陳文莉，張俐敏（.上海市寶山區(qū)寶山中西醫(yī)結合醫(yī)院腫瘤科，上海0900； .山西中醫(yī)學院，山西太原03004）

乳腺癌心理干預的方法及研究進展

陳文莉1，張俐敏2
（1.上海市寶山區(qū)寶山中西醫(yī)結合醫(yī)院腫瘤科，上海201900； 2.山西中醫(yī)學院，山西太原030024）

乳腺癌；心理干預；研究進展

●“太陽每天都是新的”。河流的不斷流動使誰都無法“兩次踏進同一條河流”。習慣于豎著切蘋果的人永遠也不會發(fā)現蘋果內的五角星圖案。固有的學科知識有時會成為你難以脫掉的有色眼鏡，請想一想它的局限，再看一看其他學科的發(fā)展，創(chuàng)意和靈感就產生了。

2014年中國腫瘤登記年報顯示，乳腺癌的發(fā)病率為25.89/10萬，高發(fā)于我國沿海大城市，如上海等，居女性惡性腫瘤發(fā)病率之首［1］。臨床表現以乳房部腫塊，質地堅硬，潰后凸如泛蓮或如菜花為特點。隨著現代生活壓力越來越大，該病已經嚴重影響著現代女性的身心健康，甚至危及生命。

乳腺癌多發(fā)于40～60歲女性，手術、化療、放療等治療方法不僅對患者身體產生較大的影響，在患者心理上也會帶來嚴重的心理變化。臨床和文獻證實，人們在被確診為乳腺癌后會產生強烈的心理變化，如緊張、焦慮、失望、抑郁、恐懼等負性情緒［2］。Lepore S J等［3］跟蹤了乳腺癌患者近5年的研究中，發(fā)現診斷后的第1年，焦慮、抑郁情緒或兩者兼有的發(fā)生率為50%，第2～4年焦慮抑郁的發(fā)生率約為25%，到第5年尚有約15%的患者發(fā)生焦慮、抑郁。Lueboonthavatchai P［4］通過問卷測試來了解乳腺癌患者的焦慮、抑郁的狀況及分布，采集了300名乳腺癌患者的問卷調查表，調查結果為焦慮癥患者占16.0%，有焦慮癥狀者占19.0%；抑郁癥占9.0%，有抑郁癥狀者占16.7%。說明乳腺癌患者存在不同程度的情緒問題。白春芳［5］調查了乳腺癌患者焦慮、抑郁發(fā)生率，結果顯示抑郁和焦慮的心理問題在乳腺癌患者中相當普遍，其中抑郁癥占56.3%，焦慮癥占53.3%。曹慧嬌等［6］認為由于乳腺癌不同于其他的腫瘤，患者經過乳房切除及之后的化療等副反應的影響，不僅使其身體形象嚴重受損，而且由于手術及并發(fā)癥造成患者日后生理活動功能的降低，阻礙患者發(fā)揮個體的社會功能，故其情緒功能和總體生活質量下降?；颊呓箲]、抑郁情緒的嚴重程度與其軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能以及總體健康狀況呈正相關，也與治療所帶來的副作用成正比。因此及時調整并排解乳腺癌患者的不良情緒顯得越來越重要，心理干預已經成為乳腺癌治療的重要組成部分。正是由于心理變化的發(fā)生，才使醫(yī)者對乳腺癌的治療思考更多，心理干預就是其中一項重要的治療方案。心理干預在臨床已經開展多年，從干預的方法上看，有患者個體干預、患者集體干預、家庭干預等；從干預內容看，有心理疏導、生活行為方式干預等不同形式。

1　個體心理干預

個體心理干預是針對單個患者的個性化的心理干預方式，如果環(huán)境舒適，私密性好，有利于患者尤其是性格內向的患者向醫(yī)者敞開心扉，愿意把個人生活經歷、病情發(fā)生發(fā)展回顧出來，便于醫(yī)者了解、分析其致病可能的病因、性格特點、當前治療手段及效果，針對目前不良情緒進行心理健康的教育，改善對疾病的認識，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。常見的形式為面談或電話隨訪，能保護患者的隱私，可根據患者的不同性格特點選擇合適的地點實施，需要的時間相對多，針對性格內向的患者為宜。黃芬［7］對106例乳腺癌患者實施個體化心理干預，通過采用Zung焦慮自評量表（SAS）測試來了解乳腺癌患者個體化干預前、后焦慮程度。結果提示經過個體化心理干預后患者的SAS評分下降明顯（P＜0.01），焦慮的發(fā)生率由心理干預前的99.05%降至干預后的32.08%（P＜0.001）。說明通過個體化心理干預后，乳腺癌患者焦慮狀態(tài)可以改善，對后續(xù)手術及康復有一定的作用。赫英娟［8］對108例乳腺癌患者進行常規(guī)護理聯合6 w的心理干預，心理干預前后通過艾森克人格問卷（EPQ）、90項癥狀自評量表（SCL-90）和EORTC生活質量核心問卷（QLQ-C30）對被試者人格類型、心理健康和生活質量分別調查，結果提示心理干預可改善患者的情緒及生活質量，同時發(fā)現具有不同人格類型的患者其改善效果差異有統計學意義（P＜0.05）；并總結出如下特點：性格外向型優(yōu)于性格內向型，情緒穩(wěn)定者優(yōu)于情緒不穩(wěn)定者。因此提示臨床治療時也需要采用相應的方法。薛梅［9］觀察了40例乳腺癌術前患者，對照組20例予以常規(guī)護理，觀察組20例增加個體化心理干預，并觀察血壓、心率、焦慮等相關指標，結果提示個體化心理干預有利于減輕患者的焦慮，血壓、心率等變化優(yōu)于對照組，可平穩(wěn)度過手術。

2　集體心理干預

與個體心理干預相對而言，集體心理干預多為患者群體開展的活動，人數或多或少，利用醫(yī)者與患者、患者與患者之間的良性互動關系，在相對公開的場合里統一開展活動，如請專家專題講座、播放視頻、患者經驗介紹，活動相對集中，耗時、耗力相對少一些，但不利于保護患者的隱私，只能針對患者群體共性的問題進行疏導。高秀飛等［10］將中醫(yī)情志療法具體總結出移情法、開導法、疏泄法等不同方法，并將這些方法運用于團體情志療法的嘗試中，將62例乳腺癌術后存在情緒障礙者隨機分為兩組，對照組31例予以常規(guī)治療，治療組31例予以常規(guī)治療及中醫(yī)團體情志療法，1次/w，共計8 w。治療前后以漢密頓抑郁量表來測試分數變化，結果顯示干預后對照組與治療組HAMD均降低，生活質量量表分值升高。兩組間比較，HAMD改善程度差異有統計學意義（P＜0.01）；在生活質量改善方面，尤其情感狀況改善等，治療組與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。而對于生理狀況、社會/家庭狀況、功能狀況及附加關注等方面兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。證明運用中醫(yī)團體情志療法可明顯改善乳腺癌術后情況障礙病人的抑郁狀態(tài)，提高生活質量。

曹慧嬌等［11］將147例行乳腺癌改良根治術后的患者分為試驗組（76例）和對照組（71例），選取術后1 w和術后1個月2個不同時間點測試患者的Zung焦慮自評量表（SAS）和Zung抑郁自評量表（SDS）來評估其心理狀況。對照組予以常規(guī)護理及健康教育，試驗組除常規(guī)護理及健康教育外，還增加了專科護士輔導的心理自助教育，包括1 次/w的集體心理輔導活動、心理調節(jié)技巧教育以及發(fā)放相關的健康教育手冊和音像制品。通過測試結果來比較兩組患者干預前后焦慮和抑郁情緒的變化。結果證明干預后試驗組焦慮和抑郁評分均低于干預前，而且低于對照組；干預后對照組的焦慮和抑郁評分高于干預前（P＜0.05）。

Victoria Cerezo M等［12］將175名乳腺癌患者隨機分配到治療組和對照組，對照組不接受任何干預治療，治療組接受14次心理團體干預，目的是提高心理優(yōu)勢，建立積極心態(tài)。然后對兩組相關指標如情緒、智力、應變能力及樂觀的態(tài)度進行評價，結果治療組評分明顯高于對照組，差異有統計學意義。證明團體心理干預活動對生活質量的改善有一定的作用。

蘇婭麗等［13］對參加加汝康沙龍活動的乳腺癌患者100例，與未參加活動的80例患者進行問卷調查，結果提示團體心理干預可以減輕患者的心理痛苦，體現在團體凝聚力、人際外學習、指示指導、普遍性、存在意識、希望重塑等幾方面。王丕琳等［14］對420例參加大型團體心理干預的乳腺癌患者，于干預前后進行問卷調查。結果顯示，與干預前比較患者應對方式得分明顯提高（P＜0.01），更擅長運用積極的應對方式，減少消極的應對方式。

白振菊等［15-16］將乳腺癌化療患者隨機分為對照組和干預組，對照組予以常規(guī)化療，干預組增加團體心理干預，治療8 w前后予以焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評價心理狀態(tài)，結果提示除了軀體治療外，有效的心理干預可以及時糾正患者的錯誤認知，改善焦慮狀態(tài)，是乳腺癌輔助治療中的治療方法之一。

術后恢復期乳腺癌患者心理變化明顯，擔心復發(fā)、擔心化療的副作用以及擔心今后如何處理夫妻關系、家庭關系等各種焦慮隨之而來，加上原有對該病的認識不足，各種焦慮抑郁心理狀態(tài)極為常見，這部分人群如果通過正規(guī)的心理干預，對改善患者心理狀態(tài)有著重要的意義，可預防復發(fā)轉移的發(fā)生。

3　家庭心理干預

由于患者離不開家庭生活、社會生活，乳腺癌的發(fā)生與患者的精神創(chuàng)傷或不良家庭、社會關系有一定的關系，同時家庭對患者的關愛與患者的治療效果有著重要的作用，故家庭心理干預也是醫(yī)者重視的一種形式，對患者及（或）配偶作為一個整體而進行的心理治療，利用家庭關系的紐帶作用可以產生意想不到的效果，尤其對于與家庭原因有關的情緒障礙有較好的療效。王艷芳等［17］將60例乳腺癌患者隨機分為干預組和對照組，各30例。干預組利用情景設計干預，如乳腺癌患者的配偶通過執(zhí)行情景設計，使患者能夠充分感受到家庭的溫暖，感化心靈，焦慮矛盾的內心趨于平靜，重拾對婚姻家庭生活的憧憬。結果顯示兩組配偶支持系統、親人支持系統、焦慮程度及生活質量評分的比較差異有統計學意義。王菊子等［18］將86例接受乳腺癌改良根治術后恢復期的病人及其配偶，按照對等原則分為干預組和對照組，干預組在常規(guī)護理的同時給予6個月的心理干預，具體為針對病人與配偶雙向的、漸進式心理健康指導；對照組僅接受恢復期常規(guī)護理與健康指導。以生活質量綜合評定（GQOLI-74）量表分別對已行手術、化療、放療結束出院后6個月不同時間點兩組病人的生活質量進行評價。結題提示干預組與對照組生活質量總分比較差異有統計學意義，對乳腺癌病人及其配偶實施同步健康教育對于提高社會支持水平、促進身心康復，提高病人的生活質量有一定的意義。唐秀英等［19］將120例接受標準化化療的乳腺癌患者及其配偶，分為對照組和干預組，對干預組進行相關的指導和干預，在化療前、后對患者生命質量進行患者生命質量（FACT-B）測定量表評估，結果顯示化療后干預組患者生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關注和總分顯著提高，兩組比較差異有統計學意義。證明對乳腺癌化療患者的配偶進行認知、行為和心理的指導、干預，間接幫助了乳腺癌患者，有利于患者的康復，也是在臨床中應該注意的一種方法。

4　生活及行為方式的干預

惡性腫瘤多與不良生活方式有關，乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與肥胖、高脂飲食、吸煙、工作壓力大、緊張、缺乏運動等密切相關，生活方式干預也可以算作心理干預的一種輔助措施。Jafari N等［20］68例放射治療的乳腺癌患者隨機分為治療組與對照組，對照組予以常規(guī)治療，治療組增加精神干預治療。6 w后的生活質量（QLQ）-C30及乳腺癌問卷（BR-23）統計結果提示兩組上述結果比較差異有統計學意義。表明精神治療方案可以提高乳腺癌患者的總體生活質量。國外部分研究中使用正念減壓療法（MBSR），如Würtzen H等［21］將336名乳腺癌患者（I～III期）隨機分為常規(guī)護理或MBSR+常規(guī)護理。調查問卷包括癥狀（checklist-90r）焦慮和抑郁量表以及流行病學研究中心抑郁量表，觀察干預前、干預6個月和12個月后的焦慮和抑郁水平。結果提示上述評分兩組比較差異有統計學意義，提示正念療法能顯著降低自我報告的焦慮和抑郁水平。盧建芹等［22］觀察改善生活方式對乳腺癌患者的影響，將268例乳腺癌病人隨機分為對照組和研究組，對照組實施常規(guī)護理加有氧運動，研究組在前者的基礎上聯合音樂療法，證實研究組病人肩關節(jié)活動度較對照組明顯改善（P＜0.05），生活質量優(yōu)于對照組（P＜0.05，P＜0.01），研究組術后5年復發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05）；但兩組術后5年生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明有氧運動聯合音樂療法有利于改善乳腺癌病人術后生活質量，側面證實干預患者的生活方式對乳腺癌患者預后有一定的作用。鐘山亮［23］薈萃分析結果顯示運動同樣可以改善患者的預后，若能保持每周以每小時5 000～6 000 m的速度快走150min，能明顯降低乳腺癌患者的死亡率，尤其對體型偏胖者及停經者更有效。他運用隊列研究的方法對12家國際研究機構的研究數據進行分析，證實乳腺癌確診前后的運動可有效降低乳腺癌患者的死亡風險。Larkey L K等［24］通過雙盲、隨機、對照試驗觀察了87例40～75歲0～III期絕經期乳腺癌患者通過氣功/太極干預后疲勞、抑郁及睡眠質量的變化。治療組予以氣功/太極，對照組予以假氣功干預，結果證明干預后及后續(xù)3個月氣功/太極組疲勞的改善明顯優(yōu)于對照組，但兩組抑郁和睡眠質量均較干預前明顯改善抑郁和睡眠質量的改善與對照組差異無統計學意義。鄧麗娟［25］將58名康復期Ⅲ期乳腺癌患者分為對照組（C）、運動組（E）、心理組（CP）、運動加強組（ED）、運動+心理組（EP）、運動加強+心理組（EDP）6組。EDP組（10人）予以有氧運動鍛煉（郭林氣功與體育舞蹈的練習）加心理干預，ED組（10人）予以有氧運動鍛煉（郭林氣功與體育舞蹈的練習），EP組（11人）予以郭林氣功加心理干預，E組（9人）予以郭林氣功，不進行心理干預。調查中有18名患者從不運動，其中10人定為對照組（C），對另外8人進行心理干預，定為心理對照組（CP）。經過6個月的試驗，結果表明運動對于提高康復期乳腺癌患者生活質量有著重要的作用，而單純的心理干預對提高生活質量的作用不明顯。

5結語

乳腺癌的治療在目前腫瘤治療中算是較為規(guī)范的，其預后優(yōu)于胃癌、肝癌等腫瘤。盡管該腫瘤的治療方法多樣，但是在臨床實踐及文獻的數量及質量來看，乳腺癌的心理干預仍然未受到足夠的重視，因而對其研究也相對薄弱。文獻多集中于觀察心理干預前后心理量表結合某些自我癥狀評分的變化，研究規(guī)模較小，缺乏大規(guī)模、方法相對統一的研究，故研究結果相對單一。從臨床來看，分子分型相同的乳腺癌患者由于性格、環(huán)境、家庭關系等不同，其發(fā)展結果也不同。僅僅從治療方法、化療方案等方面的提高只是治療的一部分，是針對“瘤”的；而重視心理干預，使患者心理調適到最佳狀態(tài)則是針對“人”的，我認為腫瘤的治療應該兼顧“瘤”和“人”。但是治療應該分主次，腫瘤負荷大，人體質好時，針對“瘤”的治療為主；而腫瘤負荷降低時，治療則轉入針對“人”。

乳腺癌患者中出現心理問題還是較為普遍的，由最初的驚恐、沮喪到懷疑，到最終接受是一個相對較長的時間。心理干預的形式多樣，從一對一、一對多，以及家庭成員關系的干預到生活習慣的干預等多種手段，在不同的研究中都證實可以改善患者的生活質量。宮霄歡等［26］對6項658例研究對象的相關臨床文獻進行Meta分析，與對照組比較，提示社會心理干預可以改善中期患者的生命質量，并倡導可以列為乳腺癌的三級預防方法之一。很多患者經過心理干預后，更加積極主動地參與到治療中，應對方式由消極變?yōu)榉e極，從而提高生活質量［27］。實際治療中，治療方法的選擇是因人而異、因時而異、因條件而異的。對于那些內向、敏感、膽小的患者更適合一對一干預；而對于多數患者，可以借助腫瘤俱樂部等定期舉辦集體活動為載體的心理干預，通過輕松的形式化解患者的焦慮及抑郁；同時在條件允許的情況下，還可以加強家庭關系及生活方式的干預，全方位地為患者創(chuàng)造出一個和諧的生活氛圍，重塑患者的生命觀。

隨著人們對乳腺癌研究的深入，心理干預的獲益也越來越被人們承認，通過心理干預配合手術、放化療、中醫(yī)藥及免疫療法等幫助乳腺癌患者從身體上、心理上雙重康復，是最大程度上的獲益，從而對改善患者免疫功能，預防復發(fā)轉移等起著重要的作用。但是目前的研究比較分散，研究量表尚不統一，干預方法多種多樣，故需要進一步規(guī)范，從而得到更準確的結論。并可與患者免疫功能的變化等方面聯合起來一起研究，為揭示心理干預作用的機制提供依據。

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（編輯：翟春濤）

Review progress and method of psychological intervention on breast cancer

R473.73文獻標識碼：A

1671-0258（2016）03-0062-05

上海市優(yōu)秀青年中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)計劃（ZYSNXD011-RC-XLXX-20110001）；上海市寶山區(qū)科委課題（11-E31）

陳文莉，副主任醫(yī)師，E-mail：moli1971@126.com