廣東省廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（510470）彭曉紅

據統(tǒng)計，全世界每年大約1 0萬人口中就有50～300例膿毒癥病例，每年有超過1800萬嚴重膿毒癥病例，且每年以1.5%～8.0%的速度增加，發(fā)病患者數和死亡人數超過乳癌、艾滋病、急性心肌梗死，地球上每年大約有100萬人死于膿毒癥及其并發(fā)癥?，F將我們收治的一例以皮疹為首發(fā)癥狀的嚴重膿毒癥并急性粒細胞缺乏癥成功救治的病例報告如下。

1 病史及診療經過

患者梁某，男性，5 9歲，因“頭面部、四肢多發(fā)性皮疹7天，發(fā)熱5天。”2015年8月3日入院。既往史有高血壓病史10年，2型糖尿病病史5年。入院前一個月反復出現全身皮膚瘙癢在當地治療，但無明顯皮疹。入院查體：T39.5°C，P102次/分，R24次/分，107/56mmHg，神情，頭面部、四肢可見多發(fā)性水腫性紅斑，大小不均，直徑5mm～1.5mm，部分破潰結黑痂，雙側肺呼吸音粗，右下肺可聞及中量濕羅音，心臟、腹部則沒有（-）。舌暗紅苔黃膩，脈弦數。入院血常規(guī)：白細胞1.18×109/L，中性粒細胞比例0%，中性粒細胞總數0×109/L，血色素112g/L，血小板67×109/L。PCT＞100 ng/ml。胸片：右下肺少許感染，建議抗炎后復查。入院診斷：嚴重膿毒癥，急性粒細胞缺乏癥，肺部感染，高血壓病2級，屬高危組，2型糖尿病，入院后給予亞胺培南（泰能）、萬古霉素（穩(wěn)可信）、伏立康唑（威凡）、抗感染；重組人白介素（巨和粒）注射液升血小板、重組人粒細胞刺激因子（惠爾血）升白細胞、丙種球蛋白（10g qd）調整免疫等，入院第2天請廣州市第八人民醫(yī)院感染科會診，會診意見：基本可排除恙蟲病、傷寒等傳染性疾病可能，另外皮膚科會診意見為：考慮多發(fā)性血管炎或感染引起的菌栓導致皮膚壞死，建議行皮膚組織活檢，故立即取左側小腿處一焦痂皮膚活檢，入院第4天實驗室回復：血培養(yǎng)+藥敏：銅綠假單胞菌陽性，痰培養(yǎng)+藥敏：肺炎克雷伯桿菌陽性，皮膚分泌物培養(yǎng)+藥敏：銅綠假單胞菌陽性，均對泰能等敏感。入院第7天皮膚科病理結果提示：血栓組織。根據藥敏調整抗感染方案：泰能+萬古霉素，其他治療：補充白蛋白、維生素、維持水、電解質平衡等。丙種球蛋白陸續(xù)使用5天后停用。經以上治療后患者PCT逐漸下降至4.5ng/ml，但高熱等癥狀無緩解，呼吸困難加重，白細胞及血小板呈進行性下降，白細胞最低達3.4×109/L，粒細胞波動在0.04～0.07×109/L，血小板最低達7×109/L，胸片呈進行性加重，出現輕度ARDS，予以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，并反復輸血小板，惠爾血、巨和粒繼續(xù)皮下注射。于入院第10天出現神志模糊，格拉斯哥評分12分，無法配合無創(chuàng)呼吸機，行氣管插管呼吸機輔助通氣，模式SIMV，PEEP 6cmH2O，其他治療方案不變。于入院第14天起，患者神志轉清，退熱，復查血常規(guī)：白細胞5.6×109/L，粒細胞1.1×109/L，血小板升高至21×109/L，復查胸片炎癥較前吸收，第16天拔除氣管插管，停用萬古霉素，將泰能改為哌拉西林舒巴坦（新特滅）抗感染，第21天轉出ICU，繼續(xù)予以哌拉西林舒巴坦（新特滅）抗感染，第30天出院，復查血常規(guī)：白細胞8.6×109/L，粒細胞4.0×109/L，血小板101×109/L，隨診3個月，患者目前無任何不適，已繼續(xù)工作。

2 診斷體會

2.1 膿毒癥的診斷標準

2.1.1 感染指標 確診或高度疑似的感染，具備下列臨床特征：①發(fā)熱（深部體溫＞38.3℃）或低體溫（深部體溫＜36.0℃）。②心率＞90次/分或＞不同年齡正常心率的二個標準差。③氣促，呼吸頻率＞30次/分。

2.1.2 炎癥反應的生化學指標 ①白細胞增多（白細胞計數＞12×109／L）或白細胞減少（白細胞計數＜4×109／L），白細胞計數正常但不成熟＞10%，淋巴細胞計數減少；②C反應蛋白（CRP）＞正常2個標準差；③PCT＞正常2個標準差；④血漿內毒素＞正常2個標準差；⑤血糖＞7.7 mmol/L或110 mg/dl（無糖尿病史）。

2.2 粒細胞缺乏癥 健康成人血液中白細胞計數一般在4～10×109/L；健康成人中性粒細胞絕對值（等于白細胞總數×中性粒細胞%）為2.0～7.5×109/L。若中性粒細胞絕對值低于1.5×109/L則稱為粒細胞減少癥；而中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L或完全消失才稱為粒細胞缺乏癥。結合本例病人癥狀、體征及實驗室檢查結果，膿毒癥并急性粒細胞缺乏癥診斷成立。本病人既往有糖尿病史，機體免疫功能低下，銅綠假單胞菌經皮膚入血，導致嚴重膿毒癥，并因感染引起的血管炎，血管內菌栓形成，導致皮膚壞死（故本例患者有明顯的全身性焦痂），嚴重感染造成骨髓抑制，引起粒細胞及血小板嚴重低下，從而又加重了感染，形成惡性循環(huán)。但此類骨髓抑制為一過性，控制感染后可逐漸恢復。本病人診斷時及時請皮膚科會診并及早行皮膚活檢亦對診斷起了關鍵性的作用。

3 治療體會

3.1 抗感染治療 為最根本的治療。抗生素的選擇方面，考慮患者入院時即有高熱、全身皮疹、PCT＞100ng/ml，伴嚴重粒細胞缺乏，既往有糖尿病病史，考慮患者血源性或腹腔或泌尿系感染可能性較大，在膿毒癥被診斷并留取標本后，在1小時內便開始靜脈內的首選廣譜抗生素重拳出擊。

3.2 血液制品的使用 在嚴重膿毒癥，如血小板計數＜5×109/L，不管有無出血，都應補充血小板。在計數5～30×109/L時，會有明顯的出血風險，故也可考慮輸血小板。本例患者反復輸血小板治療，對預防顱內、消化道等出血起了關鍵性作用。

3.3 并發(fā)A R D S的機械通氣 采用低潮氣量通氣，潮氣量6 m l/k g，平臺壓＜30cmH2O，PEEP 8cmH2O，對更嚴重ARDS患者，在給定的氧濃度下可給予更高水平的PEEP。氣管插管期間，注意氣道管理，預防呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生。當能夠被喚醒，無升壓藥物支持，血流動力學穩(wěn)定；沒有新出現具有潛在嚴重危害的情況；需要較低的通氣量條件和PEEP水平較低；所需氧濃度能夠安全地被面罩或鼻導管提供，便可以進行自主呼吸試驗以決定脫機的可能性，盡早拔除氣管插管。

3.4 丙種球蛋白的作用 注射丙種球蛋白是一種被動免疫療法。它是把免疫球蛋白內含有的大量抗體輸給受者，使之從低或無免疫狀態(tài)很快達到暫時免疫保護狀態(tài)。由于抗體與抗原相互作用直接中和毒素并殺死細菌和病毒。因此免疫球蛋白制品對預防細菌、病毒性感染有一定的作用。與抗生素合并使用，可提高對某些嚴重細菌性和病毒性疾病感染的療效。

4 結語

嚴重膿毒癥合并粒細胞缺乏癥死亡率極高，故需要及早診斷、積極治療，在嚴重感染造成的骨髓抑制期，予以積極抗感染及各項生命支持后，骨髓造血功能可逐漸恢復，一旦感染控制、骨髓造血功能恢復，患者病情預后良好。