李柱威

(東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523059)

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腹腔鏡巨脾切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及技巧(附25例報(bào)告)

李柱威

(東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523059)

目的總結(jié)腹腔鏡巨脾切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧。方法對行巨脾切除術(shù)的25例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組25例均順利完成手術(shù)。8例手術(shù)在手助腹腔鏡下進(jìn)行。進(jìn)行完全腹腔鏡術(shù)式的17例中，2例既往有脾動(dòng)脈栓塞史，術(shù)中見脾周粘連嚴(yán)重，側(cè)支血管出血較多，改行開腹手術(shù)；1例處理脾蒂時(shí)出血較多，改用手助腹腔鏡術(shù)式，順利完成手術(shù)。在23例完成腹腔鏡手術(shù)的患者中，10例采用直線切割閉合器(Endo-GIA)離斷脾蒂，13例采用二級脾蒂離斷法離斷脾蒂。本組7例在脾周發(fā)現(xiàn)副脾各1個(gè)，均行切除。術(shù)后出現(xiàn)胰漏4例，脾熱2例，門靜脈血栓形成1例，經(jīng)對癥治療2～4周后緩解。本組均未出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血、胃腸漏等并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡巨脾切除術(shù)操作復(fù)雜、難度較高，可根據(jù)情況采取手助腹腔鏡及完全腹腔鏡術(shù)式，術(shù)前需綜合了解脾臟形態(tài)結(jié)構(gòu)改變、脾周粘連情況，掌握脾蒂離斷、脾周粘連剝離技巧，注意避免術(shù)中大出血及毗鄰臟器損傷。

巨脾；巨脾切除術(shù)；腹腔鏡手術(shù)

脾切除治療脾外傷、門靜脈高壓癥、血液疾病等已有400余年歷史；隨著腔鏡技術(shù)應(yīng)用不斷深入，Delaitre等[1]于1991年首次報(bào)道腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)并得到快速發(fā)展，但巨脾、尤其合并肝硬化及門靜脈高壓癥者被2008年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會制訂的臨床指南列為LS的手術(shù)禁忌證[2]。隨著LS經(jīng)驗(yàn)積累和腔鏡器械的改進(jìn)，腹腔鏡下巨脾切除術(shù)成功案例不斷被報(bào)道，LS漸漸被認(rèn)為是可行的微創(chuàng)術(shù)式[3]。然而，由于巨脾形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)特殊性，腹腔鏡巨脾切除手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)均較高，如何提高腹腔鏡巨脾切除成功率、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)醫(yī)生關(guān)注的課題。2010年1月～2014年6月，我們共進(jìn)行25例腹腔鏡巨脾切除術(shù)，現(xiàn)總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組25例患者，男14例、女11例；年齡29～68歲；術(shù)前診斷為肝炎肝硬化伴門靜脈高壓癥16例，遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥3例，慢性粒細(xì)胞性白血病3例，非霍奇金淋巴瘤2例，原發(fā)性骨髓纖維化1例，均有壓迫癥狀；術(shù)前B超檢查示脾臟長徑20～25 cm；肝炎肝硬化患者均有脾亢，12例有繼發(fā)上消化道出血史，2例曾行行脾動(dòng)脈栓塞手術(shù)。25例經(jīng)護(hù)肝及輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板、白蛋白等對癥治療后，術(shù)前Hb>70 g/L，肝功能分級Child A級21例、Child B級4例。如脾亢致血小板偏低，術(shù)前2～3 h開始輸注血小板10～30 U，待血小板>50×109/L時(shí)手術(shù)。手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，可采用手助腹腔鏡術(shù)式或完全腹腔鏡術(shù)式。用超聲刀或LigaSure游離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，顯露脾臟下極；向右牽拉胃前壁，用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶左半側(cè)和脾胃韌帶中下段；在胰腺上緣分離出脾動(dòng)脈主干后用Hemlock夾閉后離斷，再找到脾靜脈，待脾臟血液回流、脾臟縮小后予夾閉脾靜脈并離斷。處理脾蒂時(shí)可用腔鏡直線切割吻合器(Endo-GIA)直接離斷脾蒂或采用二級脾蒂離斷法離斷。游離剩余脾胃韌帶及脾膈韌帶，完整切除脾臟后裝入標(biāo)本袋，從手助切口或擴(kuò)大Trocar切口處牽出標(biāo)本袋口，將脾臟剪碎成小塊后取出。如有副脾，術(shù)中一并切除。肝炎肝硬化伴門靜脈高壓癥患者切脾后繼續(xù)行賁門周圍血管離斷手術(shù)，術(shù)后留置脾窩雙腔引流管一條。

1.2資料收集及分析方法收集患者術(shù)式、術(shù)中及術(shù)后情況等資料并進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

本組25例均順利完成手術(shù)。8例手術(shù)在手助腹腔鏡下進(jìn)行，在臍部、左鎖骨中線和脾臟下緣交點(diǎn)分別穿刺10 mm、12 mm Trocar作為觀察孔及主操作孔；于劍突和臍之間作手助切口，長約7 cm，置入Hand Port裝置，術(shù)者左手經(jīng)Hand Port進(jìn)入腹腔。17例采用完全腹腔鏡術(shù)式，于臍部、劍突和臍連線中點(diǎn)、左鎖骨中線和脾臟下緣交點(diǎn)、左腋前線和脾臟下緣交點(diǎn)分別穿刺10 mm、5 mm、12 mm、5 mm Trocar，其中臍部Trocar作為觀察孔，其余作為主操作孔及輔助操作孔。采用完全腹腔鏡術(shù)式的17例患者中，2例既往有脾動(dòng)脈栓塞史，術(shù)中見脾周粘連嚴(yán)重，腔鏡下分離困難，脾周粘連側(cè)支血管出血兇猛，改行開腹手術(shù)；1例處理脾蒂時(shí)出血較多，改用手助腹腔鏡術(shù)式，順利完成手術(shù)。在23例完成腹腔鏡手術(shù)的患者中，10例手術(shù)時(shí)見脾門短且血管迂曲明顯，解剖風(fēng)險(xiǎn)大或脾蒂粘連，解剖不清或解剖過程出血，采用直線切割閉合器(Endo-GIA)離斷脾蒂；13例采用二級脾蒂離斷法離斷脾蒂。本組7例在脾周發(fā)現(xiàn)副脾各1個(gè)，均進(jìn)行切除。脾臟手術(shù)切除及取出時(shí)間為130～190 min，平均(160±10)min；術(shù)中出血量420～1 100 mL，平均(650±50)mL；術(shù)后出現(xiàn)胰漏4例(2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者采用脾蒂鉗鉗夾后離斷脾蒂，2例在內(nèi)鏡下用切割閉合器離斷脾蒂)，脾熱2例，門靜脈血栓形成1例，經(jīng)持續(xù)引流、營養(yǎng)支持、抗凝、溶栓、降溫、中醫(yī)辨證施治等對癥治療2～4周后緩解。本組均未出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血、胃腸漏等并發(fā)癥。

3　討論

目前通常把脾臟長徑≥20 cm或質(zhì)量>1 000 g的脾臟稱為巨脾[4]，其形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)與正常脾臟有根本區(qū)別：①巨脾內(nèi)大量淤血，包膜緊張，質(zhì)地脆嫩，容易撕裂出血或破裂大出血；②巨脾占據(jù)腹腔1/2或以上空間，與毗鄰臟器解剖間隙狹窄，手術(shù)操作易誤傷及胰、胃、結(jié)腸等毗鄰器官[5]；③部分病理性巨脾因長期無菌性炎癥、脾動(dòng)脈栓塞治療等致脾周廣泛粘連，其粘連條索內(nèi)形成豐富側(cè)支血管，加之伴脾蒂血管迂曲、管壁菲薄等形態(tài)學(xué)變異、原發(fā)疾病導(dǎo)致凝血機(jī)制異常等，均可致術(shù)中廣泛兇猛出血，甚至發(fā)生失血性休克，故腹腔鏡巨脾切除術(shù)仍被認(rèn)為是一項(xiàng)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)[6]。

我們體會，對腹腔鏡巨脾切除術(shù)成功率、難度、風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響的因素除脾臟本身因素外，另一關(guān)鍵因素在于術(shù)者的技術(shù)及技巧。該手術(shù)耗時(shí)長，精細(xì)度高，操作難度大，嫻熟的腔鏡操作、扶鏡、暴露技術(shù)及默契的配合是完成這項(xiàng)手術(shù)的關(guān)鍵；豐富的正常脾臟腔鏡切除經(jīng)驗(yàn)、清晰的手術(shù)思路、良好的突發(fā)事件應(yīng)對能力是順利完成手術(shù)的保障。在進(jìn)行腹腔鏡巨脾切除前，我們已積累了不少正常大小脾臟腔鏡切除經(jīng)驗(yàn)。

我們術(shù)前明確巨脾切除指征，改善肝功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正貧血、血小板偏低[7]情況，常規(guī)行腹部增強(qiáng)CT以解脾臟形態(tài)結(jié)構(gòu)，脾蒂、脾周粘連血管形態(tài)、走行，明確副脾存在與否和定位。通過病史采集，了解患者是否有上腹部感染史、手術(shù)史，尤其是脾動(dòng)脈栓塞史。Schlachta等[8]認(rèn)為，脾臟長徑>27 cm不宜行腹腔鏡手術(shù)。文獻(xiàn)[9，10]報(bào)道脾動(dòng)脈栓塞后再手術(shù)時(shí)脾臟質(zhì)硬，與周圍組織器官廣泛粘連，脾周韌帶攣縮，脾周間隙縮小，側(cè)支循環(huán)豐富并迂曲擴(kuò)張，手術(shù)失血量大，為手術(shù)禁忌證。手術(shù)初期，對于脾臟長徑>25cm、有脾動(dòng)脈栓塞或上腹部手術(shù)致脾周粘連較重者，建議采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，本組2例有脾動(dòng)脈栓塞史者腔鏡下脾周分離困難、出血難以控制，行中轉(zhuǎn)開腹。在初期經(jīng)驗(yàn)尚少時(shí)，我們采用手助腹腔鏡術(shù)式，使手術(shù)符合傳統(tǒng)操作思維，術(shù)中暴露快捷、精細(xì)、靈活，手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)安全性提高，同時(shí)具備腔鏡視野清晰、可視范圍廣、狹窄空間內(nèi)操作靈活等優(yōu)點(diǎn)，有效減少了創(chuàng)傷和出血，避免了脾周組織器官損傷[11]。我們認(rèn)為，手助腹腔鏡術(shù)式是初期開展腹腔鏡巨脾切除術(shù)的理想術(shù)式。

在腹腔鏡巨脾切除術(shù)中對脾動(dòng)脈的處理技巧上，Machado等[12]提出腹腔鏡巨脾切除術(shù)前可行脾動(dòng)脈栓塞以縮小巨脾所占腹腔空間，減少術(shù)中出血，減小手術(shù)操作難度；胡三元等[13]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對巨脾進(jìn)行動(dòng)脈栓塞1 h后脾臟明顯縮小。然而，上述臨床案例及經(jīng)驗(yàn)報(bào)道不多，且脾動(dòng)脈栓塞后可能出現(xiàn)脾區(qū)疼痛、發(fā)熱、感染甚至脾破裂等并發(fā)癥[14]，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們術(shù)中采用脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)阻斷脾臟血供，可達(dá)到促進(jìn)脾臟血液回輸?shù)襟w循環(huán)、減少術(shù)中出血的效果。孫備等[15]發(fā)現(xiàn)結(jié)扎脾動(dòng)脈后通過脾靜脈回輸血量為400～800 mL。脾臟內(nèi)血液回輸后，脾臟體積縮小、質(zhì)地變軟、張力下降，脾周間隙增寬，利于脾周韌帶、脾蒂處理及出血控制；脾臟血供阻斷后，脾臟對血細(xì)胞破壞功能減弱，利于血小板回升，改善凝血功能及減少血小板輸用量。

目前術(shù)中脾蒂離斷主要有兩種方式：腔鏡直線切割吻合器(Endo-GIA)直接離斷脾蒂及二級脾蒂離斷法。有學(xué)者[16]認(rèn)為巨脾常伴脾靜脈壁菲薄、增粗、壓力增高，用二級脾蒂離斷法可能致撕破血管大出血，使用腔鏡直線切割吻合器直接離斷脾蒂最可靠、有效；亦有學(xué)者[17]認(rèn)為二級脾蒂離斷法能精準(zhǔn)結(jié)扎進(jìn)入脾門的脾動(dòng)脈分支，結(jié)扎更牢靠，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)；又可解剖出胰尾，避免胰尾損傷致術(shù)后胰漏發(fā)生。我們認(rèn)為，兩種方法各有優(yōu)勢，主要根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及具體情況選用。腔鏡直線切割吻合器直接離斷脾蒂操作簡單，適合初期開展手術(shù)或脾門粘連明顯、解剖結(jié)構(gòu)難以理清者；隨著經(jīng)驗(yàn)積累及技術(shù)提高，應(yīng)以精細(xì)度更高的二級脾蒂離斷法為主，該法不僅可降低術(shù)后出血、胰尾損傷的風(fēng)險(xiǎn)，更能節(jié)省切割吻合器費(fèi)用。

對于脾周粘連處理，常規(guī)邊切斷粘連帶邊止血，遵循“由淺人深，先易后難”的游離原則[18]，也應(yīng)綜合考慮，靈活掌握。如脾臟與膈面粘連嚴(yán)重，尤其是有廣泛血管性粘連或廣泛粘連同時(shí)合并鈣化時(shí)，可選擇避開粘連，從被膜外膈肌層剝離或被膜下脾實(shí)質(zhì)中分離出脾臟。本組2例中轉(zhuǎn)開腹者脾周粘連伴側(cè)支血管廣泛形成，采用被膜下鈍性剝離，將血管廣泛粘連的部分被膜殘留在膈肌上。當(dāng)脾周嚴(yán)重粘連，無法良好顯露、實(shí)施切除手術(shù)時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)求手術(shù)切除，可行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)[11]達(dá)到緩解壓迫癥狀、減少血細(xì)胞破壞的效果。脾臟切除后應(yīng)認(rèn)真檢查，避免副脾殘留，以保證手術(shù)效果；檢查腹膜后、殘端脾蒂、胰腺、胃底、橫結(jié)腸左側(cè)的滲血、破損情況，使之漿膜化，避免術(shù)后出血、胰漏、胃腸漏等并發(fā)癥發(fā)生。

總之，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累、技術(shù)提高、技巧改進(jìn)，腹腔鏡巨脾切除術(shù)的安全性得到進(jìn)一步保障，越來越多的學(xué)者報(bào)道了成功手術(shù)案例，大大減輕了患者的創(chuàng)傷及痛苦。腹腔鏡巨脾切除術(shù)有望成為巨脾切除手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

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