孕婦產(chǎn)前血清25(OH)D3水平與產(chǎn)后出血關(guān)聯(lián)性研究

蔡滿紅，呂明明，文娟，許鵬飛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇南京210029)

孕婦產(chǎn)前血清25(OH)D3水平與產(chǎn)后出血關(guān)聯(lián)性研究

蔡滿紅，呂明明，文娟，許鵬飛

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇南京210029)

目的分析目前南京地區(qū)孕婦的維生素D狀況，并評(píng)價(jià)其與產(chǎn)后出血發(fā)生的關(guān)系。方法選擇2012年3月至2015年2月期間在我院產(chǎn)科進(jìn)行孕檢的2 794例孕婦為研究對(duì)象，采集受試孕婦外周血5 mL，低溫離心分離，于-80°C冰箱保存，并同時(shí)收集其基本信息及后續(xù)分娩方式。采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定25(OH)D濃度，運(yùn)用條件Logistic回歸分析25(OH)D水平與產(chǎn)后出血發(fā)生的關(guān)聯(lián)程度。結(jié)果2 794例孕婦中，1 752例(62.7%)孕婦的血清25(OH)D＜50 nmol/L，處于維生素缺乏狀態(tài)；血清25(OH)D水平的中位數(shù)和四分位間距為43.80 nmol/L和35.60～58.40 nmol/L；不同年齡段的孕婦其血清25(OH)D水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，年齡＜25歲的孕婦其血清25(OH)D水平低于25～32歲和＞32歲的孕婦；有不良孕產(chǎn)史的孕婦，其血清25(OH)D水平高于無(wú)不良孕產(chǎn)史的孕婦(P＜0.05)；且不同季節(jié)檢測(cè)的25(OH)D水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其中夏秋季檢測(cè)的25(OH)D水平相對(duì)較高

25羥維生素D；維生素D缺乏；產(chǎn)后出血；相關(guān)性

維生素D(vitamin D，VD)是人體不可缺少的一種脂溶性維生素，其主要作用是參與人體鈣磷的代謝，對(duì)人體骨骼健康有重要的作用[1]。維生素D的缺乏，兒童可以導(dǎo)致佝僂病[2]，成年人會(huì)導(dǎo)致軟骨病和骨質(zhì)疏松癥。隨著研究的深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)維生素D不足和缺乏累及的人群非常廣泛，且與心血管、代謝、腫瘤以及免疫等疾病有關(guān)[3]，因而重新受到關(guān)注。血清25羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]是可以用來(lái)評(píng)價(jià)人體維生素D水平的一個(gè)重要指標(biāo)[4]。妊娠期是婦女一生中的特殊階段，激素水平和代謝狀況不同于非妊娠期婦女，該時(shí)期婦女普遍存在維生素D缺乏的問(wèn)題(25(OH)D＜50 nmol/L)，且維生素D缺乏可能與不良妊娠結(jié)局相關(guān)聯(lián)[5-6]。

產(chǎn)后出血(postpartum haemorrhage，PPH)是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，短時(shí)間內(nèi)大量失血易導(dǎo)致失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，其仍為我國(guó)產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[7]。已有研究指出引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙等[8-9]。目前關(guān)于母體維生素D的水平與產(chǎn)后出血之間相關(guān)性的研究較少。本研究通過(guò)測(cè)定2 794例孕婦的血清25(OH)D水平，并對(duì)臨床資料進(jìn)行整理和分析，旨在了解目前南京地區(qū)孕期婦女維生素D的狀況，并評(píng)價(jià)其與產(chǎn)后出血發(fā)生間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究中受試者均來(lái)自2012年3月至2015年2月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院進(jìn)行孕晚期產(chǎn)檢的孕婦，排除基本信息缺失、人工流產(chǎn)、多胎、采用輔助生殖技術(shù)或25(OH)D水平超出試驗(yàn)檢測(cè)限值的孕婦。本研究已獲南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院倫理委員會(huì)審批，研究對(duì)象均已簽署知情同意書。

1.2 資料收集調(diào)查員均為流行病學(xué)專業(yè)人員，經(jīng)培訓(xùn)合格后，使用統(tǒng)一設(shè)計(jì)且經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查的生活狀況與健康狀況調(diào)查表，以逐一面訪的方式進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料、月經(jīng)情況、疾病(高血壓或糖尿病)史、家族(高血壓或糖尿病)史等，子宮肌瘤情況、不良孕產(chǎn)史、分娩方式以及胎兒是否有窘迫、臍帶纏繞等信息從醫(yī)院常規(guī)電子病例中摘錄，未獲取的信息通過(guò)電話再獲取。產(chǎn)后出血的標(biāo)準(zhǔn)為胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量超過(guò)500 mL。

1.3 血清的采集和25(OH)D的測(cè)定采集所有受試孕婦外周血5 mL，低溫離心分離，并保存于-80°C冰箱中。采用酶聯(lián)免疫法(25羥基維生素D試劑盒，IDS Ltd，Boldon，英國(guó))測(cè)定25(OH)D濃度，可測(cè)定范圍為6.8～380 nmol/L。所有樣本均由受過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)人員檢測(cè)，且實(shí)驗(yàn)人員對(duì)樣本來(lái)源并不知曉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)各種可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析χ2檢驗(yàn)或者t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)，然后用條件Logistic回歸分析過(guò)程篩選危險(xiǎn)因素。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清25(OH)D水平在孕婦中的分布情況本研究中3 088例孕晚期的孕婦接受了血清25(OH)D的檢測(cè)，其中2 972例(96.2%)孕婦具有詳盡的基本信息；此外，還排除了178例人工流產(chǎn)、多胎、采用輔助生殖技術(shù)或25(OH)D水平超出試驗(yàn)檢測(cè)限值的孕婦。最終，共計(jì)2 794例孕婦納入研究，其中1 752例(62.7%)孕婦的血清25(OH)D＜50 nmol/L，處于維生素缺乏的狀態(tài)。由于25(OH)D水平分布不服從正態(tài)分布(P＜0.01)，因此選擇中位數(shù)和四分位間距來(lái)描述25 (OH)D水平。不同孕婦特征的血清25(OH)D水平見(jiàn)表1。在總孕婦人群中，血清25(OH)D水平的中位數(shù)和四分位數(shù)為43.80 nmol/L(35.60～58.40)nmol/L。不同年齡段的孕婦其血清25(OH)D水平有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)，年齡＜25歲的孕婦其血清25(OH)D水平低于25～32歲之間和＞32歲的孕婦；有不良孕產(chǎn)史的孕婦，其血清25(OH)D水平高于無(wú)不良孕產(chǎn)史的孕婦(P=0.036)；在不同季節(jié)檢測(cè)的血清樣本25(OH)D水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其中夏秋季檢測(cè)的25(OH)D水平相對(duì)較高，而春冬季相對(duì)較低，提示維生素D水平與陽(yáng)光照射有密切關(guān)系。其他亞組分析，25(OH)D水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 不同孕婦特征的血清25(OH)D水平

2.2 產(chǎn)后出血孕婦與正常孕婦的特征及血清25(OH)D水平比較本研究中正常孕婦2 232例，產(chǎn)后出血者562例。產(chǎn)后出血的孕婦在年齡、BMI、經(jīng)產(chǎn)婦比例、不良孕產(chǎn)史比例、有子宮肌瘤的比例、有疾病史的比例方面均高于正常孕婦，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但25(OH)D水平卻比正常孕婦低(P＜0.05)，提示高齡、高BMI、經(jīng)產(chǎn)婦、不良孕產(chǎn)史、子宮肌瘤、疾病史和低維生素D可能為產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。然而，不同籍貫、初潮年齡、月經(jīng)周期、檢測(cè)季節(jié)、家族史、臍帶纏繞、窒息、早產(chǎn)以及25(OH)D分布在正常組及產(chǎn)后出血組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.325 (OH)D水平與產(chǎn)后出血的關(guān)聯(lián)性為了分析25(OH)D與產(chǎn)后出血的關(guān)聯(lián)性，筆者進(jìn)行單因素和多因素的Logisitic回歸分析。相對(duì)于25(OH)D水平處于50～75 nmol/L的孕婦，血清25(OH)D水平＜50 nmol/L和＞75 nmol/L的孕婦并未顯著增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步的亞組分析顯示，在25～32歲年齡亞組、子宮肌瘤亞組和無(wú)疾病史的亞組中，較低水平的血清25(OH)D(＜50 nmol/L)可顯著增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)(25～32歲亞組OR=1.30、95%CI=1.00～1.68；子宮肌瘤亞組OR=3.52、95%CI=1.35～9.16；無(wú)疾病史亞組OR=1.26、95%CI=1.00～1.58)，而在調(diào)整混雜因素后，在年齡亞組內(nèi)低水平的血清25(OH)D的不再是危險(xiǎn)因素，在子宮肌瘤亞組、無(wú)疾病史亞組內(nèi)低水平的血清25(OH)D仍可以增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)(子宮肌瘤亞組OR=5.96、95%CI=1.98～17.92；無(wú)疾病史亞組OR= 1.296、95%CI=1.01～1.63)。見(jiàn)表3。

表2 產(chǎn)后正常產(chǎn)婦與產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的基本特征

表3 血清25(OH)D水平與產(chǎn)后出血的關(guān)聯(lián)性[OR(95%CI)]

3 討論

妊娠期孕婦處于特殊的生理狀態(tài)，所攝取的營(yíng)養(yǎng)不僅用于維持自身的需要，還要滿足孕期胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。孕期營(yíng)養(yǎng)不足對(duì)妊娠結(jié)局、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育以及成年后均有影響，因此一直受到人們的關(guān)注[10]。為了滿足孕期孕婦的本身健康以及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的雙重需要，孕期孕婦對(duì)于維生素的需求量大大增加[11]。現(xiàn)有研究表明約50%以上的孕婦缺乏維生素[12-13]，本研究發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象中有62.7%的孕婦處于維生素D不足或缺乏狀態(tài)(＜50 nmol/L)。由此可見(jiàn)，孕婦妊娠期缺乏維生素D是普遍現(xiàn)象。維生素D不足或缺乏與妊娠不良結(jié)局顯著相關(guān)[14]，因此，迫切需要重視孕婦維生素D缺乏的現(xiàn)狀。

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可危及產(chǎn)婦生命。兩孩政策已在我國(guó)全面實(shí)施，將會(huì)有大批高齡婦女、剖宮產(chǎn)婦女再次生育，此類婦女發(fā)生產(chǎn)后出血的可能性將大大增加。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后出血的孕婦年齡相對(duì)較大、BMI相對(duì)較高、經(jīng)產(chǎn)婦比例相對(duì)較高、有不良孕產(chǎn)史比率相對(duì)較高，且有子宮肌瘤、疾病史的比例也相對(duì)較高，產(chǎn)后出血孕婦25(OH)D的水平相對(duì)較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.048接近于0.05。Logisitic回歸分析結(jié)果顯示，相對(duì)于25(OH)D水平處于50～75 nmol/L的孕婦，血清25(OH)D水平＜50 nmol/L和＞75 nmol/L的孕婦并未顯著增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。低水平的血清25(OH)D僅在子宮肌瘤亞組、無(wú)疾病史亞組內(nèi)可能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還進(jìn)一步說(shuō)明了維生素D缺乏在某些特征的孕婦產(chǎn)后出血中具有一定的意義，可以補(bǔ)充孕期婦女維生素D攝入的必要性。妊娠期婦女凝血功能異常，是引起產(chǎn)后出血的重要原因之一[15]，因此本研究后續(xù)會(huì)擴(kuò)大樣本量，并納入妊娠期婦女凝血功能等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行深入研究，進(jìn)一步說(shuō)明孕期婦女維生素D與產(chǎn)后出血的關(guān)系。

綜上所述，在南京地區(qū)孕產(chǎn)婦人群中，維生素D缺乏是一種普遍現(xiàn)象。本研究結(jié)果表明維生素D不足或缺乏與產(chǎn)后出血的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性，低水平的血清25(OH)D在子宮肌瘤和無(wú)疾病史的孕婦中，可能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。然而產(chǎn)后出血是一種多因素的疾病，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以探討孕期維生素D與產(chǎn)后出血的關(guān)系。

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Relationship between prenatal serum vitamin D level and postpartum haemorrhage for pregnant women.

CAI Man-hong,LV Ming-ming,WEN Juan,XU Peng-fei.Department of Obstetrics,Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo analyze the status of vitamin D in pregnant women in Nanjing,and to evaluate the relationship between vitamin D level and the occurrence of postpartum hemorrhage.MethodsA total of 2 794 pregnant women who underwent pregnancy test in our hospital from March 2012 to February 2015 were selected as research objects.Peripheral blood(5 mL)were collected from the test pregnant women,and then centrifuged at low temperature and stored at-80°C until assayed.The subjects’basic information and delivery mode were collected.The serum 25-hydroxy vitamin D(25(OH)D)levels was measured by enzyme linked immunosorbent assay.The relationship between 25(OH)D level and postpartum haemorrhage were analyzed by logistic regression.ResultsAmong 2 794 cases,there were 1 752 cases(62.7%)of 25(OH)D＜50 nmol/L,in a vitamin deficiency state.The median and range interquartile of serum 25(OH)D level were 43.80 nmol/L and 35.60～58.40 nmol/L.There were significant differences in the serum 25(OH)D level between pregnant women of different age periods(P＜0.05),with the serum 25(OH)D level of age＜25 years group significantly lower than that of 25～32 years group and＞32 years group.Pregnant women with history of adverse pregnancy had higher 25(OH)D levels than those without history of adverse pregnancy(P＜0.05).The 25(OH)D levels also showed statistically significant difference in different detection seasons(P＜0.01),and the 25(OH)D levelswere relatively higher in summer and autumn and relatively lower in spring and winter,which were 45.65 nmol/L (36.78～59.43 nmol/L),45.50 nmol/L(36.88～61.43 nmol/L),40.40 nmol/L(33.65～54.80 nmol/L,42.80 nmol/L(35.60～55.75 nmol/L),respectively.Advanced age,obesity,high body mass index(BMI),pregnancy history,abnormal pregnancy history,uterine fibroids,disease history,and lower Vitamin D may be the risk factors for the subsequent postpartum haemorrhage.Correlation analysis and subgroup analysis showed that,compared with that in pregnant women with 25(OH)D level of 50～75 nmol/L,the risk of postpartum haemorrhage in pregnant women with serum 25(OH)D levels＜50 nmol/L and＞75 nmol/L was not significantly increased.Vitamin D deficiency(＜50 nmol/L)in pregnant women with uterine fibroids and without disease history resulted in significantly increased risk of postpartum hemorrhage(OR= 5.96 and 1.29;95%CI=1.98～17.92 and 1.01～1.63).ConclusionVitamin D deficiency is a common phenomenon in the third trimester of pregnancy for pregnant women in Nanjing area.There is no evidence indicating that Vitamin D deficiency is associated with increased risk of postpartum haemorrhage.However,low serum 25(OH)D level in pregnant women with uterine fibroids and without disease history may increase the risk of postpartum hemorrhage.

25-hydroxy vitamin D(25(OH)D);Vitamin D deficiency;Postpartum haemorrhage;Relationship

R714.46+1

A

1003—6350（2016）21—3520—05

2016-05-20)

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào)：2014NJMUZD048)；江蘇省南京市衛(wèi)生局一般課題(編號(hào)：YKK13139)

蔡滿紅。E-mail：1017965039@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.026

[45.65 nmol/L(36.78～59.43 nmol/L)、45.50 nmol/L(36.88～61.43 nmol/L)]，而春冬季相對(duì)較低[(40.40 nmol/L(33.65～54.80 nmol/L)、42.80 nmol/L(35.60～55.75 nmol/L)]；在產(chǎn)后出血的孕婦中，高齡、高BMI、經(jīng)產(chǎn)婦、不良孕產(chǎn)史、子宮肌瘤、疾病史和低維生素D可能為產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素；關(guān)聯(lián)分析及亞組分析結(jié)果顯示，相對(duì)于血清25(OH)D水平處于50～75 nmol/L的孕婦，血清25(OH)D水平＜50 nmol/L和＞75 nmol/L的孕婦并未顯著增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。維生素D缺乏(＜50 nmol/L)在子宮肌瘤和無(wú)疾病史的孕婦中，可顯著增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)(OR=5.96和1.29；95%CI= 1.98～17.92和1.01～1.63)。結(jié)論南京孕晚期婦女存在維生素D水平不足或缺乏狀況，維生素D不足或缺乏未能顯著增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，而低水平的血清25(OH)D在子宮肌瘤和無(wú)疾病史的孕婦中，可能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。