闕冬冬，劉磊，宋旭東，王先寶，張秀麗，周貽軍，馮麗蕓，余文杰，楊平珍

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州510280)

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心律植入裝置感染患者經(jīng)靜脈拔除起搏電極導(dǎo)線結(jié)果分析

闕冬冬，劉磊，宋旭東，王先寶，張秀麗，周貽軍，馮麗蕓，余文杰，楊平珍

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州510280)

目的回顧性分析心律植入裝置感染患者經(jīng)靜脈拔除起搏電極導(dǎo)線的結(jié)果。方法選擇42例心律植入裝置感染患者，采取經(jīng)鎖骨下靜脈途徑拔除起搏電極導(dǎo)線，電極殘留較短、中心腔閉塞及鎖骨下靜脈拔除失敗者采取股靜脈途徑拔除。結(jié)果共拔除94根電極，其中經(jīng)鎖骨下靜脈拔除86根，完全拔除65根，部分拔除4根，失敗17根；經(jīng)股靜脈拔除25根(包括鎖骨下靜脈拔除失敗17根)，完全拔除20根，部分拔除3根，失敗2根?？偝晒β蕿?7.9%(92/94)。結(jié)論經(jīng)鎖骨下靜脈途徑是心律植入裝置感染患者拔除起搏電極導(dǎo)線的主要途徑，對鎖骨下靜脈途徑拔除失敗患者可改為經(jīng)股靜脈途徑。

心臟植入裝置；電極拔除；囊袋感染；感染性心內(nèi)膜炎；靜脈途徑

近年來，埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)及心臟再同步化治療起搏器(CRT)的植入量明顯升高。雖然裝置體積明顯縮小，植入程序大大簡化，但心律植入裝置的感染率反而增加[1]。國內(nèi)眾多電極拔除原因中占主導(dǎo)的是感染[2，3]，感染類型也由最初的單純囊袋感染為主逐漸向復(fù)合感染轉(zhuǎn)變[4]，這可能與患者自身合并疾病的嚴(yán)重性及術(shù)中操作的復(fù)雜性或不熟練性有關(guān)[5]。國外關(guān)于心律植入裝置感染處理的認(rèn)識及技術(shù)水平已基本完善[6]，完全拔除心律裝置是控制感染惟一有效的方法。起搏電極拔除作為一種高風(fēng)險(xiǎn)操作，可能導(dǎo)致心包壓塞、血胸、肺栓塞、電極游走、血管破裂和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。因此，電極拔除需配備經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)團(tuán)隊(duì)和專門的拔除輔助裝置[8]。2013年9月～2015年5月，我們對42例心律植入裝置感染患者采取經(jīng)靜脈途徑拔除起搏電極導(dǎo)線。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇同期我院收治的囊袋感染或感染性心內(nèi)膜炎的心律裝置植入患者42例，男33例、女9例，年齡36～84(64±11)歲，體質(zhì)量指數(shù)16.6～31.8(23.0±3.4)kg/m2。植入單腔或雙腔永久性心臟起搏器29例，植入單腔或雙腔ICD 10例，植入CRT 3例。植入時(shí)間0.3～33.0(9.0±7.2)年，感染時(shí)間0.1～12.0(0.9±1.8)年。臨床表現(xiàn)為囊袋紅腫、滲液、化膿甚至破潰37例，反復(fù)發(fā)熱5例(其中3例確診為感染性心內(nèi)膜炎)。合并房顫3例，冠心病4例，高血壓15例，糖尿病17例。23例更換過植入裝置，其中1例更換過2次。排除植入后短期內(nèi)電極脫位需重置或更換者。

1.2拔除方法術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，評估有無起搏器依賴及有無裝置升級指征。暫停抗血小板及抗凝治療，或改用低分子肝素。電極導(dǎo)線拔除在導(dǎo)管室X線透視下進(jìn)行，術(shù)中應(yīng)用局部浸潤麻醉。拔除前，經(jīng)肘正中靜脈行植入側(cè)鎖骨下靜脈造影，明確鎖骨下靜脈有無閉塞，初步評估電極經(jīng)鎖骨下靜脈電極拔除的難易程度。根據(jù)囊袋內(nèi)電極保存情況選擇不同的拔除策略。電極完整或殘留較長者，首選鎖骨下靜脈。直接牽拉電極近端嘗試徒手拔除，如心臟搏動(dòng)感不明顯常提示鎖骨下靜脈或上腔靜脈內(nèi)粘連緊密。于電極近端10～15 mm處剪斷電極，暴露中心腔。鎖定鋼絲經(jīng)中心腔送至電極頭端，鎖定并拉緊以提供支撐力及同軸性，根據(jù)血管內(nèi)反推力牽引技術(shù)，利用聚乙烯鞘或Evolution機(jī)械鞘分離粘連組織并拔除。若該入路失敗，則改用股靜脈進(jìn)行拔除。電極殘留較短、中心腔閉塞及鎖骨下靜脈拔除失敗者，直接經(jīng)股靜脈拔除。當(dāng)殘留電極近端游離于心腔內(nèi)時(shí)，針眼抓捕器圈套電極近端，配套外鞘分離電極周圍包裹心肌組織，依靠心搏反作用力進(jìn)行拔除。多根殘留電極近端粘連在鎖骨下靜脈、上腔靜脈或心腔內(nèi)時(shí)，普通消融電極可選擇性牽拉分離某根電極以便針眼抓捕器固定。電極拔除成功后給予徹底清創(chuàng)及抗生素治療。

2　結(jié)果

共拔除94根電極導(dǎo)線，其中心房電極45根(完全拔除44根，殘留1根，成功率97.8%)，心室電極41根(完全拔除33根，部分拔除7根，殘留1根，成功率97.6%)，除顫電極8根(完全拔除8根，成功率100%)；主動(dòng)電極49根(完全拔除41根，部分拔除7根，殘留1根，成功率98.0%)，被動(dòng)電極45根(完全拔除44根，殘留1根，成功率97.8%)；經(jīng)鎖骨下靜脈拔除86根，完全拔除65根，部分拔除4根，失敗17根；經(jīng)股靜脈拔除25根(包括鎖骨下靜脈拔除失敗17根)，完全拔除20根，部分拔除3根，失敗2根。完全拔除85根，部分拔除7根，殘留2根，成功率97.9%。拔除失敗的病例均轉(zhuǎn)外科手術(shù)拔除。住院期間無死亡病例。

3　討論

輸液是目前國內(nèi)疾病治療的常見方式，本研究中的患者每年均有不同頻率的非抗生素輸液史，簡單、不規(guī)范的淺靜脈消毒可能增加心律裝置感染的風(fēng)險(xiǎn)。電極拔除是控制感染惟一有效的措施。本研究的電極拔除成功率為97.9%，稍高于馬堅(jiān)等[10]報(bào)道的95.5%，這可能與相關(guān)器械改進(jìn)有關(guān)。電極數(shù)目增多可出現(xiàn)纏繞，更容易造成血管粘連，從而增加電極拔除的難度。盡管數(shù)據(jù)顯示靜脈途徑并不影響電極拔除的結(jié)果[11]，但臨床實(shí)踐中對于未做任何處理的感染電極仍首選鎖骨下靜脈為入路途徑，若電極拔除失敗可通過股靜脈應(yīng)用針眼抓捕器進(jìn)行拔除。目前電極拔除器械的改進(jìn)大大提高了安全性和有效性，但風(fēng)險(xiǎn)仍然不容忽視。本研究中1例患者經(jīng)鎖骨下靜脈拔除電極失敗后嘗試股靜脈，針眼抓捕器鞘管分離上腔靜脈與右心房處粘連組織時(shí)出現(xiàn)右心房穿孔，緊急轉(zhuǎn)至心胸外科開胸手術(shù)。因此，電極拔除需要有強(qiáng)大的心胸外科作為后盾。

對于裝置依賴者，電極拔除后需植入臨時(shí)起搏器進(jìn)行過渡。本研究中13例經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入心室主動(dòng)電極連接自身或他人已消毒且電量充足的永久起搏器作為臨時(shí)起搏器應(yīng)用，有效克服了臨時(shí)起搏器電極易脫位、限制活動(dòng)的缺點(diǎn)。電極拔除前囊袋組織分離至關(guān)重要，稍有不慎就會損傷電極導(dǎo)線，導(dǎo)致中心腔閉塞無法送入鎖定鋼絲，從而失去鎖骨下靜脈途徑；其中加壓縫合袖套的分離重要但繁瑣，除顫電極袖套透視下可顯影，這與心房、心室電極袖套不同。電極拔除過程中鎖定鋼絲若不能同軸性牽拉可出現(xiàn)斷裂，此時(shí)應(yīng)用縫線對折4次后固定連接殘留鎖定鋼絲能替代性提供支撐力。首先可嘗試徒手拔除，如有困難需借助聚乙烯鞘管或Evolution機(jī)械鞘分離鎖骨下靜脈粘連組織后再行拔除。當(dāng)存在多根電極時(shí)Evolution機(jī)械鞘應(yīng)交替分離粘連，相鄰電極需做適當(dāng)牽拉，鞘管不能前進(jìn)時(shí)應(yīng)停止，避免發(fā)生電極纏繞。針眼抓捕器應(yīng)在稍偏離電極頭端的位置進(jìn)行抓捕以免頭端過硬無法收納至外鞘；依目標(biāo)電極選擇抓捕鞘管形狀以增加操控性，亦可手工塑彎；定期沖洗鞘管以免大塊血栓脫落造成肺栓塞。拔除阻力大時(shí)不應(yīng)旋轉(zhuǎn)以免纏繞電極無法取出。本研究中3例電極無法完全收納入外鞘，切開股靜脈取出；3例左心室主動(dòng)電極與冠狀靜脈粘連嚴(yán)重，拔除困難；4例左心室螺旋式主動(dòng)電極拔除相對容易，可見植入該種電極可有效避免拔除時(shí)不必要的困難。1根心房電極拔出后電極頭端殘留，透視見其殘留于心耳，位置固定，但不排除肺栓塞的可能，需定期復(fù)查胸片。研究表明，具備充足的外科后備后，導(dǎo)管室電極拔除發(fā)生并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)同手術(shù)室無明顯差異[12]。

與傳統(tǒng)開胸電極拔除相比，靜脈拔除具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快等特點(diǎn)，患者易于接受。術(shù)前拔除策略對保證手術(shù)成功具有重要意義。國外曾報(bào)道經(jīng)頸內(nèi)靜脈拔除感染電極[13]，當(dāng)鎖骨下靜脈或股靜脈拔除失敗時(shí)，頸內(nèi)靜脈也可以作為一種替代性途徑。經(jīng)靜脈電極拔除術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜操作，電極植入時(shí)間及感染時(shí)間越長，電極拔除成功率越低。因此，植入后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染的電極可嘗試拔除，時(shí)間長的需借助復(fù)雜的電極拔除裝置。

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楊平珍(E-mail: y.pingzhen@yahoo.com)。

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B

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2016-01-22)