姚要兵 賈延劼

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052）

副腫瘤性抗GABA-B受體腦干腦炎1例報(bào)道并分析討論

姚要兵 賈延劼*

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052）

抗γ-氨基丁酸-B（GABA-B受體）受體腦炎通常表現(xiàn)為邊緣葉腦炎［1］。在副腫瘤性抗GABA-B受體腦炎中，小細(xì)胞肺癌是最常見的相關(guān)的腫瘤。我們報(bào)道的此例重癥副腫瘤性腦干腦炎患者出現(xiàn)了抗GABA-B受體抗體。

副腫瘤性抗GABA-B受體腦干腦炎 邊緣葉腦炎

1 病例報(bào)道

69歲老年男性患者,以“眩暈,伴有惡心、嘔吐3天余”為主訴入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示：神志清,精神差,高級智能檢查未見異常,可見自發(fā)性水平向右眼震及凝視時(shí)旋轉(zhuǎn)性眼震,右側(cè)不完全周圍性面癱,右側(cè)聲帶麻痹,發(fā)音困難、構(gòu)音障礙。入院次日,病人開始出現(xiàn)吞咽障礙、小腦共濟(jì)失調(diào)步態(tài)和呼吸急促,轉(zhuǎn)移至神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）并行氣管插管。MRI檢查結(jié)果示：腦橋、延髓和右側(cè)小腦腳可見T2高信號(hào)病變。腦脊液檢查結(jié)果示：腦脊液內(nèi)總蛋白濃度升高,但免疫球蛋白濃度未升高。血清風(fēng)濕免疫抗體檢測呈陰性,血清GABA-B受體抗體陽性。入院第3天,患者開始出現(xiàn)持續(xù)性中昏迷,瞳孔不等大,瞳孔對光反應(yīng)消失,對疼痛刺激反應(yīng)遲鈍,四肢弛緩性癱瘓,再次行MRI檢查未見新發(fā)病變。行腦電圖檢查排除癲癇持續(xù)狀態(tài)。同日開始給予1000mg甲強(qiáng)龍連續(xù)五天靜脈滴注。開始應(yīng)用甲強(qiáng)龍治療后第四天（入院第7天）,患者開始逐漸變得對疼痛刺激敏感。同日進(jìn)行血漿置換治療（共五個(gè)周期）,后續(xù)治療期間患者癥狀不斷改善,入院27天后可自主呼吸,但仍有輕度動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,中度吞咽困難,四肢輕癱（雙上肢肌力4/5級；雙下肢肌力4-5/5級）。復(fù)查血清GABA-B受體抗體滴度為1：100。行全身PET檢查示食道癌。在行食道癌放射治療前復(fù)查腦MRI可見腦干T2高信號(hào)病變范圍較前大幅減少；出院后三個(gè)月,患者僅遺留輕微的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,左下肢肌力4/5級,復(fù)查血清GABA-B受體抗體滴度為1：10。出院后九個(gè)月,患者行胸腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)食管癌轉(zhuǎn)移的征象以及其他腫瘤,沒有新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2 分析討論

副腫瘤性腦干腦炎（paraneoplastic brainstem encephalitis, PBE）是指影響到腦干的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征。腦干的所有部位均可受到PBE的影響。據(jù)我們所知這是國內(nèi)發(fā)現(xiàn)的第一例抗GABA-B受體副腫瘤性腦干腦炎,到目前為止國內(nèi)僅有少量的關(guān)于抗GABA -B受體腦炎的報(bào)道,并且大多數(shù)先前報(bào)道的患者具有邊緣葉腦炎的典型特征,如癲癇發(fā)作,記憶混亂或喪失［2］。其中60%以上被診斷為小細(xì)胞肺癌；甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)1例,也有某些患者未發(fā)現(xiàn)腫瘤［3］。我們的報(bào)告不但擴(kuò)大了抗GABA-B受體抗體陽性的副腫瘤性腦炎的病變范圍并且擴(kuò)展了抗體相關(guān)腫瘤譜?？偨Y(jié)先前報(bào)道的病例中的MRI檢查結(jié)果可知,17例在內(nèi)側(cè)顳葉出現(xiàn)單或雙側(cè)高FLAIR像,1例在胼胝體出現(xiàn)T2高信號(hào),9例正常。通過回顧既往的文獻(xiàn)資料可知,抗GABA-B受體腦炎的病程并不典型,其癥狀可以是很輕微的,甚至不經(jīng)任何治療仍可保持穩(wěn)定,但也可能有潛在的危及生命的情況出現(xiàn)（如此例患者）,需要立即在ICU住院治療［4］。目前用于判斷患者病情輕重的因素仍有待進(jìn)一步確定。在此前報(bào)道的27例患者中,13例有部分改善；6例基本完全恢復(fù),5例對治療無反應(yīng),2例死亡（1例死于速呼吸衰竭；1例死因不明）。在19例好轉(zhuǎn)的病例中,有18例接受了類固醇,免疫球蛋白,血漿置換,免疫抑制劑,和/或化療治療。此例患者良好的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局雖與以前的報(bào)道相符合,但是病情更加兇險(xiǎn)。在90%以上的病例中,腦脊液檢查結(jié)果均存在異常,但是差異很大。雖然其中大部分患者腦脊液內(nèi)白細(xì)胞數(shù)目是正常的,但是幾乎所有的腦脊液樣都出現(xiàn)了蛋白水平的升高。在這些病例中,有3例患者寡克隆區(qū)帶陽性,1例患者此項(xiàng)檢查結(jié)果缺失［5］。當(dāng)患者腦脊液內(nèi)存在細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（12例/27例）時(shí),多顯示為淋巴細(xì)胞細(xì)胞數(shù)目增多。在之前報(bào)道中抗GABAB受體抗體的滴度均在至1：10至1：240之間變化,目前還沒有發(fā)現(xiàn)抗體滴度高低和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。此病例中,抗體的滴度檢測可作為評估標(biāo)準(zhǔn),在開始免疫治療后抗體滴度逐漸下降,臨床癥狀逐漸減輕,病情逐漸穩(wěn)定。然而,由于檢測方法的差異,不同病例之間的滴度高低并沒有直接的可比性。通過持續(xù)的臨床觀察和多次MRI檢查,本病顯然不支持腦干膠質(zhì)瘤的診斷,同時(shí)也沒有證據(jù)表明本病與感染相關(guān)。此外,我們還對本病例還進(jìn)行了其他經(jīng)典副腫瘤性自身抗體的檢測,排除了其他的副腫瘤抗體的存在的可能。

［1］戚曉昆.重視邊緣葉腦炎的診斷與鑒別［J］.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（02）.

［2］Zhao-Hui宋兆慧Song，Lei劉磊Liu，Jia-Wei王佳偉 Wang. 新型邊緣性腦炎的臨床思考［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13（01）.

［3］宋兆慧，王佳偉.對邊緣性腦炎的再認(rèn)識(shí)［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，18（06）.

［4］高燕，郝清波，葛云浩，等.抗GABA（B）受體腦炎2例臨床報(bào)告［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2014，31（12）.

［5］周佳佳，徐子奇，羅本燕.抗γ-氨基丁酸B型受體腦炎一例［J］.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（08）.

R73

A

1674-2060（2016）03-0126-01

劼賈延