李 珩，肖 寧，邵明璐，李 洋，譚奇紋△

(1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250000)

針刺內(nèi)關(guān)預處理干預心肌缺血再灌注大鼠實驗效應的系統(tǒng)評價*

李 珩1，肖 寧2，邵明璐1，李 洋1，譚奇紋1△

(1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250000)

目的:通過系統(tǒng)評價驗證針刺內(nèi)關(guān)預處理干預心肌缺血再灌注大鼠的有效性及相關(guān)作用機制。方法:通過檢索有關(guān)針刺內(nèi)關(guān)預處理干預心肌缺血再灌注大鼠的隨機對照實驗研究文獻進行質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)提取，并利用Revman5.2.6軟件進行Meta分析。結(jié)果:有10篇文獻納入評價，與空白組比較，模型組結(jié)扎冠脈后心電圖ST段電位值升高，以及實驗后血清LDH值升高、血清NO水平降低。與模型組比較，內(nèi)關(guān)組結(jié)扎冠脈后心電圖ST段電位值明顯升高幅度小(MD=0.08，95%CI［0.05，0.11］，Z= 5.51，P＜0.00001)，再灌后心電圖ST段電位值顯著減低(MD=0.09，95%CI［0.06，0.13］，Z=5.09，P＜0.00001)，血清LDH值明顯降低(MD=2.94，95%CI［0.93，4.95］，Z=2.87，P=0.004)，心梗面積明顯減小(MD=7.84，95%CI［3.12，12.56］，Z=3.25，P =0.001)，血清NO水平顯著升高(MD=-61.99，95%CI［－112.86，－11.13］，Z=2.39，P=0.02)。結(jié)論:冠脈結(jié)扎再灌的方法能夠很好地模擬心肌缺血再灌注的病理變化過程，針刺內(nèi)關(guān)預處理能夠顯著降低缺血再灌注對大鼠的心肌損傷，其機制可能與增加心肌缺血再灌注大鼠血清中NO含量有關(guān)。

內(nèi)關(guān);心肌缺血再灌注;預處理;系統(tǒng)評價

醫(yī)學動物實驗是基礎(chǔ)理論與臨床研究的過渡橋梁，是一門新的技術(shù)應用于臨床領(lǐng)域的必經(jīng)途徑［1］。心肌缺血再灌注損傷會導致再灌性心肌頓抑、心肌壞死面積擴大、再灌性心律失常，甚至引起較為嚴重的心臟舒縮功能障礙的發(fā)生［2］。研究針灸代替缺血產(chǎn)生預適應樣保護作用，這對于探討針灸新用很有價值。因此本研究通過對已開展的動物實驗進行系統(tǒng)評價，為針刺內(nèi)關(guān)預處理干預心肌缺血再灌注的保護效應及進一步的臨床應用提供可參考的循證醫(yī)學證據(jù)基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象來源

全面搜索2015年3月以前國內(nèi)生物醫(yī)學期刊發(fā)表的有關(guān)針刺內(nèi)關(guān)預處理干預心肌缺血再灌注大鼠的隨機對照實驗研究文獻。檢索數(shù)據(jù)庫為Pubmed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)。檢索從創(chuàng)刊號到2015年3月1日的文獻，并根據(jù)文獻的參考文獻查漏補缺。

1.2 納入標準

使用冠狀動脈結(jié)扎法建立心肌缺血再灌注大鼠模型的研究;分為空白組、模型組、內(nèi)關(guān)組等若干組的隨機對照動物實驗研究;干預措施為針刺內(nèi)關(guān);觀察大鼠心電圖ST段電位值、心梗面積、心肌酶譜及相關(guān)機制的指標。

1.3 排除標準

聯(lián)合針刺其他穴位的實驗;無法獲得完整實驗數(shù)據(jù)的研究;文獻設(shè)計不嚴謹(如非隨機對照或?qū)φ昭芯?;樣本資料交代不清或不全;統(tǒng)計方法不恰當;重復發(fā)表或雷同數(shù)據(jù)報道的文獻。

1.4 資料提取及質(zhì)量評價

參考2010年動物實驗研究報告指南(Animal Research: Reporting: In Vivo Experiments Guidelines，ARRIVE指南)，由2名評價員獨立地對符合納入標準的實驗進行資料提取，提取資料包括論文類型、動物種屬、隨機方法、是否采用盲法、針刺方法及周期、實驗分組、方法學、結(jié)局指標等，完成后進行交叉核對，如有分歧通過雙方討論或第3位研究人員的意見協(xié)助判斷。如試驗報告不詳或資料缺乏，通過信件與作者進行聯(lián)系獲取。

1.5 數(shù)據(jù)分析

對所有收集的資料，由2名評價員獨立輸入數(shù)據(jù)，采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)最新的 RevMan(review manager)5.2.6軟件進行Meta分析。二分類資料(dichotomous data)采用比值比OR(odds ratio)或相對危險度RR(relative risk)為療效分析統(tǒng)計量;連續(xù)型資料(continuous data)采用均數(shù)差 MD(mean difference)或標準化均數(shù)差SMD(standardized mean difference)，各效應量均以 95% 可信區(qū)間 CI (confidence intervals)表示，并作森林圖(forest plots)。為判斷聯(lián)合各實驗進行分析的合理性，采用卡方檢驗進行各實驗間的異質(zhì)性檢驗。如同質(zhì)性好(P＞0.10，I2≤50%)采用固定效應模型(fixed effects model)進行Meta分析;若同質(zhì)性不好(P≤0.10，I2＞50%)，確定是否能采用隨機效應模型(random effects model)進行Meta分析。但如果研究間存在明顯異質(zhì)性則不進行合并，只對其進行描述性的定性分析。若納入研究數(shù)量較多(≥9篇)，則采用漏斗圖(funnel plot)來分析發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過初檢獲得的可能相關(guān)文獻有162篇，再經(jīng)過閱讀題目、摘要，有130篇不符合納入標準的文獻被排除。對剩下32篇文獻調(diào)閱原文評估逐一篩選評價，排除非針刺內(nèi)關(guān)穴的研究2篇，數(shù)據(jù)報道不全的研究14篇，非大鼠模型研究3篇，重復報道3篇后，共有10篇隨機對照動物實驗研究［3-12］納入Meta分析。

2.2 納入研究的基本特征

納入研究方法學質(zhì)量評價匯總圖如圖1示，10篇文章均為專業(yè)學術(shù)論文，其中英文文獻2篇［3-4］，納入10項研究均為隨機對照實驗，提及隨機方法的僅有1篇［7］，且所有研究均未采用盲法;另外，提供支持基金項目信息的有7篇［3-4，7-9，11-12］;仍有2篇未提及購買大鼠的動物實驗中心名稱［3，4］，提供實驗動物合格證的僅有2篇［7，11］，提供大鼠飼養(yǎng)環(huán)境的有3篇［5-7］;10項研究均提供了大鼠的種屬信息，分別涉及SD大鼠與Wistar大鼠，性別均為雄性;其中4篇文獻［5，4，11，12］提供了大鼠實驗前ST段電位值的基線水平。

圖1 方法學質(zhì)量評價匯總圖注::為滿足此條目標準;:為不滿足或未提及此條目標準;:為部分滿足或者從文獻中無法得到足夠信息

2.3 結(jié)扎冠脈后心電圖ST段電位值

圖2顯示，有4個研究［5，4，11，12］報道了大鼠的結(jié)扎冠脈后ST段電位值。模型組與空白組比較，Meta分析結(jié)果顯示，4項研究異質(zhì)性檢驗(χ2=102.32，P＜0.00001，I2=97%)，表明納入研究具有異質(zhì)性，故選用隨機效應模型，4項研究分析(MD=0.2，95%CI［0.14，0.27］，Z=6.26，P＜0.00001)，2組差異有統(tǒng)計學意義，說明結(jié)扎冠脈后模型組ST段電位值較空白組顯著抬高，提示結(jié)扎冠脈阻斷血流成功。

圖3顯示，模型組與內(nèi)關(guān)組比較，Meta分析結(jié)果顯示，4項研究異質(zhì)性檢驗(X2=15.04，P= 0.002，I2=80%)，表明納入研究具有異質(zhì)性，故選用隨機效應模型，4項研究分析(MD=0.08，95%CI［0.05，0.11］，Z=5.51，P＜0.00001)，2組差異有統(tǒng)計學意義，說明結(jié)扎冠脈后針刺內(nèi)關(guān)預處理組ST段電位值抬高幅度明顯低于模型組。

2.4 再灌注后心電圖ST段電位值

有4個研究［5，4，11，12］報道了再灌注后大鼠的心電圖ST段電位值。圖4顯示，模型組與內(nèi)關(guān)組比較，Meta分析結(jié)果顯示，4項研究異質(zhì)性檢驗(χ2=48.68，P＜0.00001，I2=94%)，表明納入研究具有異質(zhì)性，故選用隨機效應模型。4項研究分析(MD =0.09，95%CI［0.06，0.13］，Z=5.09，P＜ 0.00001)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明再灌注后內(nèi)關(guān)組心電圖ST段電位值低于于模型組。

圖2 模型組versus空白組結(jié)扎冠脈后ST段電位值的Meta分析森林圖

圖3 模型組versus內(nèi)關(guān)組結(jié)扎冠脈后ST段電位值的Meta分析森林圖

圖4 模型組versus內(nèi)關(guān)組再灌注后ST段電位值的Meta分析森林圖

圖5 模型組versus正常組再灌注后血清LDH值的Meta分析森林圖

2.5 乳酸脫氫酶(LDH)

有3個研究［5，7，9］報道了實驗后大鼠的血清LDH值。圖5顯示，模型組與正常組比較，Meta分析結(jié)果顯示，3項研究異質(zhì)性檢驗(X2=26.29，P＜0.00001，I2=92%)，表明納入研究具有異質(zhì)性，故選用隨機效應模型。3項研究分析(MD=6.15，95%CI［0.91，11.40］，Z=2.30，P=0.02)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明造模后模型組血清LDH值顯著升高。

圖6顯示，模型組與內(nèi)關(guān)組比較，Meta分析結(jié)果顯示，3項研究異質(zhì)性檢驗(χ2=10.00，P= 0.007，I2=80%)，表明納入研究具有異質(zhì)性，故選用隨機效應模型。3項研究分析(MD=2.94，95% CI［0.93，4.95］，Z=2.87，P=0.004)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明針刺內(nèi)關(guān)預處理組的血清LDH值顯著低于模型組。

2.3.4 心梗面積 有3個研究［3-4，9］報道了實驗后各組大鼠的心梗面積。圖7顯示，模型組與內(nèi)關(guān)組比較，Meta分析結(jié)果顯示，3項研究異質(zhì)性檢驗(χ2=10.87，P=0.004，I2=82%)，表明納入研究具有異質(zhì)性，故選用隨機效應模型。3項研究分析(MD=7.84，95%CI［3.12，12.56］，Z=3.25，P= 0.001)，2組差異有統(tǒng)計學意義，說明針刺內(nèi)關(guān)預處理組的心肌缺血再灌注大鼠心梗面積顯著低于模型組。

圖6 模型組versus內(nèi)關(guān)組再灌注后血清LDH值的Meta分析森林圖

圖7 模型組versus

圖8 模型組versus正常組再灌注后血清NO水平的Meta分析森林圖

圖9 模型組versus內(nèi)關(guān)組再灌注后血清NO水平的Meta分析森林圖

2.3.5 一氧化氮(NO) 圖8顯示，有3個研究［6，8，10］報道了實驗后大鼠的血清NO值。模型組與正常組比較，Meta分析結(jié)果顯示，3項研究異質(zhì)性檢驗(χ2=124.36，P＜0.00001，I2=99%)，表明納入研究具有異質(zhì)性，故選用隨機效應模型。3項研究分析(MD=－73.20，95%CI［－173.30，26.89］，Z=1.43，P=0.15)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明心肌缺血再灌注模型組大鼠血清NO值較空白組顯著降低。

圖9顯示，模型組與內(nèi)關(guān)組比較，Meta分析結(jié)果顯示，3項研究異質(zhì)性檢驗(χ2=36.12，P＜0.00001，I2=94%)，表明納入研究具有異質(zhì)性，故選用隨機效應模型。3項研究分析(MD=－61.99，95%CI［－112.86，－11.13］，Z=2.39，P=0.02)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明針刺內(nèi)關(guān)預處理組的血清NO值顯著高于模型組。

2.5 漏斗圖

因涉及每個研究指標的文獻均少于9篇，故未作漏斗圖分析。

3 討論

動物與人體的相似性是開展動物實驗的理論基礎(chǔ)，而實驗動物模型對人類疾病真實情況的模擬程度是影響實驗結(jié)果的重要因素［13］。與空白組比較，冠脈結(jié)扎后模型組的心電圖ST段電位值顯著升高，以及實驗后模型組的血清LDH水平升高、NO值下降，表明冠脈結(jié)扎再灌的方法能夠很好地模擬人體心肌缺血再灌注的病理變化過程。

本次研究從心肌損傷指標(心電圖ST段電位值、LDH、心梗面積)及相關(guān)機制(NO)兩方面對針刺內(nèi)關(guān)預處理干預心肌缺血再灌注大鼠實驗效應進行了系統(tǒng)評價。結(jié)果提示，與模型組比較，針刺內(nèi)關(guān)預處理組大鼠的心電圖ST段電位值、LDH、心梗面積、NO均有顯著差異，提示針刺內(nèi)關(guān)預處理能夠降低缺血再灌注對大鼠的心肌損傷，且其機制可能與升高大鼠血清中NO含量有關(guān)。另外，本次Meta分析研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在冠脈結(jié)扎與再灌注后的2個時間點，針刺內(nèi)關(guān)預處理組大鼠的心電圖ST段電位值均低于模型組，提示針刺內(nèi)關(guān)預處理能夠同時對抗心肌缺血與再灌注造成的雙重心肌損害。

另有研究［9］從心肌缺血再灌注時炎癥反應的角度發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)預處理能夠顯著減少模型組大鼠的肥大細胞脫顆粒率以及脊髓背角、下丘腦5-羥色胺水平，降低缺血再灌注時肥大細胞脫顆粒與5-羥色胺高表達造成的炎性損傷。Junhong Gao［2］等通過測定比較內(nèi)關(guān)組與模型組β1腎上腺素受體的含量，發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)預處理能夠顯著降低心肌缺血再灌注大鼠心肌β1腎上腺素受體的含量，推測β1腎上腺素受體信號通路或許是其發(fā)揮保護心肌損傷的途徑之一。但上述指標均僅限于單項研究中，因此無法進行薈萃分析。

本研究根據(jù)ARRIVE指南標準對10項研究的報告質(zhì)量進行了評價，發(fā)現(xiàn)問題集中體現(xiàn)在隨機方法的應用和盲法的實施兩方面，而上述因素在一定程度上會對Meta分析結(jié)果的可靠性造成影響［14］。因此提高動物實驗報告的質(zhì)量，仍是當下研究者及雜志社亟需重視的問題之一。

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Systemic Review on Neiguan Acupuncture Pretreatment for Myocardial Ischemia Reperfusion of Rat Experiments Effects

LI Heng1，XI Ning2，SHAO Ming-lu1，LI Yang1，TAN Qi-wen1△

(1.Shandong University of TCM，Jinan 250014，China; 2.Affiliated Hospital of Shandong University of TCM，Jinan 250000，China)

Objective:To evaluate the efficacy of Neiguan acupuncture pretreatment for myocardial ischemia reperfusion of rat experiments effects.Methods:Search for domestic randomized controlled experimental studies.Further，carrying on quality evaluation，data extraction，and Meta analysis on Revman 5.2.6 software.Results:10 studies were included in this review.After coronary artery ligated，the ST segment of ECG，serum LDH and NO of model group were significantly different from normal group.Compared to model group，the ST segment of ECG of Neiguan group increasing range was lowered after ischemia，while the ST segment of ECG of Neiguan group infarct size was lowered after reperfusion，serum LDH was also lowered，infract size was decreased，serum NO was increased.Conclusion:Ligating coronary artery and reperfusion is a good method for simulating myocardial ischemia reperfusion，Neiguan acupuncture pretreatment could decrease the injury of myocardial ischemia reperfusion effectively，and the result of this meta-analysis indicated that serum NO elevation might be one of the mechanism of the therapy.

Neiguan;Myocardial ischemia reperfusion;Pretreatment;Systemic review

R-332

A

1006-3250(2016)12-1665-05

2016-05-25

國家自然科學基金面上項目(81373722)-針刺預處理對心肌缺血再灌注損傷保護作用機制及其信號途徑的研究

李 珩(1987-)，女，山東淄博人，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事針刺治療心肌缺血性再灌注損傷的作用機制研究。

△通訊作者:譚奇紋，主任醫(yī)師，博士研究生導師，E-mail:tan _qiwen@126.com。