yōu)于汽化電切。該院97例均采用等離子電切術(shù)、電灼術(shù)，術(shù)后膀胱內(nèi)灌注效果良好。有學(xué)者提出：經(jīng)尿道電切術(shù)電功率120～160 W、電凝功率60～80 W對膀胱病變黏膜全層進行切除，切除范圍應(yīng)達到病變黏膜外5～10 mm；輸尿管口及周圍有病變組織的患者可用電刀將病變黏膜切除，并用電極對出血點進行止血，不適宜反復(fù)電凝［8］。若腺性膀胱炎累及輸尿管口引起上尿路積水，應(yīng)考慮膀胱部分切除+輸尿管膀胱再植術(shù)［9］。筆者認為采用外科手術(shù)治療前首先要明確病因，針對因治療配合病損黏膜電切效果會更好，如解除尿道梗阻（尿道肉阜切除、尿道狹窄擴張）、膀胱頸口電切、清除結(jié)石、處女膜閉鎖患者要恢復(fù)生理解剖結(jié)構(gòu)等，如有輸尿管口狹窄者，先預(yù)留雙J管，再電切。其次術(shù)后服用α受體阻滯藥（鹽酸坦洛新緩釋片0.2 mg，1次/d）治療尿道內(nèi)括約肌痙攣，對改善患者的自覺癥狀有較好效果。再次，既然有證據(jù)表明腺性膀胱炎有癌變可能，則膀胱灌注抗癌藥物是術(shù)后控制病情進展、復(fù)發(fā)的有效手段。使用藥物包括絲裂霉素、比柔比星、吉西他濱等。膀胱內(nèi)灌注化療藥物適應(yīng)證［10］：（1）對于病變范圍小、黏膜無顯著改變、慢性炎癥病變而無梗阻的患者；（2）行電切、電灼、激光、手術(shù)切除不徹底或術(shù)后預(yù)防治療者；（3）對多發(fā)性、范圍廣泛、膀胱容量尚可的患者。

綜上所述，膀胱鏡檢查結(jié)合組織活檢對早期診斷腺性膀胱炎具有重要意義，經(jīng)尿道等離子電切聯(lián)合術(shù)后絲裂霉素、比柔比星、吉西他濱等藥物膀胱灌注是治療腺性膀胱炎的有效方法。

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［2016-04-20收稿，2016-05-19修回］［本文編輯：王茜］

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