宋述環(huán)

Rehacom軟件輔助康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死患者早期認(rèn)知障礙的療效觀察

宋述環(huán)

目的：評價(jià)Rehacom系統(tǒng)輔助康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死患者早期認(rèn)知障礙干預(yù)的臨床療效。方法：選擇病程<2周的腦梗死伴認(rèn)知障礙患者63例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組31例和對照組32例，對照組給予常規(guī)康復(fù)治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行Rehacom系統(tǒng)輔助康復(fù)訓(xùn)練，均治療2周。采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）、Barthel指數(shù)評價(jià)神經(jīng)功能，采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評價(jià)認(rèn)知功能。比較2組治療前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)、MMSE評分。結(jié)果：所有患者均順利完成治療，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組治療后NIHSS評分、Barthel指數(shù)較治療前均有輕度改善（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；2組治療后MMSE評分均較治療前有一定程度改善（P<0.05），試驗(yàn)組治療后MMSE總分、定向力、注意及計(jì)算力和回憶能力均優(yōu)于對照組（P<0.05），而記憶力和語言能力與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：Rehacom系統(tǒng)輔助康復(fù)訓(xùn)練有助于腦梗死患者早期認(rèn)知功能的提高。

認(rèn)知障礙；腦梗死；Rehacom；康復(fù)訓(xùn)練

腦梗死幸存者超過一半會(huì)遺留記憶、執(zhí)行、注意力低下等認(rèn)知障礙，對健康和生存質(zhì)量的影響超過肢體殘障[1]。發(fā)病早期（提前至亞急性期）進(jìn)行認(rèn)知功能干預(yù)是近年來提出的觀念。人體大腦有很強(qiáng)的適應(yīng)能力，如能在神經(jīng)元損傷早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可能會(huì)減少疾病對備用神經(jīng)回路的影響，從而代償性恢復(fù)或改善神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的生理功能和總體功能，而且該時(shí)期的訓(xùn)練可以同步刺激本體感覺，消除阻礙機(jī)體康復(fù)的不良因素[2]。國內(nèi)外越來越多的證據(jù)表明腦梗死后康復(fù)訓(xùn)練開始越早，治療效果越明顯[3]。雖然國內(nèi)大部分醫(yī)務(wù)工作者都意識(shí)到腦梗死患者存在認(rèn)知功能下降，但目前依然缺乏簡便、高效的康復(fù)手段。Rehacom康復(fù)系統(tǒng)軟件是德國hasomed公司研發(fā)的一款用于認(rèn)知功能訓(xùn)練的計(jì)算機(jī)軟件。Huang等[4]率先在國內(nèi)使用該程序進(jìn)行腦梗死認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，療效顯著，但其納入的患者病程>6個(gè)月，不符合早期康復(fù)的理念。為評價(jià)Rehacom系統(tǒng)早期干預(yù)改善腦梗死患者認(rèn)知障礙的臨床療效，本研究納入63例患者進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月至2015年12月在成武縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的急性腦梗死患者63例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～65周歲，性別不限；②急性腦梗死首次發(fā)作并經(jīng)CT或MRI確診，病程<2周；③根據(jù)患者學(xué)歷、簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental State examination,MMSE）評分符合認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)[5]；④了解研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患進(jìn)展型腦卒中、失語癥者；②既往精神性疾病、癡呆、視力低下、運(yùn)動(dòng)功能喪失者。63例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組31例和對照組32例。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練

對照組給予常規(guī)康復(fù)治療，試驗(yàn)組在對照組治療基礎(chǔ)上采用Rehacom系統(tǒng)（德國hasomed公司研發(fā)，https://www.hasomed.de/en/home.html）輔助康復(fù)鍛煉，患者取半臥位或坐位，選擇注意力、判斷力、反應(yīng)性等模塊，每一種任務(wù)均從最簡易級別開始，根據(jù)患者的康復(fù)進(jìn)展逐漸提高難度，訓(xùn)練全程均由同一名資深理療師指導(dǎo)，每次30～45 min，每天1次，2周1療程。2組均治療2周。

1.3 療效評價(jià)

①神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）、Barthel指數(shù)在治療前后評定。②認(rèn)知功能采用MMSE在治療前后評定。MMSE量表共19個(gè)項(xiàng)目，30個(gè)小條目：項(xiàng)目1～5檢查時(shí)間定向；6～10檢查地點(diǎn)定向；項(xiàng)目11檢查語言即刻記憶；項(xiàng)目12檢查注意及計(jì)算力；項(xiàng)目13檢查短程記憶；項(xiàng)目14檢查物體命名；項(xiàng)目15檢查語言復(fù)述；項(xiàng)目16檢查閱讀理解；項(xiàng)目17檢查語言理解；項(xiàng)目18檢查言語表達(dá)；項(xiàng)目19檢查圖形描畫。每項(xiàng)回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或者選擇不知道得0分。量表總分0～30分，其中定向力10分，記憶力3分，注意及計(jì)算力5分，回憶能力3分，語言能力9分。判斷標(biāo)準(zhǔn)：文盲（未受教育）≤17分、小學(xué)程度（受教育年限≤6年）≤20分、中學(xué)（包括中專）程度≤22分、大學(xué)（包括大專）程度≤23分判斷為認(rèn)知障礙[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（χ±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，協(xié)方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較

所有患者均順利完成治療，無一例出現(xiàn)腦梗死復(fù)發(fā)、腦出血或死亡。2組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見表1。

2.2 2組患者治療前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較

治療后2組患者NIHSS評分、Barthel指數(shù)均較治療前輕度改善（t=5.531、6.084、4.086、5.117，P=0.003、0.001、0.025、0.038），治療后2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 2組患者治療前后MMSE評分比較

治療后2組患者認(rèn)知功能均較治療前有一定程度改善（t= 3.732、5.679，P=0.043、0.002）；治療后試驗(yàn)組MMSE總分、定向力、注意及計(jì)算力和回憶能力均優(yōu)于對照組（P<0.05），而記憶力和語言能力與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表2 2組患者治療前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較（χ±s，分）

表3 2組患者治療前后MMSE評分比較（χ±s，分）

3 討論

Rehacom軟件是一款用于輔助認(rèn)知康復(fù)的計(jì)算機(jī)軟件，在注意、判斷、記憶、感知、日常生活活動(dòng)等多領(lǐng)域均有專門的模塊，患者在解決相應(yīng)任務(wù)的過程中大腦處理能力被激活，重要的神經(jīng)功能將得到改善或恢復(fù)[6]。Rehacom軟件在神經(jīng)損傷早期即可發(fā)揮作用，而且可以根據(jù)病因選擇不同的訓(xùn)練模塊，并不局限于腦梗死后認(rèn)知功能恢復(fù)。福建醫(yī)科大學(xué)首次在國內(nèi)進(jìn)行Rehacom軟件輔助康復(fù)訓(xùn)練療效的國際多中心評價(jià)，取得明確的治療效果[4]，但其納入的患者病程都在6個(gè)月以上，筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和本院臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為Rehacom軟件盡早介入效果應(yīng)該會(huì)更加理想。本研究結(jié)果表明，腦梗死后早期開展Rehacom軟件輔助康復(fù)訓(xùn)練能有效改善認(rèn)知功能，與Huang的研究結(jié)果基本一致；對認(rèn)知功能不同維度進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者注意及計(jì)算力明顯優(yōu)于對照組，可能與訓(xùn)練程序中對注意和計(jì)算力都有一定要求（模塊要求患者選擇曾經(jīng)出現(xiàn)的物品）以及反復(fù)機(jī)械化刺激強(qiáng)化腦功能所致，同時(shí)試驗(yàn)組定向力、回憶能力也有一定提高，這對提高患者生存質(zhì)量有重要意義，是認(rèn)知康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[7]。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該康復(fù)軟件主要通過激發(fā)患者殘存的認(rèn)知能力投入到實(shí)際活動(dòng)中，著力于強(qiáng)化患者的邏輯判斷和執(zhí)行能力，而且可以根據(jù)患者病情盡早選擇合適的康復(fù)程序，效果優(yōu)于統(tǒng)一、僵化的康復(fù)手段。雖然對照組患者認(rèn)知功能改善不如試驗(yàn)組，同樣顯示出正性改變趨勢，可能與機(jī)體自然康復(fù)相關(guān)，也可能是受護(hù)理、理療或藥物等非特異性治療手段影響，也進(jìn)一步證實(shí)Rehacom康復(fù)計(jì)劃的附加價(jià)值。

注意力是感知、記憶、計(jì)劃、言語和定向等認(rèn)知功能的基礎(chǔ)，無法從感覺或活動(dòng)功能中分離[8]。注意力低下也是認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練最大的障礙，有時(shí)候注意力下降是唯一的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率達(dá)到46%～92%，使患者難以集中精力進(jìn)行工作和生活，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量；注意力障礙還可以加重殘障程度，影響患者對康復(fù)計(jì)劃的依從性和執(zhí)行能力。持續(xù)的注意力是運(yùn)動(dòng)功能重建的先決條件，傳統(tǒng)神經(jīng)認(rèn)知功能康復(fù)措施并非針對注意力，因此臨床療效參差不齊[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，注意力和回憶力只有試驗(yàn)組有改善，可能與計(jì)算機(jī)康復(fù)訓(xùn)練的反復(fù)刺激有關(guān)，重復(fù)鍛煉可以使某一種動(dòng)作機(jī)械化，通過對突觸接頭的修正而達(dá)到重建腦功能的目標(biāo)[4]。

立項(xiàng)初期筆者考慮到老年患者對新科技康復(fù)手段可能會(huì)比較排斥，因此選擇患者時(shí)偏向于中年人，但受病源所限，年齡> 60歲的患者仍有51.61%。然而本研究中患者依從性極大出乎筆者意料，即使是最高齡患者同樣能很好地完成康復(fù)程序，可能是由于本程序界面非常簡單和友好，康復(fù)訓(xùn)練過程中甚至能產(chǎn)生游戲的愉悅，從而激發(fā)患者的興趣。因此，筆者對康復(fù)計(jì)劃的年齡上限提出質(zhì)疑，后期的研究和臨床實(shí)踐中，可以增加更高齡和低學(xué)歷人群進(jìn)行對比。

本研究的不足之處同樣值得重視。①單中心，樣本量較少且入組時(shí)研究對象進(jìn)行過篩選，代表性較差；②由于本中心計(jì)算機(jī)設(shè)備的不足，患者的訓(xùn)練療程只有2周，可能不足以體現(xiàn)康復(fù)計(jì)劃的實(shí)際療效，同時(shí)Rehacom相關(guān)的既往研究都針對白種人，亞洲人群的合適療程尚不明確[10]；③與其他康復(fù)鍛煉手段一樣，Rehacom軟件輔助的康復(fù)訓(xùn)練有最佳適用人群，而最適合患者的臨床特征仍需更多研究關(guān)注[11]；④患者隨訪積極性比較低，無法獲得認(rèn)知功能遠(yuǎn)期改變的數(shù)據(jù)，也未能同步評價(jià)生存質(zhì)量，說服力受到一定影響；⑤輕中度認(rèn)知障礙最重要的康復(fù)手段是重復(fù)刺激，尤其是對注意力下降的患者，但對于重度認(rèn)知障礙的患者，可能教學(xué)式的康復(fù)手段會(huì)更合適[12，13]。

綜上所述，Rehacom軟件輔助康復(fù)訓(xùn)練有助于腦梗死患者早期認(rèn)知能力的提高，但合適的目標(biāo)人群和療程需要更多的研究探索。

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（本文編輯：雷琪）

R741;R743.3;R741.05

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.034

成武縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)山東 成武274200

2016-02-23

宋述環(huán)cwsongsh@163. com