廣東省東莞市鳳崗醫(yī)院（523690）吳松 鄧宇杰 羅偉淵 陽(yáng)立 黃思達(dá)

近年來, 隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，工業(yè)生產(chǎn)及交通運(yùn)輸事業(yè)也迅速發(fā)展，由此而帶來的小腿損傷也不斷增多，如車禍及工傷事故等均可對(duì)患者的小腿造成損傷[1]。高能創(chuàng)傷和創(chuàng)傷后繼發(fā)感染往往導(dǎo)致患者出現(xiàn)小腿骨缺損合并軟組織缺損的復(fù)合組織缺損，該疾病的致殘率非常高[2]，且對(duì)于該類的嚴(yán)重創(chuàng)傷，常常伴有組織缺損及深部組織外露，這給外科治療中的修復(fù)工作帶來了很大的困難。由于患者受傷后，其足部一般保存完好，故患者積極要求挽救肢體的愿望較為強(qiáng)烈，對(duì)臨床醫(yī)生的期望值較高[3]。目前有報(bào)道表明，急診一期修復(fù)復(fù)合組織缺損取得了良好的效果，但在治療過程中存在較大風(fēng)險(xiǎn)，尤其是患者創(chuàng)傷后感染情況不明確，如貿(mào)然行骨移植手術(shù)，并發(fā)創(chuàng)傷后骨髓炎，其后果極其嚴(yán)重。隨著我國(guó)顯微外科的不斷發(fā)展，有研究顯示，應(yīng)用顯微外科修復(fù)技術(shù)可較好地解決上述問題[4][5]，給臨床治療帶來了希望，本研究選取2008年1月～2011年1月于我院進(jìn)行顯微外科修復(fù)的創(chuàng)傷性小腿骨與軟組織缺損的患者27例，現(xiàn)將本研究結(jié)果進(jìn)行報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選取2 0 0 8年1月～2011年1月于我院進(jìn)行顯微外科修復(fù)的創(chuàng)傷性小腿骨與軟組織缺損的患者27例，其中，男性患者21例，女性患者6例，年齡25～43歲，平均（32.20±4.15）歲，所有入組患者均為創(chuàng)傷所致，其中機(jī)械絞傷2例，重物砸傷6例，車禍傷19例?；颊邠p傷部位以小腿前外側(cè)損傷居多，共17例，其次為小腿前內(nèi)側(cè)損傷，共8例，小腿后側(cè)損傷最少，為2例，其中小腿中下段缺損15例，中上段缺損8例，軟組織缺損大小4cm×6cm～20cm×11cm，骨缺損長(zhǎng)度4cm～10cm，合并傷情況：合并肢體遠(yuǎn)端血供障礙9例，合并顱腦損傷5例，合并胸部損傷3例，合并腹部損傷7例。修復(fù)方法：以腓血管為蒂的腓骨皮瓣5例，以肩胛下血管為蒂的肩胛骨背闊肌骨肌復(fù)合組織瓣11例，其中骨肌瓣6例，骨肌皮復(fù)合組織瓣5例，橋式交叉游離移植4例，以旋股外側(cè)血管升支為蒂的髂骨闊筋膜張肌骨肌皮復(fù)合組織瓣12例，其中橋式交叉游離移植7例，切取的組織瓣面積最大24cm×15cm，最小6cm×5cm，骨瓣長(zhǎng)度4～10cm。

1.2 顯微外科修復(fù)方法

1.2.1 修復(fù)前處理 如患者小腿受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，來我院急診后，急診醫(yī)師需行清創(chuàng)外固定術(shù)，并運(yùn)用負(fù)壓封閉引流裝置封閉創(chuàng)面，其主要目的在于控制患者的感染情況，以免為后期的修復(fù)工作帶來難度，如患者的感染情況控制良好后，由急診醫(yī)師行植皮手術(shù)縮小創(chuàng)面，創(chuàng)面縮小后即可擇期行復(fù)合組織瓣移植手術(shù)。在整個(gè)操作過程中，需徹底清創(chuàng)，完全清除患者已壞死的組織，操作終止的標(biāo)準(zhǔn)為，游離死骨至視野內(nèi)見正常骨質(zhì)，并有明顯的滲血。清創(chuàng)完成后，需分離患者患肢脛后動(dòng)脈、大隱靜脈，待吻合。

1.2.2 修復(fù)過程中組織瓣的切取 ①5例患者以腓血管為蒂的腓骨皮瓣的切取方法：本研究共5例患者行以腓血管為蒂的腓骨皮瓣的切取方法，首先，取患者小腿后外側(cè)入路，并根據(jù)患者患肢軟組織缺損大小切取皮瓣，在本研究中，該5例患者，軟組織損傷最大面積為20cm×11cm，最小為5cm×7cm，皮瓣切取完成后，將位于皮瓣深筋膜下方的腓動(dòng)脈皮膚穿支找到，并沿該穿支顯露腓動(dòng)脈及腓骨，根據(jù)患者患肢骨缺損的長(zhǎng)度進(jìn)行截骨，并于腓動(dòng)靜脈血管的近端斷蒂，供區(qū)創(chuàng)面以中厚皮片植皮，加壓包扎。

②11例患者肩胛骨、背闊肌骨肌復(fù)合組織瓣的切取方法：由腋后皺襞頂部滑三角肌后緣開始向上延伸6cm，止于患者肩胛骨下角下方3cm處。切開患者皮膚，分離大圓肌與背闊肌，分離肩胛下血管，若患者行橋式游離移植術(shù)，分離部分旋肩胛動(dòng)脈，以供與健側(cè)脛后動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合。

1.3 術(shù)后處理 患者完成手術(shù)后，需常規(guī)抗凝、抗痙攣、抗感染治療，并密切觀察患者生命體征變化，尤其是組織瓣血運(yùn)情況的觀察。當(dāng)骨瓣愈合并逐步增粗時(shí)，去除外固定架。X線片示移植骨是“活”骨后，行斷蒂手術(shù)。

2 結(jié)果

本研究共行手術(shù)患者27例，術(shù)后有1例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后骨髓炎，且不愈合，放棄治療。其他移植的組織瓣均成活良好，無感染、炎癥復(fù)發(fā)、竇道形成等現(xiàn)象。愈合時(shí)間平均為（55.21±5.16）天，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，骨瓣與受區(qū)骨的骨愈合時(shí)間平均（7.35±1.17）月，均恢復(fù)良好。

3 討論

高能創(chuàng)傷和創(chuàng)傷后繼發(fā)感染往往導(dǎo)致患者出現(xiàn)小腿骨缺損合并軟組織缺損的復(fù)合組織缺損，該疾病的致殘率非常高，且該類嚴(yán)重創(chuàng)傷常常伴有組織缺損及深部組織外露，這給外科治療中的修復(fù)工作帶來了很大的困難。常規(guī)的皮瓣移植或轉(zhuǎn)位，無法對(duì)其合并的骨損傷進(jìn)行修復(fù)，傳統(tǒng)不帶血供的自體骨移植受骨吸收因素的影響，也無法對(duì)大于6cm的節(jié)段性骨缺損進(jìn)行修復(fù)。隨著我國(guó)顯微外科的不斷發(fā)展，有研究顯示，應(yīng)用顯微外科修復(fù)技術(shù)可較好地解決上述問題，因此，顯微外科修復(fù)給臨床治療帶來了希望。本研究中研究病理均為小腿創(chuàng)傷性骨及軟組織缺損，該疾病屬開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面的污染無法避免，甚至污染相當(dāng)嚴(yán)重，對(duì)后期組織修復(fù)影響較大。因此，在修復(fù)前控制感染，行徹底清創(chuàng)，對(duì)外科修復(fù)極為重要。因此，徹底清創(chuàng)成為組織瓣移植修復(fù)成功的前提和基礎(chǔ)。在本次研究中，需對(duì)患者行兩次組織清創(chuàng)，一次常規(guī)清創(chuàng)后，于4～6倍的手術(shù)顯微鏡下再次全面清創(chuàng)。同時(shí)，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按順序及解剖層次進(jìn)行，以免感染。若患者存在血管損傷而導(dǎo)致遠(yuǎn)端血供障礙時(shí)，應(yīng)按肢體再植的原則進(jìn)行處理，本研究中，并沒有因?yàn)榍鍎?chuàng)不徹底而發(fā)生感染出現(xiàn)。為進(jìn)一步的修復(fù)工作提供了良好的基礎(chǔ)。